無痛病房課件

肝臟外科無痛病房建立新模式

目錄一.肝臟外科建立無痛病房背景二.肝臟外科建立無痛病房模式術(shù)后疼痛廣泛存在86%的患者住院期間存在術(shù)后疼痛，其中90%為中重度疼痛住院期間存在術(shù)后疼痛的患者比例(%)JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40術(shù)后疼痛是患者術(shù)前最關(guān)心的問題患者比例WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094.研究包括兩項(xiàng)調(diào)查，一項(xiàng)是對300家美國醫(yī)院的調(diào)查，調(diào)查者對這些醫(yī)院的急性疼痛管理組或麻醉科主任進(jìn)行電話采訪，包括急性疼痛管理組的現(xiàn)狀和將來、目的、服務(wù)項(xiàng)目、疼痛管理方法等36個問題；另一項(xiàng)對500位美國居民進(jìn)行電話采訪，包括對術(shù)后疼痛的態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)及其處理方法共36個問題。調(diào)查顯示57%患者術(shù)前由于擔(dān)心術(shù)后疼痛而畏懼做手術(shù)。術(shù)后疼痛不容忽視成人腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的原因：一項(xiàng)回顧性分析1994年36家醫(yī)院3000例患者中87%存在中重度術(shù)后急性疼痛；至2008年盡管疼痛評估和管理有了長足進(jìn)步，1490例患者中仍有41%存在中重度術(shù)后急性疼痛。AlSamaraeeA,etal.Surgeon.2010Jun;8(3):151-8.Epub2010Feb12.肝臟外科手術(shù)特點(diǎn)一、手術(shù)創(chuàng)傷大

二、為增加手術(shù)顯露，需應(yīng)用肝拉鉤牽引快速康復(fù)(ERAS)成功的關(guān)鍵

在于最小化術(shù)后疼痛改善的外科手術(shù)避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉與鎮(zhèn)痛優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)方法論早期營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員教育患者教育促進(jìn)下床活動成功實(shí)施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目錄一.肝臟外科建立無痛病房背景二.肝臟外科如何建立術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式建立無痛病房是疼痛管理新模式實(shí)施的關(guān)鍵麻醉科醫(yī)生外科醫(yī)生病房護(hù)士無痛病房要解決這種術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于建立有效的術(shù)后疼痛管理體系，而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。

無痛病房的核心個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育(展板、患教手冊)醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程

疼痛評估每日按時評估疼痛記錄疼痛評分>3分告知醫(yī)生處理治療個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關(guān)注療效與安全性病人教育教育患者和家人，能評估疼痛，及時報告，配合治療“無痛病房”就是疼痛規(guī)范化管理病房，通過醫(yī)/護(hù)/患共同努力，將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

123

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5678910疼痛評估VASscore-record

肝臟外科如何建立術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式

無痛病房核心內(nèi)容疼痛評估疼痛治療患者教育術(shù)后疼痛處理的原則和目的1.重視健康宣教；2.選擇合理評估；3.盡早治療疼痛；4.提倡多模式鎮(zhèn)痛；5.注重個體化鎮(zhèn)痛。1.解除或者緩解疼痛；2.改善功能；3.減少藥物的不良反應(yīng)；4.提高生活質(zhì)量。五大原則四大目的《骨科常見疼痛的專家處理意見》中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志.2008:28(1):78-81.疼痛管理的方法和措施這種鎮(zhèn)痛方式目前逐漸被淘汰缺點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果不確定鎮(zhèn)痛方法不規(guī)范藥物配伍不科學(xué)藥量控制難度較大按需鎮(zhèn)痛臨床鎮(zhèn)痛方式的改變定時鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確定降低給藥劑量降低副作用缺點(diǎn)疼痛特別劇烈者可能還需要輔助使用其他鎮(zhèn)痛方法術(shù)后疼痛治療模式中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛非藥物、外用藥乙酰氨基酚或NSAIDs

非藥物、外用藥NSAIDs阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物、外用藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片+輔助藥物?NSAIDs反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法?輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。疼痛評估不同藥物鎮(zhèn)痛作用機(jī)制

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX2抑制劑抑制COX過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs類，尤其選擇性COX2抑制劑抑制外周炎癥硬膜外阻滯外周神經(jīng)阻滯GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:1831.RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-3432.T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–603.HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1724.RobertJ.Noverck,etalClinDrugInvest2001;21(7):465-4765.StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-5806.NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518-26強(qiáng)效安全不影響血小板聚集和出血時間4胃腸道安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)NSAIDs5在非心血管手術(shù)中連用3天不增加心血管危險6單支劑量40mg靜注優(yōu)于嗎啡4mg1單支劑量40mg肌注優(yōu)于嗎啡6mg,與嗎啡12mg相當(dāng)2聯(lián)合PCA顯著減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)3顯著提高術(shù)后患者整體評價3選擇性COX-2抑制劑注射劑選擇性COX-2抑制劑口服劑顯著降低患者上和下

胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險4不影響術(shù)中和術(shù)后出血1不增加心梗的相對風(fēng)險5顯著緩解術(shù)后靜息痛1顯著減輕術(shù)后運(yùn)動痛2有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)3顯著增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動

范圍1顯著降低阿片類藥物用量達(dá)40%1顯著減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)21.Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders2008;9(77):1-62.EkmanEF,etal.TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery2006;22(6):635-6423.辜曉嵐，徐建國臨床麻醉學(xué)雜志.2006;22(1):19-214.ChanFK,etal.Lancet.2010Jul17;376(9736):173-95.Lévesqueetal.AnnInternMed.2005;142:481-489強(qiáng)效安全醫(yī)護(hù)患教育建立“無痛病房”的優(yōu)勢建立無痛病房獲益

減少疼痛，提高生活質(zhì)量更好康復(fù)鍛煉，改善手術(shù)預(yù)后醫(yī)患關(guān)系和諧，提高滿意度提高手術(shù)順應(yīng)性患者層面科室建設(shè)層面提高整體鎮(zhèn)痛水平成為管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度全球鎮(zhèn)痛領(lǐng)導(dǎo)者骨關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)關(guān)急性疼痛強(qiáng)直性脊柱炎*圍術(shù)期疼痛急性疼痛**神經(jīng)病理性疼痛*Incountrieswhereindicationisapproved**inpatientswhere