血液凈化 技術(shù)課件

血液凈化技術(shù)內(nèi)容※

腎臟基本組成

※腎臟基本功能※

血液凈化概述

二腎臟基本功能1>排泄功能:排出體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物。如:小分子物質(zhì)﹙分子量＜300﹚尿素、尿酸、肌酐等。中分子物質(zhì)﹙分子量300-2000﹚肽類等，是引起尿毒癥癥狀的主要毒性物質(zhì)。2>調(diào)節(jié)體液平衡:腎小球每天濾出尿液180L,但80%在近曲小管被重吸收，以保持體液平衡。5>分泌生物活性物質(zhì)

（1）腎素—調(diào)節(jié)血壓作用（2）紅細胞生成素—刺激骨髓生成紅細胞（3）轉(zhuǎn)化維生素D3—調(diào)節(jié)鈣磷代謝（4）前列腺素—擴張血管，增加腎臟血流量。血液凈化概述

血液凈化的發(fā)展史

血液透析原理

血液透析的適應癥

血液透析的相對禁忌癥血液透析裝置的組成

患者的血管通路血液透析中抗凝療法

血液透析中急性并發(fā)癥及處理

血液透析護理管理

維持性血液透析患者的飲食與管理

維持性血液透析患者的康復

一血液凈化的發(fā)展史

將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。血液透析迄今已有100年歷史，19世紀蘇格蘭化學家ThomasGraham提出“透析”概念。1912年美國科學家JohnAbel和同事第一次對活體動物進行彌散實驗，1913年用火棉膠研制成管狀透析器——人工腎。20世紀30年代后期荷蘭學者Kolff研制成第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎，試用于臨床治療急性腎衰患者并且搶救成功。1960年挪威Kiil研制出平板透析器，1967年Kiil又將醋酸纖維拉成直徑200Ｕｍ的空心纖維，8000-10000根纖維絲裝在一個硬殼中——中空纖維透析器。此種透析器于20世紀80年代進入我國，使我國透析器生產(chǎn)得到迅速發(fā)展，推動了我國血液凈化事業(yè)的發(fā)展。二血液透析原理

透析是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶質(zhì)交換的過程。利用半透膜的溶質(zhì)彌散作用清除患者體內(nèi)毒素，利用超濾壓和滲透壓兩種壓力達到清除多余水分的目的，對血液的質(zhì)和量進行調(diào)節(jié)。半透膜是一種小分子物質(zhì)能透過而大分子物質(zhì)不能透過的薄膜。其上布滿許多小孔，膜的孔隙大小在一定范圍半透膜發(fā)生的物質(zhì)移動現(xiàn)象稱為彌散，它在化學上用來分離、純化溶液，在醫(yī)學上則用以交換血液。三血液透析的適應癥

﹙一﹚急性腎衰竭血液透析適應癥

1.利用利尿劑難以控制的水超負荷。2.用藥物難以控制的高鉀血癥。3.嚴重的代謝性酸中毒，CO2CP﹤13mmol/L。4.有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。三血液透析的適應癥﹙二﹚慢性腎衰竭血液透析治療適應癥1.具有尿毒癥臨床表現(xiàn)非透析治療無效，尿素氮﹥28.6mmol/L，血肌酐﹥707umol/L。2.腎移植前準備，腎移植后急性排斥反應導致腎衰竭或慢性排斥反應致移植腎失功需透析治療維持。3.下列情況可以早期透析：﹙1﹚腎衰竭進展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴重消化道癥狀，不能進食，營養(yǎng)不良﹙2﹚并發(fā)周圍神經(jīng)病變﹙3﹚血細胞比容﹤15%﹙4﹚糖尿病腎病、結(jié)結(jié)締組織腎病。三血液透析的適應癥4.需要緊急透析情況：﹙1﹚藥物難以控制的高鉀血癥﹙血清鉀﹥6.5

mmol/L﹚﹙2﹚藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心功能衰竭、肺水腫、腦水腫。﹙3﹚藥物不能糾正的代謝性酸中毒，CO2CP﹤13mmol/L。﹙4﹚并發(fā)尿毒癥性心包炎，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀﹙神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀﹚

四血液透析的相對禁忌癥

血液透析無絕對禁忌癥，但有下列情況應慎重考慮。1.嚴重感染伴休克和低血壓。2.嚴重出血傾向。3.心肌病導致肺水腫、心力衰竭或嚴重心律失常，不能耐受體外循環(huán)。4.惡心腫瘤晚期全身衰竭5.腦血管意外，顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高。6.精神異常不能合作者、老年高?；颊呋驄胗變?。

直徑200-300um，壁厚2-3um，由8000-10000根半透膜空心纖維絲捆扎而成。血流由纖維中心通過在透析膜內(nèi)運行，透析液在透析膜外流動。血液透析時血流與透析液呈逆向流動，透析液流速為血液流速的2倍，以增加溶質(zhì)濃度梯度差，提高清除率?？招睦w維型透析器特點：﹙二﹚血液透析用水透析用水處理的意義

一位正常正常人每天飲水1-2L,每年可用水400-700L，而一位透析患者每周耗水360-540L，一年的用水量約為正常人30倍。飲用水中的很多物質(zhì)用于日常飲用是可以的，但用于透析不行。未經(jīng)處理的飲用水硬度高，有很多金屬離子，在透析中這些物質(zhì)可以進入人體，在體內(nèi)蓄積，引起一些并發(fā)癥。所以透析用水必須經(jīng)過嚴格處理，達到規(guī)定標準。2.透析用水處理方法﹙以一附院血液凈化中心的超純透析用水為例說明﹚第1步原水過濾：去除原水中泥、沙和99%的不溶性顆粒。第2步活性炭吸附：吸附水中可溶性有機物、活性氯和氯胺、致熱源、色素。第3步軟化水：使用含有陽離子的樹脂，樹脂表面由鈉離子包裹。鈉離子與水中的鈣、鎂離子交換而達到去除水中的鈣、鎂等二價陽離子的目的。第4步反滲透：反滲膜是一種半透膜，可以阻擋分子量﹥300的溶解性無機物、有機物、細菌、內(nèi)毒素、病毒和顆粒。第5步離子交換：通過離子交換器陰陽離子進行交換，以去除水中溶解的無機物。3.使用超純透析用水的理由﹙1﹚血液透析患者生存期越來越長，由透析水質(zhì)問題引起的并發(fā)癥呈上升趨勢。﹙2﹚水污染促進炎性介質(zhì)的釋放，導致炎癥反應。﹙3﹚碳酸鹽透析液的大量使用，為細菌生長提供條件，并導致內(nèi)毒素產(chǎn)生。高通量透析器的使用在增加對溶質(zhì)清除的同時也增加反超濾和反滲透對機會。﹙3﹚血液濾過是機器在線生產(chǎn)置換液，對透析用水要求嚴格。﹙三﹚透析液

1.透析液在透析中的作用

在系統(tǒng)透析過程中，為了達到血液凈化和電解質(zhì)平衡的目的，透析液的化學成分、物理成分、微生物成分十分重要。當血液和透析液接觸時，產(chǎn)生雙向彌散過程，溶質(zhì)在透析膜的兩側(cè)逐漸達到相同濃度，血液中高濃度的尿毒癥毒素經(jīng)過膜彌散進入無毒素的透析液中，透析液中濃度較高的離子和緩沖堿反向彌散入血液，透析膜兩側(cè)的透析液和血液逆向流動，維持膜兩側(cè)濃度平衡，達到清除毒素，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡狀態(tài)。﹙四﹚血液透析機基本結(jié)構(gòu)血液透析機是一個復雜的機電一體化設備，它由體外循環(huán)通路、透析液通路、微電腦技術(shù)控制監(jiān)測電路組成。1.體外血液循環(huán)通路

保證患者的血液可以安全地引出體外、進入透析器、并返回患者體內(nèi)。﹙1﹚血泵采用蠕動泵通過擠壓管路以內(nèi)部血液流動，為體外循環(huán)提供穩(wěn)定的血流量。﹙2﹚肝素泵持續(xù)注射肝素使體外循環(huán)內(nèi)血液抗凝。﹙3﹚壓力監(jiān)測器監(jiān)測體外血液循環(huán)時的各種異常變化，及時發(fā)出報警，保證透析安全。﹙4﹚氣泡監(jiān)測和靜脈夾采用超聲波檢測技術(shù)防止氣體順靜脈進入患者體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。3.血液通路的控制與監(jiān)測1.血液流速以血泵的轉(zhuǎn)速換算而來。單位是“ml/min”一般設置血流量為200—300ml/min。2.動靜脈壓力監(jiān)測用于監(jiān)測體外循環(huán)管路壓力是否處于正常狀態(tài)。其壓力大小主要取決于血液流速、血液通路各處的阻力及透析器的大小。呈動態(tài)正比關(guān)系。3.漏血報警監(jiān)測采用光低電傳感器測量透析液中有無血中有形成分存在。當每分鐘漏血﹥0.5ml時，發(fā)出警報關(guān)閉血泵，停止透析的進行。 4.靜脈氣泡監(jiān)測和靜脈管夾防止氣泡隨靜脈管路的血液回流進入患者體內(nèi)。5.跨膜壓監(jiān)測監(jiān)測透析器的壓力和限制超量脫水。6.超濾量監(jiān)測對患者超濾量和超濾率進行測量，防止患者除水過快。﹙1﹚臨時性血管通路

1.1定義指能夠在短時間建立起來，并能立即使用﹙可使用數(shù)小時至數(shù)周﹚的血管通路。適用于急癥血液透析的患者或尿毒癥患者有嚴重并發(fā)癥，需要緊急血液透析而無血管通路者。1.2穿刺方法

1.2.1直接穿刺動脈選擇足背動脈、橈動脈、肱動脈、股動脈。靜脈選擇四肢顯露的淺表靜脈﹙正中靜脈、大隱靜脈﹚和股靜脈。1.2.2中心靜脈經(jīng)皮插管鎖骨下靜脈經(jīng)皮插管、股靜脈經(jīng)皮插管、頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮插管。七血液透析中抗凝療法1.血液透析抗凝的目的進行血液透析必須建立體外血液循環(huán)，為了使血液不凝結(jié)在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑，使試管凝血時間保持在30分鐘左右，這樣既不產(chǎn)生凝血也不導致出血。2.抗凝劑種類肝素枸櫞酸鈉、低分子肝素、前列腺素。臨床使用最廣泛的為肝素。八血液透析急性并發(fā)癥及處理在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥為急性并發(fā)癥。﹙一﹚首次使用綜合征由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥侯。多發(fā)生在透析治療開始5—30分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為：呼吸困難、流淚、流鼻涕、腹部痙攣、蕁麻疹、血管性水腫、燒灼感。癥狀輕者，繼續(xù)透析，無需處理。癥狀嚴重者，暫停透析，使用激素或抗組胺藥。﹙二﹚低血壓透析中低血壓是透析中主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率20—40%。原因：與透析中脫水導致有效血容量的減少有關(guān);溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓快速下降，導致水分移向組織間或細胞內(nèi)，有效血容量減少，血壓下降;嚴重貧血和低蛋白血癥;對透析器膜過敏。表現(xiàn)：輕者惡心、嘔吐、出汗，重者面色蒼白、呼吸困難。血壓﹤90/60mmHg。處理：設置合適干體重，控制患者透析脫水量;使用碳酸鹽透析液;使用生物相容性好的透析器;糾正貧血和低蛋白血癥。急救處置：輕者立刻輸入生理鹽水100—200ml，降低TMP或改為旁路，嚴重者使用高滲葡萄糖或鹽水或升壓藥。﹙三﹚失衡綜合征是在透析中后期或透析結(jié)束不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，大多數(shù)在透析結(jié)束后12小時，最遲24小時內(nèi)恢復正常。原因

透析是血液中尿素比腦脊液中下降快，血腦之間產(chǎn)生滲透壓差，使水進入腦脊液中，引起腦水腫。表現(xiàn)

輕者惡性、嘔吐、頭痛。嚴重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、昏迷甚至死亡。處理此征是可以預防的。措施如下：初次透析或毒素水平高的患者采用誘導透析2—3小時,使用透析膜面積較小的透析器。輕者靜脈注射高滲溶液，靜脈點滴甘露醇等液體有助于防止失衡綜合征的發(fā)生。﹙四﹚惡心嘔吐約為10—15%。﹙五﹚頭痛發(fā)生率為5%。﹙六﹚高血壓發(fā)生率較低。九血液透析護理管理﹙一﹚維持性血液透析患者的術(shù)前宣教維持性血液透析患者早期患者缺乏疾病基本知識，對疾病認識上的限制和對透析過程中不良反應的不耐受會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心情;部分患者對透析治療尿毒癥期望值過高，當治療結(jié)果未達到預期目標就產(chǎn)生焦慮、消極、不配合治療的心理。因此做好透析前患者及家屬的宣教工作，增加患者及家屬對血液透析的了解，對緩解患者的不良心理情緒，增進醫(yī)患合作與相互信任十分必要。﹙1﹚講解透析的適應癥及其功能。﹙2﹚患者必須了解透析存在的風險。﹙3﹚講解透析室的規(guī)章制度。﹙4﹚給予必要的透析飲食指導，告知患者控制水分的重要性。﹙5﹚講解透析血管通路的維護知識。﹙6﹚鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病對信心，積極配合治療爭取重返工作崗位。﹙7﹚告知患者在透析期間如發(fā)生意外或緊急情況及異常癥狀時，應及時就診，防止意外發(fā)生。八血液透析護理管理九血液透析中的護理上機前護理﹙1﹚上機前做好透析器的預沖和透析管路的連接等準備工作。﹙2﹚透析治療前了解患者的各方面情況，正確調(diào)整透析參數(shù)。﹙3﹚評估檢查患者透析血管通路，選擇合適部位進行穿刺。﹙4﹚根據(jù)患者體重和身體狀況選擇抗凝劑，設定超濾量和透析模式。﹙5﹚嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離技術(shù)，防止交叉感染發(fā)生。血液透析中的護理﹙1﹚嚴密觀察病情加強與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)透析中急性并發(fā)癥的早期癥狀，處理透析中發(fā)生的各種情況。﹙2﹚嚴格操作規(guī)程杜絕一切違規(guī)操作，防止不良事件發(fā)生。﹙3﹚妥善固定透析管路及動靜脈穿刺針，防止脫管，滲血的發(fā)生。﹙4﹚做好患者透析中的護理記錄。血液透析結(jié)束時的護理﹙1﹚認真做好回血工作，防止發(fā)生空氣栓塞。﹙2﹚正確處理壓迫患者內(nèi)瘺血管。做好患者臨時血管通路的消毒包扎工作。﹙3﹚整理記錄患者透析記錄工作。﹙4﹚整理床單位，做好機器、透析室地面、空氣的消毒工作。十維持性血液透析患者飲食管理普遍存在問題：尿毒癥血液透析患者的營養(yǎng)特點：普遍存在營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂、貧血、低鈣血癥、高磷血癥。﹙一﹚營養(yǎng)管理與飲食管理1.1由于小分子毒素對脂蛋白酶的抑制作用、高胰島素血癥促進肝臟對三酰甘油三脂的合成增加和分解減少及體內(nèi)一些促分解代謝激素的分泌增加，患者出現(xiàn)低蛋白血癥、高脂血癥。1.2血液透析過程中某些細胞因子、補體激活、機體分解增加、營養(yǎng)物質(zhì)丟失﹙每5小時透析中氨基酸平均丟失8g﹚，會引起患者營養(yǎng)不良。﹙一﹚營養(yǎng)管理與飲食管理1.3尿毒癥患者因腎臟分泌血細胞生成素減少而發(fā)生貧血;血液透析中不可避免的血液少量丟失或患者有慢性的出血，如：痔瘡出血、上消化道出血、血尿，均可以加重貧血。1.4尿毒癥血液透析患者因腎臟貧排泄和調(diào)節(jié)功能減退、飲水過多或補液不當造成機體內(nèi)水鈉潴留、酸堿平衡失調(diào)、水腫、繼而出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心力衰竭等并發(fā)癥;或由于腎小管濃縮尿液功能減退出現(xiàn)多尿，由于患者厭食、惡心、嘔吐及腹瀉或使用利尿劑不當而導致水和電解質(zhì)丟失過多，出現(xiàn)脫水、低鉀血癥、低鈉血癥。﹙一﹚營養(yǎng)管理與飲食管理1.5尿毒癥血液透析患者尿磷排出減少，引起血磷升高;腎單位受損，導致腎小管合成1-羥化酶下降，1.25-﹙OH﹚2D3下降，引起鈣的吸收障礙;腎小管對鈣的重吸收下降、長期飲食的限制使患者鈣攝入減少、磷以磷酸鈣的形式從腸道排出的量增加均可使患者出現(xiàn)的血鈣。﹙2﹚血液透析患者的營養(yǎng)需求患者的飲食原則：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素。﹙2﹚血液透析患者營養(yǎng)需求2.1熱量熱量攝入充分可以防止組織蛋白分解，提高蛋白質(zhì)的利用率。建議攝入熱量35-40~45Kcal/﹙kg.d﹚。碳水化合物與脂肪之比3：1。2.2蛋白質(zhì)根據(jù)每周透析次數(shù)決定患者蛋白質(zhì)的攝入量。每周透析3次的患者蛋白質(zhì)供應量為1.5g/﹙kg.d﹚;每周2次的患者，蛋白質(zhì)的供應量為1~1.2g/﹙kg.d﹚。提供優(yōu)質(zhì)的動物蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、廋肉、魚等，攝入量應占50%~70%。2.3脂肪脂肪攝入量為40~60%/d，食用植物油，避免食用動物內(nèi)臟，蛋黃，蟹等。﹙2﹚血液透析患者營養(yǎng)需求2.4鈉鹽和水鈉鹽攝入量根據(jù)患者尿量、每周透析次數(shù)而決定。每周透析2次的患者鈉鹽攝入量為3~4g/d,水分為1000ml/d;每周透析3次的患者鈉鹽攝入量為4~5g/d，水分為1200ml/d。透析間期的體重增長應控制在干體重的4%以內(nèi)。2.5鉀每周透析2次的患者加的攝入量應控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。﹙2﹚血液透析患者營養(yǎng)需求2.6磷和鈣鈣的攝入量為1500mg/d;磷的攝入量﹤900mg/d。鈣和磷在食物中分布廣泛，牛肉、奶制品、堅果、動物內(nèi)臟、魚子等含量高。﹙每100g蛋白質(zhì)含磷1000~1500mg﹚。2.7維生素和微量元素維生素是維持人體生命活動必需的一類有機化合物，大多數(shù)存在于天然食物中，人體不能合成。血液透析患者可以服用含有微量元素的復合維生素制劑，維生素C的推薦量為100mg/d,葉酸為1mg/﹙kg.d﹚。十一維持性血液透析患者康復（一）康復的概念終末期腎臟衰竭是一種不可逆的疾病。但隨著醫(yī)療科學技術(shù)的不斷發(fā)展，新型血液透析設備的問世，水處理系統(tǒng)的不斷完善、血管通路的提高、專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務水平的拓展以及人們對疾病的認識提高，腎功能衰竭患者的成活率不斷提高。在我國依靠透析存活15年以上的患者占10%左右。（一）患者的康復對于透析患者而言，治療的目的不再延續(xù)生命，而是要活的有意義且擁有高的生活品質(zhì)。對血液透析患者的生活質(zhì)量評定用“康復”來概括，這是透析領域的一大進步和發(fā)展，也是衡量醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量的一個重要標志。 血液透