肝脾動脈雙栓塞課件

肝脾動脈雙栓塞治療肝癌伴脾功能亢進的護理2014-12-24綜合治療科護理查房內(nèi)容介紹宋友平421152男28歲診斷：原發(fā)性肝癌、肝硬化脾亢現(xiàn)病史：簡要病史2014年5月份無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、納差、乏力、尿黃于當?shù)蒯t(yī)院行對癥支持治療。2014.06.09復查肝功能TBIL：36μmol/L，ALT71U/L，ALB38.6g/L。2014.10.22復查腹部CT提示肝右葉占位，考慮原發(fā)性肝癌。2014.10.30收入我科進一步治療。金一個月體重減輕4KG.紅細胞（10^12/L）白細胞（10^9/L）血紅蛋白（g/l)血小板（10^9/L）總膽紅素(umol/l)2014.10.303.962.3917639.72014.11.054.1440.99170/2014.11.064.1527.99167/2014.11.102.722.6678350.42014.11.03在CT引導下行肝臟占位穿刺活檢術，病理結(jié)果：見惡性腫瘤細胞，傾向低分化HCC。瑞白升白細胞治療。2014.11.04今日行DSA引導下肝臟腫瘤TACE術+脾栓塞術。保肝及抗腫瘤靜脈補液治療。2014.11.05行CT引導下肝臟腫瘤射頻消融術。2014.11.10患者術后恢復可，準予出院。診療經(jīng)過一般護理對癥護理脾栓塞護理（詳見知識簡介）用藥指導健康宣教護理1.保持床單位清潔干燥，病室環(huán)境整潔安靜，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境2.清淡易消化飲食，避免喝咖啡濃茶，油膩性食物，輔以健胃消食食物促進食欲3.觀察了解病人需求，一般情況，疾病進展等情況，指導一般活動4.保證患者安全，預防跌倒等意外一般護理白細胞低的患者需要臥床休息，長期臥床應更換體位，預防壓瘡。預防感染，注意個人衛(wèi)生，加強口腔清潔。嚴格執(zhí)行無菌操作技術。觀察感染早期表現(xiàn)。飲食上可從健脾、益氣養(yǎng)血入手，多食山藥、紅棗、豬肝、黑木耳等食物。少油膩辛辣。進食高蛋白、高熱量，加強機體抵抗力。保持環(huán)境清潔，空氣清新，患者應戴口罩做好自我保護。限制陪床探視人員，避免到人多的公共場所。對癥護理白細胞低的護理注意保暖，勿著涼，預防感冒。遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物，必要時使用抗生素。隨時監(jiān)測體溫變化定期復查血常規(guī)。對癥護理白細胞低的護理避免碰撞，避免外傷，做好防護。避免劇烈運動，做好止咳預防咯血。刷牙使用軟毛牙刷，穿柔軟的全棉衣物。止血帶使用時間不宜過長，過緊，拔針后延長按壓時間5-10分鐘。觀察患者有無頭痛，惡心及早預防顱內(nèi)出血。觀察全身皮膚有無出血點?；颊呤澄镆愿叩鞍住⒏呔S生素易消化為主，忌食粗糙、堅硬食物。加強患者心理護理，減輕恐懼。對癥護理血小板低的護理美能治療慢性肝病，改善肝功能異常用法：40-60mlivgttqd不良反應：過敏性休克，過敏樣癥狀，假性醛固酮癥（重度低鉀血癥，血壓升高，鈉及液體潴留，浮腫，體重增加）另外由于低鉀引起的乏力感，肌力低下，停藥后癥狀緩解。用藥指導瑞白用于治療中性粒細胞減少癥化療藥物給藥結(jié)束后24-48小時起皮下或者靜脈注射本品，每日一次。本品的用量和用藥時間應根據(jù)患者化療的強度和中性粒細胞下降的程度決定。不良反應：患者使用本品后主要的不良反應為骨或者肌肉酸痛乏力，個別病人可見皮疹、發(fā)熱、流涕或者寒戰(zhàn)等類感冒癥狀，上述不良反應均較輕微，不宜耐受，一般不需要特殊處理，停藥后癥狀消失。用藥指導患者應保持樂觀情緒，建立積極的生活方式，有條件者可參加社會性抗癌組織的活動，增添精神支持力量，以提高機體抗腫瘤功能。保持生活規(guī)律，防止情緒劇烈波動和勞累，以減少肝糖原分解，減少乳酸和血氨的產(chǎn)生。全面攝取營養(yǎng)素，增強抵抗力，戒煙、煙，減輕對肝臟的損傷，注意飲食和飲水的衛(wèi)生。定期隨訪肝、腎功能、血常規(guī)、CT等檢查。出院后按治療方案堅持服藥，按時來院行下一療程的治療，以鞏固療效。健康宣教肝脾動脈雙栓塞治療知識簡介肝脾動脈雙栓塞治療的護理相關知識介紹原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。往往是在肝炎后肝硬化的基礎上發(fā)展而來。因此往往合并門靜脈高壓和脾大、脾功能亢進。原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進患者由于脾功能亢進至外周血細胞明顯低于正常，易引起出血和感染，如果行肝動脈灌注化療栓塞折骨髓抑制現(xiàn)象加重，使外周血細胞進一步降低，從而影響治療。對這類患者進行肝動脈灌注化療栓塞術，使部分脾實質(zhì)發(fā)生缺血梗死，失去破壞血細胞的功能，從而提高免疫功能，有利于進一步化療或腫瘤介入栓塞治療。肝脾動脈雙栓塞知識簡介脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第9～11肋相對，其長軸與第10肋一致。功能作用

人體的“血庫”人體的“過濾器”人體的”免疫器官”脾功能亢進簡稱脾亢指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細胞過度消耗的臨床綜合癥

癥狀:1.脾臟腫大

2.血細胞減少;紅細胞白細胞或血小板可以單獨或同時減少

3.骨髓呈造血細胞增生象門脈高壓癥是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病，所有能造成門靜脈血流障礙和（或）血流量增加，均能引起門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)——由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成肝前型(門脈血栓、門脈腫瘤壓迫等）肝內(nèi)型最常見占95%以上

(肝炎后肝硬化占90%以上)門脈血流淤滯

肝后型(Budd-Chiari綜合癥)肝靜脈流出道阻塞引起的

脾亢的治療傳統(tǒng)--手術切除

(脾臟切除后，臨床癥狀可得到糾正,但術后失去脾臟的貯血功能和免疫功能，機體一旦感染，難于控制)脾動脈栓塞(PSE)(具有既保留脾臟的貯血功能和免疫功能，又解決了脾功能亢進問題。它是通過對部分脾動脈栓塞，使被栓塞的部分脾臟組織因缺血壞死而達到治療目的

)PSE適應征:

1.門靜脈高壓：有上消化首靜脈破裂出血史、急診大出血

2.各種原因所致我脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進，有明顯癥狀、尤其是出血癥狀者，經(jīng)內(nèi)科治療無效者

3.原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾臟腫大、脾功能亢進導致血細胞減少，影響對腫瘤實施治療

4.其他需要栓塞脾動脈的情況，如某些血液病導致的血細胞減少，有出血傾向、經(jīng)其他治療不能糾正者；脾動脈瘤；脾臟臨近腫瘤侵犯脾導致出血者；肝移植術后脾動脈盜血綜合癥等5.脾外傷及脾血管性病變PSE機制栓塞使脾臟相應的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬，破壞血細胞的能力，由此改善外周血象在減輕脾功能亢進的同時又保留了脾臟的免疫功能，對機體細胞免疫和體液免疫均不會造成影響

主干和分支栓塞主干栓塞療效評估外周血象的變化血小板：術后12～24小時開始升高，兩周左右達到最高，之后開始下降兩個月左右穩(wěn)定白細胞：術后即開始升高，3天后可達到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定如果白細胞長期升高不降，則極有可能是感染所致紅細胞：在術后3月才開始上升，可達到正常水平血流動力學的改變血流動力學指標及微循環(huán)狀態(tài)有明顯變化。全血黏度、血漿黏度增加。門靜脈壓力立即下降。肝動脈血流量增加。脾動脈血流量明顯減少，肝及腸系膜上動脈血流量增加，脾及門靜脈直徑縮小，肝靜脈楔壓明顯下降脾臟大小的改變術后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮,2個月后顯示液化組織吸收,整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定術前護理術后護理術后并發(fā)癥的觀察去處理肝脾動脈雙栓塞的護理術前護理：術前解釋與心理護理術前的禁食水囑患者注意休息，避免勞累，防止受涼感染，減少躁動防止出血完善術前各項實驗室檢查（B超、外周血像、肝腎功能、放射性核素掃描、CT、MRI等）關注項：凝血功能、血小板、白細胞、中性粒細胞比值貧血嚴重者給予輸血，血小板減少有出血者應給腎上腺皮質(zhì)激素治療，粒細胞缺乏者應積極預防感染等

術前皮膚準備，做好碘過敏試驗術后護理：加強基礎護理(包括生活護理、心理護理)栓塞綜合癥的護理（包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等）術后生命體征及身體癥狀（口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血）重點觀察：疼痛的性質(zhì)，有無腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張），有無血壓下降及出冷汗等休克癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)脾破裂的征象術后并發(fā)癥的觀察

術后并發(fā)癥脾破裂（嚴重）門靜脈血栓形成脾膿腫肺炎、肺不張胸腔積液腹水肝功能損害

并發(fā)癥的處理脾破裂：是PSE術后嚴重的并發(fā)癥之一是因栓塞脾臟組織液化壞死或形成局限性膿腫、假性囊腫，由于外傷或劇烈活動而使脾臟破裂脾破裂時可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、出冷汗、面色蒼白、血壓下降、休克等癥狀，對脾破裂要早發(fā)現(xiàn)，快速建立靜脈通路補充血容量，必要時行外科手術門靜脈血栓的形成：觀察有無

出現(xiàn)腹脹或原有的腹痛加劇，可能在門靜脈內(nèi)形成了血栓，應及時報告醫(yī)生，進行B超檢查及早進行抗凝治療肺炎、肺不張：觀察患者有無紫紺、胸悶、氣促、雙側(cè)胸廓運動不對稱等情況。應鼓勵病員盡早活動，不要抑制咳嗽，多拍背胸腔積液：嚴重影響呼吸時，可抽取胸腔積液或進行胸腔閉

式引流閉式引流要注意保持管道密封，引流管通暢，注意密切觀察引流量、性質(zhì)、顏色并做詳細記錄腹水：觀察有無腹脹、肢體水腫、腹部移動性濁音呼吸困難等；適當補充白蛋白、血漿及加強護肝、利尿等對癥處理；對使用利尿劑或放腹水者，觀察有無口干、表情淡漠惡心、食欲不振、心律失常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)術后天天測體重、體溫、腹圍，并記錄24h尿量肝功能損害：術后要密切觀察神經(jīng)精神癥狀，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀保證足夠的睡眠時間，避免不良情緒脾膿腫：術后嚴重的并發(fā)癥之一，由細菌感染所致原因是脾循環(huán)阻斷后，門靜脈壓力下降，血流速度減慢，門靜脈循環(huán)中的細菌返流入脾靜脈，引起脾梗死區(qū)發(fā)生膿腫。栓塞后的厭氧環(huán)境也利于厭氧菌生長。手術前后合理應用抗生素可有效預防脾膿腫的發(fā)生一旦發(fā)生脾膿腫，需積極處理，除給予有效的抗生素外，酌情在B超下行經(jīng)皮穿脾膿腫置管引流術飲食指導：飲食宜清淡,細軟,易消化,無刺激,少量多餐.優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，低鹽低脂，多種微量元素，蔬菜水果。肝硬化病人經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振,應給予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃軟食且無刺激食品,做工要細,避免堅硬粗糙的食品(如油炸食品,硬果類食品.當合并食道靜脈曲張時,更應注意嚴禁食用油炸食品和硬果及干果類食品,因這類食物可刺破食道靜脈,引起上消化道大出血)適宜吃的食物有：1.宜食富含蛋白、糖類、維生素的食物，還要低脂肪、容易被消化吸收的食物，如：瘦肉、魚、蛋、蔬菜、水果、雞蛋、蝦、牛肉，這些食物中富含蛋氨酸等2.對于晚期肝硬化病人來說，特別是有肝昏迷者，應當堅持低蛋白飲食，浮腫較重或伴有腹水者，應少鹽或無鹽飲食3.如果患者還有便秘的習慣，這個時候可以多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，這樣的話就可以保持大便的通暢，減少氨的積聚，防止肝昏迷4.飲食當中應多避免一些含亞硝酸鹽的食物，例如火腿、香腸、臘肉等，不吃各類醬菜、罐頭5.補充凝血性食物，如富含膠質(zhì)的肉皮凍、蹄筋、魷魚、海參等6.可增加含鐵食物，如動物的肝臟、紅棗、桂圓、小豆粥、蔬菜如菠菜、韭菜等7.出現(xiàn)腹水時，可加用一些有利尿作用的食物，如鯉魚、鯽魚、羊奶、西瓜汁、冬瓜等8.注意補鋅，可多吃含鋅豐富的食物，如牡蠣仁是含鋅最豐富的食物。其他如海味、豬肉、牛肉、魚類、蛋類、核桃仁等出院指導：定期檢查血常規(guī)、凝血功能定期回院復查生活用品，如牙刷、毛巾、衣服，選擇細膩柔順棉質(zhì)不粗糙的，不要吃硬的粗糙類刺激性食物，平常要注意防跌倒防撞傷，保證有充足的睡眠，愉快的心情，適量的運動，增加自己的抵抗力1、陳紫榕，楊才生，蔡羅病毒性肝病北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.592、崔俊，