神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版(勇)課件

神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版目錄循環(huán)系統(tǒng)管理（部分）5

抗菌藥物的選擇及使用原則2消化系統(tǒng)管理（部分）6呼吸系統(tǒng)管理（部分）4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1液體管理3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染高度懷疑顱內(nèi)感染時應在腰穿前首先進行影像學檢查（B-3)，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應獲取腦脊液進行分析(C-3)。明確感染診斷后，進行必要的病灶控制至關重要(如引流、清創(chuàng)等，因腦脊液引流及分流導致感染的患者，強烈建議撤除引流及分流裝置，再次分流須等待腦脊液細胞數(shù)正常且反復培養(yǎng)陰性后實施（A-2）。同時積極尋找并清除其他可能感染的病灶。)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(5)必要時對其他體液標本（如血液、痰液、大便、鼻咽分泌物）做病原學涂片及培養(yǎng)，或?qū)顧z組織進行培養(yǎng)、抗原鑒定及PCR分析，以便建立中樞感染病因?qū)W診斷（A-3）

（將流行病學治療、臨床表現(xiàn)以及其他結果進行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導致的中樞感染（B-3）。特殊情況下請感染科、微生物室會診。）抗菌藥物的選擇及使用原則1）臨床診斷為感染時A、應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。（A-3)B、經(jīng)驗治療直接針對高度懷疑的病原菌(A-3)。C、后期應追蹤病原學結果及藥敏結果，及時調(diào)整治療方案?？咕幬锏倪x擇及使用原則(2)抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品

建議靜脈使用萬古霉素治療（B-2)替代方案：利奈唑胺(B-2）或者磺胺甲基異惡唑（C-3)治療盡可能采用靜脈途徑。合并多重細菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時可聯(lián)合用藥。（因患者多有顱內(nèi)壓增高，一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式，必需時可增加腦室內(nèi)注射途徑。）（c-3)。抗菌藥物的選擇及使用原則(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療

(2~8周或更長）液體管理(2)液體治療的時機和種類：

A、多發(fā)傷導致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達到設定液體量的原則。B、在復蘇治療的液體選擇上，一般主張早期應用晶體液大量補液，不主張直接應用血管收縮劑。（先補晶體液）C、沒有證據(jù)顯示膠體液復蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。血容量補充不足，極易導致腦缺血的發(fā)生。液體管理對于血容量補充≤50ml/kg的患者，推薦價格相對更便宜、更容易獲得和不良反應更小的等滲晶體液（B-2)。對于血容量補充>60ml/kg的需大量補液患者，在補充晶體液的同時可增加膠體溶液。(B-2)

（

膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等）

（但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙等不良反應）液體管理甘露醇：甘露醇在0.25~1g/kg的劑量時即有明顯的降顱壓效果，根據(jù)病情調(diào)整，頻率為1次/4~6h,維持血漿滲透壓在300~320mOsm/L。

（甘露醇能夠迅速提高血漿滲透壓從而達到降低顱內(nèi)壓的目的，甘露醇的利尿作用，會造成高鈉血癥和血漿滲透壓改變，因此應該進行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2)，在腎功能障礙、心衰、肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結果慎用或停用。）高滲鹽水：臨床使用高滲鹽水降顱壓應該對血鈉水平和尿量進行監(jiān)測，維持血Na離子在145~155mmol/L，血漿滲透壓在300~320mOsm/L，保持血K離子在正常范圍。（高滲鹽水可以減少液體總人量、促進術中液體循環(huán)和降低顱壓，其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降顱壓無效后應用高滲鹽水仍可能有效。）

液體管理(3)糖皮質(zhì)激素的應用A、不推薦應用激素治療腦梗死患者的腦水腫（A-1）B、不推薦大劑量激素治療腦外傷（A-1）C、可以使用激素治療顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物（B-2）。

（短時間、最少劑量）（應該都監(jiān)測血糖）液體管理(4)血糖

應激性高血糖比例高達30%~70%，應常規(guī)監(jiān)測血糖A、應避免低血糖（血糖<4.4mmol/l）(A-1)

B、圍手術期患者應保持血糖在5~7.2mmol/l之間，餐后2h血糖不超過10mmol/l。(A-1)

*控制血糖可以配置適宜濃度的胰島素靜脈輸注或者靜脈泵入。*葡萄糖和胰島素混合輸注可避免低血糖。*胰島素輸注后須嚴密監(jiān)測血鉀濃度，當血PH>7.0或存在致命高鉀血癥時，可給予碳酸氫鈉治療。呼吸系統(tǒng)管理（部分）有創(chuàng)機械通氣應全程使用加熱及濕化，濕化程度需要在33mg~44mgH2O/L之間，加熱須在34~41℃（B-2）。

加熱及濕化可以避免機械通氣菌群的種植，保證呼吸道的良好濕度，但無法預防呼吸機相關性肺炎（A-1）機械通氣過程中，口腔護理（非口腔用抗生素）能降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率（A-1），但口腔護理建議次數(shù)及時機不明確，建議常規(guī)使用。應加強翻身、拍背、吸痰等基礎護理，必要時靜脈（如氨溴索）或者局部霧化應用（如糜蛋白酶）祛痰藥物。呼吸系統(tǒng)管理（部分）進行機械通氣患者若需要進行氣道吸痰可首先進行短暫過度通氣。吸痰過程避免停止機械通氣，進行氣道吸痰須嚴格在15s以內(nèi)完成，盡量避免氣道鹽水沖洗。（B-2）由于人工氣道的建立，氣囊對氣管壁的刺激和未經(jīng)加溫加濕的干冷空氣的直接吸入等可能會成為氣道高反應的誘因，如不能完全消除，可適當加用支氣管解痙劑（如茶堿類）和布地奈德霧化吸入。循環(huán)系統(tǒng)管理（部分）術前查BNP可提示心血管事件發(fā)生率以及術后的因心血管事件所致的死亡率。（B-2）當循環(huán)出現(xiàn)波動時，在進行充分循環(huán)支持的同時必須盡快尋找引起循環(huán)波動的誘因并采取針對性措施消除誘因。循環(huán)波動不穩(wěn)的情況下，仍需要嚴格控制平均動脈壓在80mmHg以上，避免腦部缺血。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護單元應該開展腦灌注壓和腦血流監(jiān)測。在進行顱內(nèi)壓監(jiān)測之前,平均動脈壓應該維持≥80mmHg，以確保良好的顱腦灌注壓。有條件的醫(yī)院可以進一步開展腦的氧代謝監(jiān)測和腦功能監(jiān)測。循環(huán)系統(tǒng)管理（部分）貧血是常見的嚴重顱腦損傷后的繼發(fā)改變，應盡量避免。HGB盡可能維持≥100g/L或HCT≥0.30。必要時可通過輸注適當?shù)难破酚枰约m正。繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓也時常發(fā)生，當收縮壓>160mmHg或平均動脈壓>110mmHg時可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。

高血壓往往是對顱內(nèi)低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血壓，以免引起腦缺血，除非收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>110mmHg。

如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，可在腦灌注壓的指導下管理患者血壓。

消化系統(tǒng)管理（部分）應激性潰瘍的危險因素：GCS評分<10分；

機械通氣超過48h；

嚴重的顱腦或脊髓損傷；

手術時間>4h；

抗凝劑的應用；

大劑量糖皮質(zhì)激素應用；1年內(nèi)曾有消化道出血史；

心、肺、腦復蘇術后；

休克；

嚴重顱內(nèi)壓增高；

顱內(nèi)感染；

缺血性或出血性卒中。消化系統(tǒng)管理（部分）藥物預防：使用藥物預防，應根據(jù)患者的危險因素，胃腸功能，經(jīng)濟能力以及對藥物的不良反應等情況，嚴格疾病的個體化來確定(c-3)

預防藥物主要包括質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑等）(A-l)、H2受體抑制劑(A-1)、胃黏膜保護劑(A-l)。

研究表明:與使用H,受體抑制劑相比較，使用質(zhì)子泵抑制劑能夠顯著減少消化道出血（B-1)，而H2受體抑制