院內(nèi)肺炎課件

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的診治承德市中心醫(yī)院呼吸科何士杰院內(nèi)肺炎

定義HAP：無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎

包括：VAP、HCAPVAP：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。

HCAP(healthcareassociatedpneumonia):下列肺炎病人①最近90d在急性護理醫(yī)院住過2～3d；②居住在護理之家或長期護理機構(gòu)；③在醫(yī)院或門診部接受透析治療。院內(nèi)肺炎HAP診斷標準發(fā)熱超過38℃血白細胞增多或減少膿性氣道分泌物X檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影具備1-3項中的兩項加上第4項同時能除外肺不張、心衰、肺水腫等院內(nèi)肺炎重癥HAP的標準需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學(xué)進展迅速有多肺葉肺炎或空洞嚴重膿毒癥伴血壓下降和/或器官功能障礙

院內(nèi)肺炎治療原則

.抗感染治療

經(jīng)驗性治療針對性治療

.

對癥治療

排痰引流

鎮(zhèn)咳擴支

退熱降溫

.

營養(yǎng)支持免疫調(diào)節(jié)

主要針對慢性感染，體質(zhì)衰弱者院內(nèi)肺炎初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療決定預(yù)后

如何選藥?

應(yīng)注意哪些因素?院內(nèi)肺炎經(jīng)驗性治療須考慮的因素少見病原或多藥耐藥病原的危險因素發(fā)生的時間：早期、晚期病情的嚴重程度(輕-中度、重度）當?shù)氐牟≡瓕W(xué)研究資料院內(nèi)肺炎引起多重耐藥(MDR)病原體的危險因素遲發(fā)型HAP和VAP（第5天或以后）。

由多重耐藥（MDR）病原體引起的可能性較大，且與患者的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。

90天內(nèi)接受過抗生素治療或曾經(jīng)住院的早發(fā)型HAP患者

這類患者發(fā)生MDR病原體感染的危險性更大，必須

和遲發(fā)性HAP或VAP患者接受相似的治療。在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥。

免疫抑制性疾病和/或治療院內(nèi)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期

入院天數(shù)135101520

鏈球菌

流感桿菌

金葡菌MRSA

綠膿桿菌

腸桿菌

肺克大腸

不動桿菌

嗜麥芽窄食單胞菌院內(nèi)肺炎無MDR已知危險因素、早發(fā)性

HAP、VAP的最初經(jīng)驗治療可能病原體推薦抗菌藥物

肺鏈頭孢曲松、或左氧、環(huán)丙、或氨芐流桿青/舒巴坦，或厄他培南

MSSA敏感的腸道GNB大腸肺克變形沙雷院內(nèi)肺炎晚發(fā)型或具有MDR病原菌危險因素的HAP

患者和所有重癥感染患者MDR病原菌抗生素*聯(lián)合治療

銅綠假單胞菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、肺炎克雷伯桿菌頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉

（ESBL+）烯類（亞胺培南、美羅培南）或不動桿菌屬β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌

MRSA

拉西林-他唑巴坦）加抗假單胞菌

氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左旋氧

氟沙星）或氨基糖甙類（阿米卡

星、慶大霉素或妥布霉素）

院內(nèi)肺炎HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗治療的

成人靜脈用藥劑量抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素類(肝腎功能正常的成年患者)頭孢吡肟1-2g

每8-12h頭孢他啶2g

每8h碳青霉烯類亞胺培南500mg每6h或1g

每8h美羅培南1g每8hβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦4.5g每6h氨基糖甙類慶大霉素7mg/kg每天院內(nèi)肺炎HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗治療的

成人靜脈用藥劑量

抗生素劑量氨基糖甙類妥布霉素7mg/kg每天阿米卡星20mg/kg每天抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星750mg每天環(huán)丙沙星400mg每8h萬古霉素15mg/kg

每12h利奈唑胺600mg

每12h院內(nèi)肺炎對重癥多重耐藥尤其是泛耐藥的

鮑曼不動桿菌的治療多粘菌素B+亞胺培南+利福平、但要注意多粘

菌素B對肝腎的毒性對耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染者治療：頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮頭孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星院內(nèi)肺炎使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題在使用抗菌藥物治療過程中，要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)，治療2－3d進行評價。如療效不佳時，應(yīng)考慮：1、抗菌藥物的選擇是否恰當，如細菌對該藥物不敏感，應(yīng)予及時更換。2、是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當，導(dǎo)致感染部位未達到或不能維持有效的藥物治療濃度。院內(nèi)肺炎使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題3、化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理，如膿腫未引流，

膽道阻塞未解除等。4、合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染，未能及時處理。5、患者有失水，貧血，酸堿平衡失調(diào)等。6、是否出現(xiàn)診斷錯誤，如為非感染性疾病或非細菌性感染。院內(nèi)肺炎使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題抗菌藥物聯(lián)合治療可能導(dǎo)致的不良后果：1、增加二重感染的發(fā)生率2、增加藥物過敏及毒性反應(yīng)發(fā)生率。3、增加不必要的醫(yī)療資源浪費。4、混淆診斷，延誤病情，如橫膈下，腹腔或肝膿腫，

可因盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，延誤手術(shù)治療時間。院內(nèi)肺炎使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題.特殊情況下使用抗菌藥物應(yīng)注意的問題1、腎功能不全患者2、肝功能不全患者3、新生兒4、妊娍期婦女5、哺人乳期婦女6、老年人院內(nèi)肺炎危重病患者感染的降階梯療法何謂降階梯療法

：降階梯療法是一種對危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗性治療方案。指初期經(jīng)驗治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時間。通?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療的療程不超過1周。院內(nèi)肺炎臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標本，一旦病原菌明確，應(yīng)盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗修改治療方案，改用針對性強的窄譜抗菌藥物，也稱為目標治療。勿將廣譜、強效的抗菌藥物留作最后治療的一種手段。危重病患者感染的降階梯療法應(yīng)強調(diào)用藥的針對性和及時性院內(nèi)肺炎降階梯療法的益處降階梯療法是降低病死率的一種策略。就危重病患者而言，避免了因細菌耐藥而造成的抗菌藥物反復(fù)調(diào)試，最大可能地保證抗感染治療的最佳療法。院內(nèi)肺炎降階梯療法適應(yīng)癥反復(fù)住院有多種抗菌藥物治療史及ICU中疑是

耐藥菌感染的危重病患者。使用呼吸機時間較長（≥7d），有產(chǎn)生耐藥的可能有侵襲性操作史，疑有多個部位或多種細菌感染者危及生命的重癥感染患者，如：感染合