談剖宮產(chǎn)指征4課件

談剖宮產(chǎn)指癥的問(wèn)題

本講重點(diǎn)產(chǎn)科本身有風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)不是無(wú)風(fēng)險(xiǎn)掌握剖宮產(chǎn)指征不難，真正做起來(lái)很難

產(chǎn)科有風(fēng)險(xiǎn)

產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)產(chǎn)科醫(yī)師處在醫(yī)療糾紛的前沿產(chǎn)科處理得好順、健、樂(lè)樂(lè)產(chǎn)科處理不好傷、殘、死鬧

目前的產(chǎn)科醫(yī)療狀況的另一方面

分娩的特殊性分娩絕非易事,也不是“接生接生,不接也生”那樣簡(jiǎn)單!分娩的復(fù)制性妊期與分娩不僅限于子宮、盆腔,其改變還涉及到心、腦、肺、肝腎、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng),任何一方面的異常都能影響到孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的安全

醫(yī)學(xué)的局限性產(chǎn)科領(lǐng)域仍有諸多的待開(kāi)發(fā)區(qū),仍有一些局限性和未知數(shù)法律的不健全我國(guó)仍有“有法不依”“執(zhí)法不嚴(yán)”“無(wú)法無(wú)天”的現(xiàn)象存在

一旦治療結(jié)果與主觀愿望不符甚至有不良結(jié)局時(shí)

不理解鬧糾紛經(jīng)濟(jì)賠償人身傷害耗在醫(yī)療糾紛上的人力財(cái)力太多太大

總結(jié)目前的產(chǎn)科醫(yī)療狀況是糾紛多醫(yī)患間信任度低關(guān)系緊張

雙方傷心傷感情制約了醫(yī)學(xué)拓展

2．妊娠合并癥增多，孕產(chǎn)婦死亡順位發(fā)生了變化,妊娠合并內(nèi)科疾病已占第一,而產(chǎn)后出血為第二，羊水栓塞占第三

3.剖宮產(chǎn)率普遍較高，以社會(huì)因素為手術(shù)指針的剖宮產(chǎn)越來(lái)越多；剖宮產(chǎn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加了處理上的難度；陰道助產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越差，由此引起的醫(yī)療糾紛既影響了醫(yī)院的兩個(gè)效益，也制約醫(yī)學(xué)的拓展

最新世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%其中有24%為無(wú)指征剖宮產(chǎn)

中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率是世衛(wèi)組織推薦剖宮產(chǎn)上限（15%）的3倍以上居世界首位剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥近期----出血、感染、栓塞遠(yuǎn)期切口妊娠---受精卵或滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后有缺陷的子宮瘢痕處的異位妊娠切口瘢痕痕缺陷（PCSD）指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔想通的一個(gè)凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）胎盤(pán)植入、異常子宮出血、慢性盆腔痛

4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)制約醫(yī)患溝通、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的四大因素-----思想認(rèn)識(shí)上的“偏”，制度建設(shè)上的“弱”，溝通方法上的“差”，社會(huì)氛圍上的“寵”－－未能引起應(yīng)有的重視．往往憑經(jīng)驗(yàn)辦事，成功了沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，失敗了沒(méi)教訓(xùn)

往往是好心辦壞事吃力不討好

側(cè)重點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)師質(zhì)職剖宮產(chǎn)指征掌握

一般剖宮產(chǎn)屬二類(lèi)婦產(chǎn)科手術(shù)

√由副主任醫(yī)師或高年制主治醫(yī)師審批，主治醫(yī)師或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高高年制醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者

√都要有術(shù)前討論

√擇期剖宮產(chǎn)寫(xiě)了手術(shù)記錄就不需再填《分娩記錄》表，而臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)除了寫(xiě)手術(shù)記錄外，還要由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)《分娩記錄》表

√由手術(shù)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄

有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的剖宮產(chǎn)屬三類(lèi)婦產(chǎn)科手術(shù)

由副主任醫(yī)師審批，并擔(dān)任術(shù)者或在副主任醫(yī)師的幫助下，由主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者

剖宮產(chǎn)指征是個(gè)永恒的主題

剖宮產(chǎn)指征已不是單純醫(yī)學(xué)指征范圍

社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著分娩方式的選擇三足鼎立!孕婦因素胎兒因素社會(huì)因素分娩是孕婦與胎兒的最大應(yīng)激期當(dāng)陰道分娩能造成胎嬰兒及/或孕產(chǎn)婦安全時(shí)剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種手段之一

剖宮產(chǎn)不是保持體型、孩子聰明的妙方更不是減輕產(chǎn)痛的捷徑

社會(huì)因素為指征的比例增加已引起醫(yī)學(xué)界憂慮已引起社會(huì)關(guān)注

在掌握剖宮產(chǎn)指征時(shí)提醒幾個(gè)問(wèn)題

瘢痕子宮是指征?妊高癥是指征?頭盆不稱?糖尿病是指征?臍帶饒頸是指征?

術(shù)后2~3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期2~3年后子宮瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并且逐漸退化,瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大結(jié)論子宮切口的愈合并非術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)愈合越好所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕分娩間隔時(shí)間以2~3年為最佳

然后了解切口疤痕分度

從膀胱邊緣至胎兒先露之間的距離（F-B）判定子宮切口愈合Ⅰ級(jí)F---B＞3mm，此處肌層均勻一致回聲連續(xù)——切口愈合良好Ⅱ級(jí)F---B≤3mm，回聲層次失去連續(xù)性，局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)膨出——切口愈合欠佳Ⅲ級(jí)F---B極薄，肌層缺如，可能見(jiàn)到一層不平的線條狀膜，可見(jiàn)局部羊膜囊或胎兒隆起

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)第一次手術(shù)指征依然存在Ⅱ級(jí)及以上切口愈合距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<一年半有其他產(chǎn)科指征并非一次剖宮產(chǎn)=次次剖宮產(chǎn)持續(xù)性枕后位

凡在臨產(chǎn)后經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)當(dāng)分娩以任何方式結(jié)束時(shí)不論胎頭在骨盆的哪一平面上胎頭枕部仍在母體骨盆的后方者

發(fā)生率約4--5%分娩結(jié)局剖宮產(chǎn)占76%

陰道助產(chǎn)17.4%

總手術(shù)產(chǎn)率93.5%

后高直位

是指胎頭不屈不俯，以枕額徑經(jīng)骨盆前后徑下降，矢狀縫位于骨盆入口平面的前后徑上，或偏斜角度＜15°胎頭枕骨位于母體骨盆骶岬前

分娩結(jié)局剖宮產(chǎn)

前不均傾位

是指胎頭以前頂骨作為先露部銜接入盆（前頂骨落于恥聯(lián)合方）后頂骨架于骶岬上無(wú)法入盆

分娩結(jié)局剖宮產(chǎn)頭盆不稱往往有難產(chǎn)信號(hào)如胎膜早破產(chǎn)程圖異常胎頭高浮胎頭顱骨重疊胎頭位置異常孕婦表現(xiàn)異常經(jīng)積極處理，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠

重度子癇前期34周前剖宮產(chǎn)指征

1.孕周32～34W，經(jīng)積極治療24--48°仍無(wú)好轉(zhuǎn)2.子癇發(fā)作,病情不穩(wěn)定3.眼底出血或視網(wǎng)膜剝離4.血小板逐漸↓5.轉(zhuǎn)氨酶超出正常2倍6.上腹部疼痛或肝區(qū)壓痛或出現(xiàn)黃疸7.持續(xù)少尿或肌酐﹥106μmol／L8.持續(xù)性頭痛或視力異常9.胎兒宭迫,羊水少,胎動(dòng)或胎監(jiān)異常10.有良好新生兒治療條件

只要血糖控制理想，無(wú)其他并發(fā)癥或合并癥糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病本身不