評判性思維與臨床護理決策89課件

評判性思維與臨床護理決策4a臨床路徑第四部分1思維導圖評判性思維與臨床護理決策評判性思維臨床護理決策循證護理臨床路徑臨床路徑的概述臨床路徑的概念臨床路徑的意義臨床路徑的組成要素臨床路徑的設(shè)計臨床路徑的制定臨床路徑的對象臨床路徑的結(jié)果臨床路徑的實施程序準備階段制定階段實施階段評價階段變異的管理變異的概念變異的分類變異的管理方法1臨床路徑概述臨床路徑（clinicalpathway,CP）：

由管理者、臨床醫(yī)師、護士和醫(yī)技等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的診療流程，做最適當?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照護計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)。1臨床路徑概述臨床路徑的意義節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本采取標準化工作流程，規(guī)范醫(yī)療人員的診療行為多部門跨專業(yè)協(xié)作，提升團隊精神鼓勵病人參與臨床路徑過程，提高自護能力2臨床路徑的組成要素臨床路徑的設(shè)計依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合實施過程中診療效果和病人反應(yīng)對醫(yī)療時限和順序進行規(guī)定臨床路徑的制訂是多學科知識綜合運用的過程臨床路徑的對象某種診斷相關(guān)分類為一組的疾病某個單一病種或某種手術(shù)病人的手術(shù)或者某種操作臨床路徑的結(jié)果建立一套標準化診療流程最終目的是規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本和提高照護品質(zhì)。3臨床路徑的實施程序準備階段制訂階段實施階段評價階段加強相關(guān)培訓：學習臨床路徑的相關(guān)概念、特點、意義和實施方法。組建路徑小組：明確人員職責分工，達成共識篩選合適病種：根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和水平、醫(yī)護人員專業(yè)能力、興趣、其他醫(yī)院開展的經(jīng)驗、病例分布情況等因素篩選合適的病種。3臨床路徑的實施程序準備階段制訂階段實施階段評價階段在廣泛收集資料、科學整理后；采用專家制訂、數(shù)據(jù)分析、查詢證據(jù)等方法相關(guān)醫(yī)護人員共同討論、提煉出臨床路徑內(nèi)容；按照時間順序列出診療流程，以圖標或表格描述，以此作為臨床路徑的標準和規(guī)范。3臨床路徑的實施程序準備階段制訂階段實施階段評價階段實施前做好醫(yī)護人員培訓工作，嚴格按照步驟執(zhí)行并據(jù)實記錄；組織機構(gòu)和領(lǐng)導部門執(zhí)行監(jiān)控工作，保證臨床路徑的落實；注意觀察變異情況的發(fā)生，及時查明原因，進行修正和調(diào)整3臨床路徑的實施程序準備階段制訂階段實施階段評價階段對用于臨床的路徑進行定期的檢驗、分析、查證和總結(jié)通過醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟指標以及病人滿意度等多方面進行效果評價，及時完善臨床路徑方案4臨床路徑的變異管理變異：是指實施臨床路徑的過程中，病人的狀況、結(jié)果或醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為出現(xiàn)不符合路徑預(yù)期要求的情況。4臨床路徑的變異管理變異疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)務(wù)人員本身造成的變異病人需求造成的差異4臨床路徑的變異管理醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)各部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者儀器設(shè)備的缺失、突發(fā)器械故障等問題導致針對醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異，應(yīng)加強相關(guān)部門的協(xié)調(diào)、配合，改進醫(yī)院設(shè)備，優(yōu)化就醫(yī)條件醫(yī)務(wù)人員本身造成的變異醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等認真分析變異發(fā)生的理由，不合理的應(yīng)給予糾正，避免再次發(fā)生；合理的變異，可以作為修改路徑的參考。4臨床路徑的變異管理若發(fā)生頻率較高，應(yīng)作為修改路徑的依據(jù)；若發(fā)生嚴重偏離不能按照計劃完成，經(jīng)主治醫(yī)師同意后退出，并進行詳細記錄。疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異病人的個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴重程度等病人需求造成的差異文化背景、經(jīng)濟狀況、角色適應(yīng)等分析不同文化背景、消費水平的人群對于醫(yī)療服務(wù)的需求差異，進行有針對性調(diào)差。5舉例說明門靜脈高壓癥臨床路徑5舉例說明衛(wèi)生部：門脈高壓癥臨床路徑標準住院流程（2009年版）

適用對象：第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10：

K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）5舉例說明診斷標準：1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2.實驗室檢查：可有脾功能亢進性外周血細胞計數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）5舉例說明根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）,《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）治療方案：1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。（2）門體分流術(shù)（3）賁門周圍血管離斷術(shù).（4）脾切除術(shù)（5）原位肝移植標準住院日為14-18天。5舉例說明進入路徑標準：1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌癥。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5舉例說明1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；

（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強及血管重建）。2.根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等。術(shù)前準備5-7天手術(shù)時間第6-8天術(shù)后恢復(fù)7-10天5舉例說明1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術(shù)中情況而定。術(shù)前準備5-7天手術(shù)時間第6-8天術(shù)后恢復(fù)7-10天5舉例說明1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。2.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕285號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。（3）根據(jù)患者情況使用護肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。術(shù)前準備5-7天手術(shù)時間第6-8天