病案質(zhì)量與醫(yī)療應(yīng)訴技巧課件

病案質(zhì)量與

醫(yī)療應(yīng)訴技巧湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座2/25/20251湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病案是非常重要的

證據(jù)2/25/20252湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病史病情的告知治療手段的使用醫(yī)療風(fēng)險及不良后果的告知患者的權(quán)利應(yīng)遵守的規(guī)則病案中容易引起爭議的內(nèi)容：2/25/20254湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座尊重患者的權(quán)利如實告知患者爭取患者配合留下真實記錄記錄得到患方確認如何避免爭議：2/25/20256湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使病案成為有效的證據(jù)2/25/20257湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座得到法官承認：

病案內(nèi)容無爭議病案內(nèi)容曾被患方承認病案內(nèi)容無違規(guī)病案成為有效的證據(jù)2/25/20258湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座得到患方承認：

知情

告知確認簽字病案成為有效的證據(jù)2/25/20259湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座有何技巧？應(yīng)訴過程中2/25/202511湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座應(yīng)訴技巧？審查實體審查程序主體時效管轄過錯事實因果關(guān)系2/25/202512湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座證據(jù)？如何運用

應(yīng)訴過程中2/25/202513湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座需要哪些證據(jù)？無過錯的證據(jù)無因果關(guān)系的證據(jù)

2/25/202514湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座需要哪些證據(jù)？診斷無過錯治療方案選擇無過錯治療方案實施無過錯治療及時性無過錯后果非醫(yī)方因素導(dǎo)致目前醫(yī)療技術(shù)無法避免的不良后果2/25/202515湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病案

可人為干預(yù)的證據(jù)：2/25/202517湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座ISBN978-7-80708-482-2/R.42/25/202518湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何形成證據(jù)？將患者的知情同意權(quán)變?yōu)楸Ｗo醫(yī)務(wù)人員的

合法手段

2/25/202519湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座入院記錄（住院志）：

病史及一般事項的確認簽字

避免了保險賠償?shù)臓幾h保護方式：2/25/202520湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者拒絕檢查的處理方法：術(shù)前檢查輸血前檢查化療等特殊治療前檢查常規(guī)檢查

保護方式：2/25/202521湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座院外專家手術(shù)的處理方法：通過醫(yī)院之間邀請病程記錄中留下有效記錄手術(shù)記錄中記載2名手術(shù)者保護方式：2/25/202522湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座按照規(guī)定使用知情同意書：

1.特殊檢查、治療知情同意書2.手術(shù)知情同意書3.麻醉知情同意書4.輸血知情同意書保護方式：2/25/202524湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療；4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。知情同意書2/25/202525湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座知情同意書的基本內(nèi)容（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果；2/25/202527湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座知情同意書的基本內(nèi)容（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)或自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。2/25/202528湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：3.告知一旦發(fā)生所述情況，可能加重病情或危及生命。4.告知針對風(fēng)險的防范處理預(yù)案（包含替代方案），以及醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。知情同意書的基本內(nèi)容2/25/202530湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：7.授權(quán)委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進行合理的處理。8.充分理解醫(yī)師說明，目前及以后不再對上述問題提出異議。知情同意書的基本內(nèi)容2/25/202532湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：9.患者有權(quán)拒絕接受手術(shù)治療，但應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。知情同意書的基本內(nèi)容2/25/202533湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座麻醉知情同意書：1.告知內(nèi)容與手術(shù)知情同意書的格式相同。2.患者有簽署拒絕麻醉的權(quán)利，此時將停止手術(shù)。知情同意書的基本內(nèi)容2/25/202534湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書2/25/202535湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話與誰談？

患者？近親屬？其他人？2/25/202536湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話與誰談？應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字（在知情同意書中注明患者病情）；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。2/25/202537湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話與誰談？為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。但需要在知情同意書中注明患者不能簽字的原因和其他簽字人不在現(xiàn)場的情況。2/25/202538湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，以及防范處理預(yù)案（包含替代方案）。應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。2/25/202539湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。2/25/202540湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書特殊情況下談話人的選擇：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。2/25/202541湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書特殊情況下談話人的選擇：（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。

2/25/202542湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話由誰談？手術(shù)知情同意由經(jīng)治醫(yī)師談話麻醉知情同意由實施麻醉的醫(yī)師談話其他知情同意由經(jīng)治醫(yī)師談話其他科室實施特殊檢查、特殊治療由操作醫(yī)師談話2/25/202543湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書多次輸血如何談話？同意輸血時，只需簽署一份輸血治療同意書首次拒絕輸血后，病情有新變化，有必要輸血治療時，再次知情談話2/25/202544湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座安全告知：

在住院須知中告知人身安全和財產(chǎn)安全，并要求簽字保護方式：2/25/202545湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座留陪的確認：1.在住院須知中告知簽字2.實施后在病程記錄中記錄并要求簽字保護方式：2/25/202546湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者住院須知

“患者住院須知”系患者入院后對其基本的權(quán)利和義務(wù)的告知。2/25/202547湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者住院須知“患者住院須知”應(yīng)由患者簽名和接受入院的護士簽名，如患者無完全民事行為能力，或者暫時喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。2/25/202548湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者住院須知“患者住院須知”基本內(nèi)容：患者應(yīng)遵守的病房制度；近親屬探視管理制度；保護人身安全和財產(chǎn)安全的權(quán)利和義務(wù)；授權(quán)告知；在醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知等。2/25/202549湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者住院須知“患者住院須知”基本內(nèi)容：保護人身安全包括對住院期間外出的管理，近親屬對患者是否需要留陪應(yīng)承擔(dān)責(zé)任等。授權(quán)告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意書談話簽字的壓力，是否要求簽署授權(quán)委托書等。2/25/202550湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者住院須知“患者住院須知”基本內(nèi)容：醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系指告知患者在醫(yī)療過程中其有尊重醫(yī)務(wù)人員、配合醫(yī)療、護理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時患者享有對病情的知情同意權(quán)（不違反保護性醫(yī)療措施的前提下），自行選擇檢查、治療方案等權(quán)利。2/25/202551湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座使用授權(quán)委托書：

在住院須知中告知，其作用是避免近親屬簽字不具有法律效力保護方式：2/25/202552湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書授權(quán)委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定。因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。2/25/202553湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書制定授權(quán)委托書的目的:保護患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負擔(dān)；保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2/25/202554湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書授權(quán)委托書適用于:患者本人不愿意親自簽署知情同意書的情況；因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況；術(shù)中可能更改手術(shù)方案，需近親屬簽字。2/25/202555湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書代理權(quán)限：全權(quán)代理簽署所有知情同意書，代為知情、同意、選擇、放棄。簽署部分知情同意書，代為□知情、□同意、□選擇、□放棄，具體為：……2/25/202556湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名