腦出血的研究現(xiàn)狀與展望課件

腦出血的研究現(xiàn)狀與展望概述

腦出血(ICH)是指源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血。出血也可擴(kuò)展至腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。原發(fā)性ICH是最常見的一種類型，通常是在長期高血壓或淀粉樣腦血管?。–AA）

作用下發(fā)生病理改變的血管突然破裂造成的。繼發(fā)性ICH則與血管畸形、腫瘤和凝血障礙有關(guān)。

危險(xiǎn)因素1、高血壓高血壓是ICH最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。約75%的ICH患者在發(fā)病前患有高血壓。對(duì)于已確診的高血壓患者，未能連續(xù)控制血壓者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療者的2倍。危險(xiǎn)因素

3、飲酒和吸煙過量飲酒與ICH發(fā)病率增高有關(guān)。但適量飲酒并不會(huì)使ICH風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，與缺血性卒中不同，吸煙并未顯示出與ICH風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。危險(xiǎn)因素

4、醫(yī)源性ICH

①抗凝治療華法林引起的顱內(nèi)出血中，ICH約占70%，其余的主要是硬膜下血腫。華法林相關(guān)性ICH的發(fā)生率隨著年齡、抗凝強(qiáng)度的增加而增高，在既往存在腦缺血性疾病時(shí)也會(huì)增加。危險(xiǎn)因素

②抗血小板治療

到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)服用小劑量阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥者的ICH風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。大劑量阿司匹林（每周≥1225mg）與ICH發(fā)生率輕度增高相關(guān)。因此，目前常用的阿司匹林預(yù)防劑量（75-100mg/d）將不會(huì)增加ICH的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素③溶栓治療使用溶栓藥物治療血栓栓塞性疾病時(shí)可并發(fā)ICH。心肌梗死溶栓治療時(shí)的顱內(nèi)出血率為0.3%-0.7%。缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（tissueplasminogenactivator,tPA）進(jìn)行溶栓治療，ICH的危險(xiǎn)性為6.5%.病理生理學(xué)1、急性期血腫演化—出血后血腫擴(kuò)大傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦出血是一單時(shí)相過程，由于血液凝固和周圍腦組織的壓迫，出血會(huì)很快停止，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大是一種常見現(xiàn)象，因其與腦出血后神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，嚴(yán)重地影響著患者的預(yù)后。病理生理學(xué)

（1）、血腫擴(kuò)大的判定標(biāo)準(zhǔn)血腫擴(kuò)大的判定有賴于CT檢查，目前尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前較常使用的標(biāo)準(zhǔn)包括：①血腫體積超過原有體積的50%，或血腫增加超過20ml②血腫體積增加33%③V2/V1>1.4，或V2-V1>12.5ml病理生理學(xué)

（2）、血腫擴(kuò)大的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間不同報(bào)道的血腫擴(kuò)大發(fā)生率有一些差異，大約在15%左右，高者達(dá)20-30%。一般認(rèn)為，血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6-24h之間，24h以后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。病理生理學(xué)

（3）、血腫擴(kuò)大的有關(guān)因素和機(jī)制血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素是酗酒、肝功能損害和凝血機(jī)制異常等。因此血漿中凝血標(biāo)志物（纖維蛋白肽A和凝血酶復(fù)合物）的水平可用來預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。

病理生理學(xué)血壓升高可能與血腫擴(kuò)大也有一定關(guān)聯(lián)；其他與血腫擴(kuò)大可能有關(guān)的因素還包括血腫形狀不規(guī)則、意識(shí)障礙重、出血量較大、高血糖、腎功能障礙、抽搐、寒戰(zhàn)以及有腦梗死病史等。另外，出血部位與血腫擴(kuò)大亦有一定關(guān)系，丘腦出血多見，外囊出血少見。病理生理學(xué)

2、繼發(fā)性損傷—灶周半暗帶越來越多的證據(jù)表明，導(dǎo)致血腫周圍區(qū)域（灶周）受損的因素不僅僅只是占位效應(yīng)。大多數(shù)ICH亞急性期時(shí)的CT掃描上都可見到血腫周圍低密度區(qū)，在MRIT2加權(quán)像上與之對(duì)應(yīng)的是代表水腫的高信號(hào)帶。然而，目前尚不清楚水腫的起源是細(xì)胞毒性還是血管源性的。

病理生理學(xué)

有關(guān)（出血）灶周損傷機(jī)制目前認(rèn)為下列環(huán)節(jié)有關(guān)：（1）凝血酶是腦出血早期形成腦水腫的重要因素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中注入凝血酶可以誘發(fā)腦水腫，使用凝血酶抑制劑可以減輕腦水腫的發(fā)生。（2）在腦出血中晚期血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)腦水腫的形成起重要作用游離血紅蛋白能夠催化氧化反應(yīng)和過氧化反應(yīng)，而其分解產(chǎn)物氯化血紅素和鐵離子亦具有細(xì)胞毒性作用。病理生理學(xué)（3）灶周半暗帶血腫周圍腦組織因血腫的壓迫，使局部微循環(huán)障礙，故而提出灶周半暗帶的概念，但目前對(duì)于腦出血周圍是否存在半暗帶仍有爭(zhēng)議，原因在于腦出血周圍的缺血機(jī)制與腦梗死不同。病理生理學(xué)腦梗死時(shí)，腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦血流下降，而后引起神經(jīng)細(xì)胞變性死亡；而腦出血時(shí)，血腫周圍缺血的因素則包括：①腦血腫壓迫使腦靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈淤血，進(jìn)而造成神經(jīng)細(xì)胞缺血，②血液成分和活性物質(zhì)的細(xì)胞毒作用及縮血管作用③腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙。由此可見，腦出血周圍是否存與腦梗死相同的缺血半暗帶區(qū)仍需進(jìn)一步研究。臨床表現(xiàn)和診斷

1、臨床特點(diǎn)：（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起病。（2）常表現(xiàn)為與血腫部位相對(duì)應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在起病后數(shù)分鐘達(dá)到高峰。另外，ICH的常見癥狀還包括頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平改變和腦膜刺激征。

臨床表現(xiàn)和診斷

2、輔助檢查：（1）影像學(xué)檢查

①

頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75-80Hu;在血腫被吸收后顯示為低密度影。臨床表現(xiàn)和診斷對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。臨床表現(xiàn)和診斷

③

腦血管造影（DSA）中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。首次CT掃描提示有可能存在血管異常（血管結(jié)構(gòu)病變）的發(fā)現(xiàn)包括：出血擴(kuò)展至蛛網(wǎng)膜下腔，血腫靠近Willis環(huán)或外側(cè)裂，腦葉出血或異常鈣化。臨床表現(xiàn)和診斷

（4）其他檢查起病時(shí)其他有用的檢查還包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、腎功能和凝血指標(biāo)，后者在繼發(fā)性ICH時(shí)可能有異常。心電圖和胸部X片也可能提供病因?qū)W依據(jù)，如果將來發(fā)生并發(fā)癥也可作為參照。臨床表現(xiàn)和診斷

3、血腫體積估算臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量=最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)×0.5治療

（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻飼。

治療

（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。治療

2、調(diào)控血壓：腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。治療

（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg,暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。治療

3、降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量及心腎功能等?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。治療

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1周。5、亞低溫治療:亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早越好。治療

6、康復(fù)治療：腦出血患者、特別出血量較大的患者，由于腦水腫及顱高壓等因素，應(yīng)在其生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)治療，可相應(yīng)地向后推遲，一般在病后10d或2周進(jìn)行。早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。治療

5、其他內(nèi)科治療：深靜脈血栓形成、肺栓塞是主要的非中樞性并發(fā)癥。氣壓裝置和彈力襪的使用可減少患者靜脈血栓形成的發(fā)生率。在一項(xiàng)研究急性ICH皮下注射低分子肝素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，分別于發(fā)病后2、4和10d開始注射5000U，3次/d。結(jié)果表明，發(fā)病后2d開始治療可顯著降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，且并不增加血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。治療

6、醫(yī)源性ICH的治療：華法林引起的ICH是一種繼發(fā)性腦出血，主要的治療思路是逆轉(zhuǎn)凝血障礙。對(duì)逆轉(zhuǎn)或突然終止抗凝治療可能導(dǎo)致的反彈性高凝狀態(tài)的顧慮，目前看來并無證據(jù)支持，逆轉(zhuǎn)或停止抗凝10-14d一般是相對(duì)安全的。而研究顯示，未能使凝血指標(biāo)恢復(fù)正常與腦實(shí)質(zhì)繼續(xù)出血、血腫擴(kuò)大和轉(zhuǎn)歸惡化有關(guān)。

治療醫(yī)源性ICH患者應(yīng)立即脈給予新鮮冷凍血漿（使纖維蛋白原>100mg/dl)、血小板（1u）和維生素K，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）正常。治療

7、癇性發(fā)作與缺血性卒中相比，出血性卒中合并癇性發(fā)作更為常見。癇性發(fā)作約發(fā)生于10.6%的ICH患者中，大部分發(fā)生在ICH早期（發(fā)病后2周內(nèi)），57%見于最初24h內(nèi)。癇性發(fā)作的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是出血位于皮質(zhì)。癇性發(fā)作與皮質(zhì)出血的相關(guān)性最為密切，特別是顳葉和頂葉出血。治療

ICH癇性發(fā)作同樣可分為部分發(fā)作和大發(fā)作，雖然癇性發(fā)作在理論上不會(huì)加重ICH，且到目前為止也未顯示會(huì)影響ICH轉(zhuǎn)歸，但AHA卒中委員會(huì)建議預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥，建議采用苯妥英治療1個(gè)月，盡管這僅僅只是基于無對(duì)照的病例研究證據(jù)。皮質(zhì)下深部和小腦出血很少引起癇性發(fā)作，對(duì)這類患者不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。治療

對(duì)于ICH急性期的癇性發(fā)作可用抗癇治療，單獨(dú)出現(xiàn)的一次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作控制后，可不用長期服藥；ICH發(fā)生2-3個(gè)月后出現(xiàn)的癇性發(fā)作應(yīng)按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療。治療（二）手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無定論。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。治療

一般根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①

基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以上挽救生命。治療

②

小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在條件允許的情況下盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。治療

④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。預(yù)后預(yù)測(cè)因素最重的2個(gè)死亡預(yù)測(cè)因素是血腫體積和入院時(shí)的意識(shí)水平。患者年齡增加、幕下ICH、中線移位和腦室積血均與預(yù)后不良有關(guān)。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分和ICH血腫體積≥60ml預(yù)計(jì)30d病死率高達(dá)91%。預(yù)后預(yù)測(cè)因素

影響腦出血預(yù)后的因素預(yù)測(cè)因素

預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素

預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素GCS≥9≤8插管

不需要需要血腫量≤60ml≥61ml腦室出血無有血腫擴(kuò)展無有血腫位置幕上（腦葉>深部）幕下占位效應(yīng)無中線移位，腦疝形成患者年齡年輕年老二級(jí)預(yù)防ICH曾經(jīng)被認(rèn)為是一種復(fù)發(fā)可能性很低的一次性疾?。╫ne-timeevent）。新近研究報(bào)道，其復(fù)發(fā)率為1.8%-5.3%。一項(xiàng)包含10項(xiàng)研究的匯總分析表明，ICH存活者卒中的年復(fù)發(fā)率為4%，最常見的復(fù)發(fā)卒中類型為再次ICH，見于75%的病例。另外一項(xiàng)研究對(duì)復(fù)發(fā)性ICH患者的血壓進(jìn)行了回顧分析，總的年復(fù)發(fā)率為2%，而收