工傷復(fù)工申請書示范

工傷復(fù)工申請書示范一、基本信息a.申請人姓名：[請?zhí)顚懮暾埲诵彰鸧b.性別：[請?zhí)顚懶詣e]c.年齡：[請?zhí)顚懩挲g]d.身份證號碼：[請?zhí)顚懮矸葑C號碼]二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時(shí)間：[請?zhí)顚懯鹿拾l(fā)生具體日期]b.事故發(fā)生地點(diǎn)：[請?zhí)顚懯鹿拾l(fā)生具體地點(diǎn)]c.事故發(fā)生原因：[請?zhí)顚懯鹿拾l(fā)生原因，如機(jī)械故障、操作不當(dāng)?shù)萞d.事故發(fā)生經(jīng)過：[詳細(xì)描述事故發(fā)生的過程，包括事故發(fā)生前后的情況]①事故發(fā)生前，申請人正在進(jìn)行[請?zhí)顚懢唧w工作內(nèi)容]。②在[請?zhí)顚懢唧w時(shí)間]時(shí)，由于[請?zhí)顚懯鹿试騗，導(dǎo)致[請?zhí)顚懯鹿示唧w情況]。③事故發(fā)生后，申請人立即采取了[請?zhí)顚懖扇〉拇胧，并及時(shí)向[請?zhí)顚懴嚓P(guān)部門或人員]報(bào)告了事故情況。三、治療及康復(fù)情況a.事故發(fā)生后，申請人立即被送往[請?zhí)顚戓t(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療。b.治療期間，申請人接受了[請?zhí)顚懢唧w治療項(xiàng)目]。c.治療效果：[請?zhí)顚懼委熀蟮幕謴?fù)情況，如已基本康復(fù)、部分康復(fù)等]d.康復(fù)期間，申請人按照醫(yī)生建議進(jìn)行了[請?zhí)顚懣祻?fù)訓(xùn)練項(xiàng)目]。①治療期間，申請人接受了[請?zhí)顚懼委煷螖?shù)]次治療，每次治療時(shí)長為[請?zhí)顚懨看沃委煏r(shí)長]。②治療過程中，申請人積極配合醫(yī)生的治療方案，并按照醫(yī)囑進(jìn)行了藥物治療和物理治療。③治療結(jié)束后，申請人基本康復(fù)，但仍需進(jìn)行[請?zhí)顚懣祻?fù)訓(xùn)練項(xiàng)目]以恢復(fù)身體功能。④康復(fù)期間，申請人參加了[請?zhí)顚懣祻?fù)訓(xùn)練次數(shù)]次康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)長為[請?zhí)顚懨看斡?xùn)練時(shí)長]。四、復(fù)工申請a.申請人目前身體狀況：[請?zhí)顚懮暾埲四壳暗纳眢w狀況，如已完全康復(fù)、部分康復(fù)等]b.申請人復(fù)工意愿：[請?zhí)顚懮暾埲耸欠裼袕?fù)工意愿]c.申請人復(fù)工時(shí)間：[請?zhí)顚懮暾埲祟A(yù)計(jì)復(fù)工時(shí)間]d.申請人復(fù)工后工作安排：[請?zhí)顚懮暾埲藦?fù)工后的工作安排，如調(diào)整工作強(qiáng)度、調(diào)整工作崗位等]①申請人目前身體狀況良好，已基本康復(fù)，可以勝任原工作。②申請人有強(qiáng)烈的復(fù)工意愿，希望能夠盡快回到工作崗位。③申請人預(yù)計(jì)在[請?zhí)顚戭A(yù)計(jì)復(fù)工時(shí)間]后復(fù)工。④申請人復(fù)工后，公司將根據(jù)申請人的身體狀況和工作能力，調(diào)整其工作強(qiáng)度和工作崗位，確保其安全和健康。五、其他事項(xiàng)a.申請人如有其他需要說明的情況，請?jiān)诖颂幵敿?xì)說明。b.申請人如有其他相關(guān)證明材料，請附上。c.申請人承諾所提供的信息真實(shí)有效。d.申請人請求相關(guān)部門對本次工傷復(fù)工申請予以審批。①申請人因[請?zhí)顚懢唧w原因]導(dǎo)致工傷，現(xiàn)申請復(fù)工。②申請人已按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了工傷認(rèn)定，并獲得了相應(yīng)的賠償。③申請人愿意遵