鎖骨骨折 (1)課件

鎖骨骨折護(hù)理查房骨科鎖骨骨折鎖骨骨折：指鎖骨連續(xù)性中段，鎖骨是唯一連接上肢與軀干的支架，骨干較粗且又有彎曲，遭受外力后易于骨折。

鎖骨骨折占上肢骨折的17.02﹪，在全身骨折中約占5.98﹪左右。各年令組均有發(fā)生，但以兒童和青壯年為多見(jiàn)。病因病機(jī)3、幼兒骨質(zhì)柔韌，多為青枝骨折，骨膜仍保持聯(lián)系。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折端往往向上成角，狀如弩弓。4、骨折片向下向后移位時(shí)，可壓迫或刺傷鎖骨下的重要組織，造成血管、神經(jīng)損傷或血、氣胸。5、鎖骨內(nèi)1/3骨折少見(jiàn)，多為直接暴力造成，骨折端很移位。

鎖骨后下方有鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)，嚴(yán)重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。解剖特點(diǎn)鎖骨位于胸廓前上方，呈S型，是聯(lián)系肩胛骨與軀干的支架。鎖骨呈‘Ｓ’形，鎖骨由外向內(nèi)逐漸變粗，內(nèi)1/3呈三角形，中1/3與外1/3交界處則變?yōu)闄E圓柱形，而外1/3又變?yōu)楸馄綘睢?nèi)1/3中1/3外1/3三角形橢圓形扁平狀病史介紹床號(hào)：38號(hào)姓名：夏桂美年齡：45歲性別：女患者于2013.2.19步行入院，生命征平穩(wěn)。入院診斷：左鎖骨中段粉碎性骨折。主訴：外傷致左肩部疼痛活動(dòng)受限一天。臨床表現(xiàn)專(zhuān)科情況：左鎖骨區(qū)可見(jiàn)明顯骨折成角畸形，壓痛明顯，可及骨折斷端、骨擦感，鎖骨上窩腫脹明顯，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被活動(dòng)左肩部骨折端疼痛明顯，左側(cè)Dugas征陰性，左手活動(dòng)正常，末梢血運(yùn)好，皮膚感覺(jué)正常。左肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。既往史：既往素健。自受傷以來(lái)，精神緊張，睡眠欠佳，進(jìn)食正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。心理狀況正常。異常實(shí)驗(yàn)檢查血檢查：白細(xì)胞13.98↑、嗜酸性細(xì)胞0↓、淋巴細(xì)胞8.8↓中性細(xì)胞86.1↑、中性細(xì)胞86.1%凝血四項(xiàng)：凝血時(shí)間19.9↓生化血液：血葡萄糖6.12mmol/L肌酸激酶962.4↑、總膽固醇5.7↑高密度蛋白2.16mmol/L↑、低密度蛋白3.20↑（提示血脂高）異常輔助檢查常規(guī)心電圖檢查：提示正常鎖骨正斜位片、診斷：①左鎖骨骨折，伴周?chē)浗M織腫脹,②左肩鎖骨關(guān)節(jié)間隙增寬，③左側(cè)多肋骨折，建議進(jìn)一步檢查。治療方法：㈠治療思路鎖骨骨折的復(fù)位不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。大多經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈，很少需要手術(shù)治療。㈡治療方法1.無(wú)移位或小兒青枝骨折用三角巾懸吊1～3周。2.有移位骨折應(yīng)行手法復(fù)位、外固定。固定方法：1、三角巾懸吊固定：適用于幼兒青枝骨折或其他不全骨折，懸吊2-3周。固定方法：2、橫“8”字繃帶固定法腋下墊以棉墊，用繃帶從傷側(cè)背部經(jīng)肩上、前方繞過(guò)腋下至肩后，橫過(guò)背部，經(jīng)對(duì)側(cè)肩上、前方繞過(guò)腋下，橫回背部至患側(cè)肩上、前方，如此包繞8～12層。固定方法3、斜“8”字繃帶固定法

固定時(shí)兩腋墊以棉墊，用繃帶從患者傷側(cè)肩上經(jīng)肩前方繞過(guò)腋下至肩后，回至肩上方，橫過(guò)胸前，繞過(guò)對(duì)側(cè)腋下，橫過(guò)背部，繞回至患側(cè)肩上、前方，如此反復(fù)包繞8～12層。固定方法4、雙圈固定法

將事先準(zhǔn)備好的2個(gè)固定圈分別套在兩側(cè)肩部，從背后拉緊固定圈，用短布帶將兩固定圈的后下部緊緊扎住。用另一短布帶松松扎住兩圈后上部，用一長(zhǎng)布帶在胸前扎住兩圈前方。內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：（1）鎖骨外骨折伴喙鎖韌帶斷裂。（2）骨折塊壓迫鄰近的血管神經(jīng)如鎖骨下動(dòng)靜脈和臂叢神經(jīng)者。（3）鎖骨開(kāi)放性骨折。（4）伴有多發(fā)性損傷的鎖骨骨折，尤其伴有同側(cè)上肢創(chuàng)傷、雙側(cè)上肢骨折或者有移位。（5）不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外觀要企業(yè)手術(shù)者。（6）閉合復(fù)位后不穩(wěn)定或復(fù)位失敗者。主要：克氏針，鋼板螺針，鋼絲。手術(shù)步驟1.切口：以骨折為中心，在鎖骨前上緣作橫切口。手術(shù)步驟4.牽開(kāi)骨折端，探查鎖骨下血管、神經(jīng)壓迫及損傷情況，如有壓迫給予解除，如有血管、神經(jīng)損傷作修補(bǔ)縫合。游離外側(cè)骨折端后，用2枚克氏針逆行交叉鉆出肩峰，復(fù)位后再將此2枚克氏針由外向內(nèi)順行鉆入內(nèi)側(cè)骨折段。手術(shù)步驟4.用鋼板固定時(shí)，在骨折復(fù)位后，依鎖骨的外形將選擇好的鋼板折彎，使其跨越骨折線并置于鎖骨的前側(cè)。用擋板或骨膜剝離器保護(hù)好鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂。用持骨器固定后，用手搖鉆鉆孔，螺釘固定。螺釘長(zhǎng)度以穿過(guò)骨皮質(zhì)為易，不可過(guò)長(zhǎng)。主要用藥NS100+氟比渃芬50mgqdNS250+小牛血0.8mgivgttqdNS250ml+鹿瓜8mlivgttqd5%GS+七葉15mgivgttqd口服藥：塞萊昔布0.2bid；地奧司明0.45bid治療與護(hù)理

患者于2013年2月19日15:00在全麻下行左鎖骨中段粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)與18：30完畢返回病房，生命征平穩(wěn)，術(shù)后遵醫(yī)囑予消腫，補(bǔ)骨頭等對(duì)癥治療，予一級(jí)護(hù)理，暫禁食6小時(shí)后改普食，予持續(xù)鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用通暢無(wú)反應(yīng)（于2月21日09:00遵囑予停止鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用）患者術(shù)后三日未排便，囑其多食粗纖維蔬菜和水果。于第五日上午排便一次量約200ml成形，后患者每日正常排便一次，目前患者病情穩(wěn)定，能積極配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施1、疼痛（1）經(jīng)常巡視病房了解病人，觀察疼痛的部位，性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。理解同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。（2）臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、清潔、整潔，減少刺激。（3）指導(dǎo)運(yùn)用放松技術(shù)，如看電視、談心、聽(tīng)音樂(lè)等方法分散注意力。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，以便有效的控制疼痛?；颊咛弁礈p輕。護(hù)理措施3、知識(shí)缺乏（1）向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。如：協(xié)助翻身時(shí)要患肢用頸碗吊帶固定好，主被動(dòng)功能鍛煉的重要性等。（2）耐心的向病人做好本病的健康指導(dǎo)。（3）做好病人術(shù)前的健康宣教。（4）術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。（5）做好飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)食清淡、易消化富有營(yíng)養(yǎng)的食物。病人及其家屬能講出該疾病的治療，護(hù)理及愈后的有關(guān)知識(shí)。術(shù)后護(hù)理1.病人固定期間，站立行走時(shí)要求病人雙手叉腰，昂首挺胸，這樣骨折斷端在外固定及病人的配合下才能穩(wěn)定。2.睡覺(jué)時(shí)頭部不能墊枕，要把枕頭墊在背上，不能患側(cè)臥位。3.固定期間要密切觀察患側(cè)上肢血運(yùn)情況，防止神經(jīng)及血管的壓傷。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。感染：與手術(shù)及術(shù)后免疫力低下有關(guān)。便秘：與術(shù)后臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏功能鍛煉方面知識(shí)。軀體移動(dòng)障礙：與鎖骨手術(shù)臥床休息有關(guān)。生活自理能力下降：與鎖骨手術(shù)臥床休息有關(guān)。潛在的并發(fā)癥壓瘡：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。深靜脈血栓：與術(shù)后臥床下肢血流緩慢、容易發(fā)生經(jīng)脈血栓有關(guān)。肌肉萎縮：與長(zhǎng)期臥床及缺少鍛煉有關(guān)。護(hù)理措施疼痛：①經(jīng)常巡視病房，了解病人，觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。理解、同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。②臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、清潔、整潔，減少刺激。③指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式技術(shù)，如看電視、談心、聽(tīng)音樂(lè)等方法分散注意力。④必要時(shí)遵囑給予止痛劑或鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，以便有效的控制疼痛⑤遵囑給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用及塞萊昔布0.2g口服，患者疼痛減輕或消除。（患者無(wú)訴疼痛）護(hù)理措施感染：①檢測(cè)體溫的變化。②觀察敷料的滲血情況，及時(shí)換藥更換敷料，保持切口敷料干燥。③遵囑合理使用抗生素。④增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。（患者無(wú)感染發(fā)生）護(hù)理措施便秘：①向患者講訴便秘的危害。②指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、粗纖維食物，鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜、水果，如芹菜、香蕉、粗糧等。多飲水，200~300ml/日，預(yù)防大便干燥。③飯后30分鐘臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨ο赂共浚龠M(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助消化，以防止便秘。（患者于術(shù)后第三日上午排便一次后，每日能自行排便一次。）護(hù)理措施知識(shí)缺乏：①向患者講解術(shù)后功能鍛煉對(duì)恢復(fù)腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。②知道并協(xié)助患者行雙上肢功能鍛煉，抬高患肢，預(yù)防患肢腫脹。③根據(jù)患者病情再逐步講解相關(guān)的知識(shí)，如翻身方法及注意事項(xiàng)，起來(lái)要頸腕吊帶懸吊。（病人能了解，掌握功能鍛煉方面的知識(shí)）護(hù)理措施軀體的移動(dòng)障礙:①定時(shí)協(xié)助翻身②指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)肢體，進(jìn)行雙上肢肌肉按摩及四肢各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。③定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者做抬高、屈伸運(yùn)動(dòng)。④觀察雙上肢末梢血運(yùn)情況。（患者在疾病允許的限度內(nèi)保持最大的活動(dòng)量）護(hù)理措施生活自理能力下降：①做好生活護(hù)理，盡量使病人舒適滿意。②注意病人營(yíng)養(yǎng)，合理安排飲食，宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、粗纖維食物，鼓勵(lì)少食多餐，以增強(qiáng)體能，鼓勵(lì)病人多吃新鮮的蔬菜、水果，多飲食。③協(xié)助翻身，做好日常基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，提高生活自理能力。（患者日常生活需要得到滿足）護(hù)理措施壓瘡：1、保持床單清潔、干燥、整潔，無(wú)皺褶、渣屑，保持室內(nèi)空氣新鮮。2、做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理。3、每日要嚴(yán)格床邊交接班，班班都對(duì)患者進(jìn)行一次檢查及交班，及時(shí)清除壓瘡的危險(xiǎn)因素。4、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、必要時(shí)骶尾部貼透明貼，防壓瘡形成。護(hù)理措施預(yù)防血栓形成：①講解靜脈血栓形成的因素及危害性②指導(dǎo)并協(xié)助環(huán)形按摩排腸肌，主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)促進(jìn)血流，防止肌肉萎縮。③協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)并督促患者及早的進(jìn)行患肢主、被動(dòng)功能鍛煉。④適當(dāng)抬高上肢，促進(jìn)靜脈血液回流。出院指導(dǎo)（一）按醫(yī)囑服用接骨續(xù)筋藥物，促進(jìn)骨折愈合。（二）囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食瘦肉，水