腹腔鏡腎切除術(shù)課件

腹腔鏡部分腎切除術(shù)腎的解剖特點：

一、腎臟的形態(tài)與位置腎臟左右各一，形似蠶豆，腎臟長9~11cm,厚4~5cm，寬5~6cm。腎有內(nèi)外緣，前后兩面及上下兩極。右腎蒂較左腎蒂短，腎蒂由結(jié)締組織包裹出入腎門的血管，淋巴管，神經(jīng)及腎盂形成。腎蒂內(nèi)結(jié)構(gòu)由前向后為腎靜脈，腎動脈及腎盂；從上到下為腎動脈，腎靜脈及腎盂。正常腎臟位于腹膜后間隙內(nèi)脊柱兩旁，包繞在腎周筋膜內(nèi)。呈“八”字排列，左高右低。左腎上端平11胸椎體下緣，下端平2~3腰椎椎間盤平面；右腎上端平3腰椎體上緣，下端平3腰椎體上緣。左側(cè)12肋斜過左腎后面的中部，右側(cè)12肋斜過右腎后面的上部。腎臟位置不固定，可隨呼吸略有上下移動，其范圍不超過1個椎體；由臥位轉(zhuǎn)為站立位，腎可降1~3cm腎的解剖特點：三、腎臟的血供和靜脈回流

腎動脈多在腸系膜上動脈的下方由腹主動脈發(fā)出，于腎靜脈后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。右腎動脈走行于下腔靜脈后方和腎靜脈的后方，左腎動脈位于左腎靜脈的后方和稍上方。腎動脈分前后兩支進入腎竇，后支于腎盂后方經(jīng)過，供應(yīng)腎后段；前支于腎盂和腎靜脈間走行，分支供應(yīng)腎上、中、下段。腎的動脈間無明顯的交通支。腎靜脈從腎門開始，由3~5支集合而成的粗短靜脈干，經(jīng)腎動脈前方橫行向內(nèi)，注入下腔靜脈。弓形靜脈、葉間靜脈、節(jié)段靜脈之間均有豐富的交通支，即使一處受到損傷，也不會引起回流障礙。腹腔鏡部分腎切除的優(yōu)點1、腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全有效，但對手術(shù)適應(yīng)證有一定限制，應(yīng)選擇突出于腎表面的局限性腫瘤。雖然該術(shù)式對術(shù)者操作技術(shù)要求較高，但腫瘤大小和位置仍是決定手術(shù)成敗的主要因素。

2、從技術(shù)角度上說，LPN需要熟練的腹腔鏡腎腫瘤切除和縫合技術(shù)。自Winfield及其同事開展第一例LPN以來，許多外科醫(yī)師對其技術(shù)的改進，公司新開發(fā)的器械，以及腫瘤切除與止血水平的提高，均使LPN水平不斷提高。上述因素以及外科醫(yī)師技術(shù)的日益熟練，使得LPN的指征擴大到了更大，更靠近腎臟中部的腫瘤。但浸潤更深的腫瘤往往需要更復(fù)雜、更耗時的重建技術(shù)，其中包括修補集合系統(tǒng)和腎臟大部缺損的縫合。

3、另外，雖然文獻報道短期隨訪均取得了良好的腫瘤防治效果，但尚需大樣本及長期隨訪以評價其遠期療效。手術(shù)本身腎臟實質(zhì)的切除也可能導(dǎo)致出血、尿瘺及殘余腎單位功能不全。腹腔鏡部分腎切除的入路：有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種徑路。這兩條徑路各有特點；

經(jīng)腹腔入路：空間廣闊，解剖標志清楚，可減少操作困難；缺點是受既往腹腔手術(shù)及感染史的限制，有潛在的腹腔臟器損傷、感染等并發(fā)癥；

經(jīng)腹膜后入路：具有對腹腔臟器干擾小、不受腹腔粘連等因素的影響，也符合泌尿外科醫(yī)生開放手術(shù)的習(xí)慣；缺點是空間狹小，解剖標志不清，擴張撕裂后，結(jié)構(gòu)表面毛糙，對手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求腹腔鏡部分腎切除術(shù)心理護理后腹腔鏡單純性腎切除術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，患者對手術(shù)方法，手術(shù)療效缺乏了解，存在疑慮，因此術(shù)前訪視病人時，應(yīng)向其介紹該術(shù)式的先進性，安全性和微創(chuàng)性以及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，以減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，取得患者的信任與合作。腹腔鏡部分腎切除術(shù)除一般的手術(shù)基本準備外還應(yīng)注意儀器和器械的準備儀器準備Stryker腹腔鏡、攝像頭、顯示屏、冷光源、氣腹機、超聲刀、電刀，不能高壓滅菌的攝像頭、光纜線，超聲刀連接線術(shù)前薰蒸6h以上。腹腔鏡部分腎切除術(shù)巡回護士配合

（1）建立靜脈通路。患者進入手術(shù)間后認真核對手術(shù)部位，在患者健側(cè)上肢做好靜脈留置，妥善固定，以防安置體位時滑脫。（2）安置手術(shù)體位。配合麻醉醫(yī)生做好全身麻醉后行健側(cè)臥位，腰橋?qū)?1、12肋緣處，充分暴露手術(shù)切口，注意上肢外展不超過90°，防止肢體神經(jīng)麻痹。腹腔鏡部分腎切除術(shù)腹腔鏡部分腎切除術(shù)（3）巡回護士將監(jiān)視器擺放在手術(shù)床頭，消毒鋪巾后與器械護士連接好各類儀器，調(diào)節(jié)白平衡，冷光源強度，調(diào)節(jié)氣腹壓力，一般氣腹壓力在15mmHg，調(diào)節(jié)超聲刀功率，并將超聲刀的踏腳放在主刀醫(yī)生側(cè)。（4）術(shù)中密切觀察患者的血壓、脈搏以及CO2分壓、氧飽和度等情況，使用氣腹的患者易出現(xiàn)高碳酸血癥，呼吸性酸中毒的并發(fā)癥，因此當患者CO2≥45mmHg時，可適當將氣腹壓力調(diào)整至≤11mmHg，并配合麻醉醫(yī)生做好手控呼吸，以降低CO2分壓。腹腔鏡部分腎切除術(shù)洗手護士配合一、建立腹膜后腔并放置Trocar：遞手術(shù)刀在腋后線12肋緣下作一縱行約1－2cm小切口（A點），遞長彎止血鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，遞自制水囊放入腹膜后腔，并注水500－700ml以擴張腹膜后間隙，3－5min后放水退出水囊，遞10mmTrocar置入。遞手術(shù)刀分別在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2橫指處做皮膚小切口遞10mm和5mmTrocar置入，并遞三角針7＃絲線予緊密縫閉。后腹腔間隙充入CO2，氣體壓力10－5mmHg，腋中線Trocar置入窺鏡，第二助手扶鏡。腹腔鏡部分腎切除術(shù)二、游離腎臟遞主刀超聲刀和沖洗吸引器以鈍性、銳性相結(jié)合法游離腎臟，顯露腎動靜脈。三、處理腎蒂遞2個HEM－0－LOK夾閉腎動脈近心端，遠心端遞鈦夾夾閉，遞內(nèi)鏡剪刀離斷，同法處理腎靜脈。腹腔鏡部分腎切除術(shù)要點腹腔鏡手術(shù)主要依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果，因此巡回護士術(shù)前一日應(yīng)檢查儀器設(shè)備是否完好，并能熟練掌握腹腔鏡的性能和調(diào)試方法，器械護士應(yīng)熟悉手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握所有器械的性能及其拆裝方法，以及相互間的配套使用。由于超聲刀是術(shù)中的主要器械，所以一定要熟練掌握其儀器的性能，使用步驟，連接方式和注意事項。腹腔鏡部分腎切除術(shù)要點有效建立后腹膜間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了擴大腹膜后空間，一般采用水囊擴張法來擴大腹膜后間隙。在自制水囊時應(yīng)注意,套扎導(dǎo)尿管時既不能太緊以免影響入水，又不能太松導(dǎo)致氣囊脫落于后腹膜腔內(nèi)。腹腔鏡手術(shù)要求視野清晰，為此可將目鏡在放入腹腔內(nèi)之前擦干凈并用含有0.5%碘伏的小紗塊輕擦目鏡避免鏡面產(chǎn)生氣霧而影