工傷關(guān)聯(lián)鑒定申請書范文

工傷關(guān)聯(lián)鑒定申請書范文一、基本信息a.申請單位名稱：____________________b.申請單位性質(zhì)：____________________c.申請單位地址：____________________二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時(shí)間：____________________b.事故發(fā)生地點(diǎn)：____________________c.事故發(fā)生原因：____________________d.事故發(fā)生經(jīng)過：①事故發(fā)生前，員工正在進(jìn)行何種工作？②員工在事故發(fā)生時(shí)是否處于正常工作狀態(tài)？③事故發(fā)生時(shí)，員工是否受到意外傷害？④事故發(fā)生后，員工采取了何種緊急措施？三、傷害情況a.傷害部位：____________________b.傷害程度：____________________c.傷害原因分析：①事故發(fā)生時(shí)，員工是否違反操作規(guī)程？②事故發(fā)生時(shí)，是否存在安全隱患？③事故發(fā)生時(shí)，是否存在第三方責(zé)任？④事故發(fā)生時(shí)，是否存在不可抗力因素？四、鑒定申請a.鑒定目的：____________________b.鑒定要求：①請鑒定機(jī)構(gòu)對事故原因進(jìn)行鑒定；②請鑒定機(jī)構(gòu)對員工傷害程度進(jìn)行鑒定；③請鑒定機(jī)構(gòu)對事故責(zé)任進(jìn)行鑒定；④請鑒定機(jī)構(gòu)提出預(yù)防措施及整改建議。五、相關(guān)證據(jù)a.事故現(xiàn)場照片：____________________b.事故現(xiàn)場視頻：____________________c.員工受傷照片：____________________d.員工病歷：____________________e.工作記錄：____________________f.其他相關(guān)證據(jù)：____________________六、鑒定機(jī)構(gòu)選擇a.鑒定機(jī)構(gòu)名稱：____________________b.鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)：____________________c.鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式：____________________七、申請單位承諾a.申請單位保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；b.申請單位保證積極配合鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查；c.申請單位保證遵守鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；d.申請單位保證按照鑒定結(jié)果采取相應(yīng)措施。八、附件a.事故報(bào)告：____________________b.員工勞動合同：____________________c.員工入職登記表：____________________d.其他相關(guān)文件：__________________