糖尿病合并非糖尿病腎臟損害的臨床和病理研究課件

糖尿病合并非糖尿病腎臟損害的臨床和病理研究

腎內(nèi)科2型糖尿病的發(fā)病率不斷上升，已成為世界范圍內(nèi)主要的健康問題之一。糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是美國等發(fā)達國家終末期腎病的首位病因，在我國由糖尿病腎病引起的終末期腎病的患者數(shù)量也在逐年增加。但糖尿病腎病并不是糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)的唯一的腎臟損傷表現(xiàn)形式。糖尿病患者中除糖尿病腎病之外的其他腎臟損傷統(tǒng)稱為非糖尿病腎病。與糖尿病腎病不同，非糖尿病腎病包含了多種腎臟損傷形式。2型糖尿病腎臟損傷在臨床、病理特點及預(yù)后等方面都存在顯著的異質(zhì)性，此類疾病的臨床和病理診斷對其治療方式的選擇有決定性的影響。1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：1期：糖尿病腎病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增高；2期：腎小球毛細血管基底膜增厚，腎小球濾過率仍較高，尿白蛋白排泄率多在正常范圍，可有運動后微量白蛋白尿；3期：糖尿病腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率持續(xù)在20—200ug／min或尿蛋白30—300mg／24d；4期：大量蛋白尿期，尿蛋白逐漸增多，UAER>300mg／24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0．59／24小時，腎小球濾過率下降，可伴有高血壓、水腫等癥狀，腎小球濾過率逐漸降低；2007年《CKDOQI指南》建議：以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎?。?.存在大量蛋白尿2．以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年。對于可以明確診斷的糖尿病腎病患者，一般不實行腎穿刺活檢。而病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。二、非糖尿病腎病1．非糖尿病腎病的概念在糖尿病腎臟損傷患者中，除了糖尿病腎病之外的其他腎臟損傷統(tǒng)稱為非糖尿病腎病。與糖尿病腎病不同，非糖尿病腎病包含了多種病理類型，如膜性腎病，IgA腎病，腎臟微小病變，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎等。2．非糖尿病腎病的分類

常見的非糖尿病腎病類型腎小球病變非腎小球病變特殊類型膜性腎病IgA腎病局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎腎小球輕微病變膜增生性腎小球腎炎狼瘡性腎炎等急性腎損傷慢性腎臟病梗阻性腎病上尿路感染等糖尿病腎病合并非糖尿病腎病移植后糖尿病腎臟疾病激素治療引起的類固醇性糖尿病3．非糖尿病腎病的分布在近期大多數(shù)相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)的最常見的非糖尿病腎病類型是腎小球腎炎，但在部分研究中，發(fā)現(xiàn)數(shù)量最多的非糖尿病腎病類型是間質(zhì)性腎炎。JitendraKumareta1．總結(jié)了國外2型糖尿病腎損害患者中的非糖尿病腎病最常見的病理類型，美國最常見的病變是局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，印度為急性間質(zhì)性腎炎和感染后腎小球腎炎，韓國則IgA腎病多見，就我國的情況而言，我國上海、香港、南京、濟南等早期報道IgA腎病占較大比例，廣州、北京則報道以輕度系膜增生性腎小球腎炎為主，其次為膜性腎病等|?？偟膩碚f，2型糖尿病腎損害患者中的非糖尿病腎病的病理類型及所占比例，其差異可能與地區(qū)和人種差異有關(guān)，也可能與各機構(gòu)腎臟病理診斷水平有關(guān)。。2007年《KDOQI指南》建議：2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮并發(fā)非糖尿病腎?。?．無糖尿病視網(wǎng)膜病變；2．GFR較低或迅速下降；3．蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；4．頑固性高血壓；5．尿沉渣活動表現(xiàn)；6．其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；7．ACEI或ARB開始治療后2—3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30％。這時，有必要對患者進行腎穿刺活檢以明確病理診斷。5．非糖尿病腎病的病理活檢指證根據(jù)國內(nèi)外最新研究結(jié)果，一般有以下特征的2型糖尿病合并腎臟損傷患者，考慮實施腎穿刺活檢術(shù)。(1)出現(xiàn)蛋白尿的時間與糖尿病病程不相符，腎穿刺活檢前一周內(nèi)24h尿蛋白定量結(jié)果大于0．5g或1．Og。(2)缺乏糖尿病微血管病變表現(xiàn)，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變。(3)出現(xiàn)血尿或明顯的尿沉渣鏡檢結(jié)果異常|。(4)有與糖尿病診斷時間及臨床表現(xiàn)不相符的腎功能減退(急性，快速進展性及不能解釋原因的慢性腎功能減退)|。糖尿病合并腎損害患者腎穿刺的安全性2型糖尿病患者開展腎臟超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢是較為安全的，并發(fā)癥少，南京軍區(qū)總院觀察了111例行腎臟穿刺活檢的糖尿病患者，出現(xiàn)單純血尿者7例，肉眼血尿合并腎周血腫者4例，共占9.91%，均無需特殊處理自行緩解，無腎切除或死亡等嚴重并發(fā)癥，糖尿病患者腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于其他慢性病，但仍注意穿的的禁忌癥。Discoverthepowerofcustomlayouts6．非糖尿病腎病的治療糖尿病腎病通常具有明確的臨床進程，并通常是漸進發(fā)展和不可逆轉(zhuǎn)的。同時，糖尿病腎病至今尚無任何具體有效的治療方案。相反，非糖尿病腎病的一些形式，如腎臟微小病變，早期膜性腎病，和急性間質(zhì)性腎炎等，是可以緩解甚至治愈的|。同時二者在疾病的預(yù)后方面也存在較大差異，最近的研究結(jié)果表明，與糖尿病腎病患者相比，非糖尿病腎病患者有著更好的腎臟結(jié)局。因此，對于2型糖尿病腎損傷患者而言，糖尿病腎病和非糖尿病腎病的鑒別對治療措施的選擇起著至關(guān)重要的作用。非糖尿病腎病的治療包括糖尿病的治療和腎臟疾病的治療。腎臟疾病的治療一般根據(jù)患者具體病理類型的不同，行相應(yīng)針對性的治療，但在治療過程中，要注意腎臟疾病所使用的藥物，如激素等對血糖的影響。糖尿病的治療主要包括控制飲食，降糖藥物的應(yīng)用，胰島素等。對于有腎功能不全的2型糖尿病患者而言，要特別注意部分降糖藥對腎臟功能的影響。在治療過程中，要權(quán)衡利弊。對于糖尿病腎病合并非糖