顱高壓.-進(jìn)修生課件

顱內(nèi)壓增高腦疝

患者：李定祥，男，28歲。主訴：反復(fù)頭痛2+月?，F(xiàn)病史：患者2+月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為陣發(fā)性雙顳側(cè)脹痛，不伴有惡心、嘔吐，偶爾有全身酸軟不適，持續(xù)1-2分鐘后緩解，每天發(fā)作4-5分鐘，每星期有2-3天出現(xiàn)上述情況，無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無(wú)四肢麻木、無(wú)力，無(wú)精神行為異常，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁。既往史：既往“癲癇”病史5+年，發(fā)作時(shí)雙眼凝視，肢體僵硬，口角流涎，數(shù)秒后恢復(fù)，給予口服“丙戊酸鈉緩釋片”控制；4+年前頭顱MR發(fā)現(xiàn)“腦萎縮”，具體診治不詳；患者有反復(fù)咳嗽2+年，無(wú)發(fā)熱、盜汗，未診治；1+月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)血壓增高，給予“硝苯地平緩釋平”控制血壓；否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。查體：皮膚粘膜無(wú)黃染，淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹查體無(wú)明顯特殊，下腹部、大腿根部周圍區(qū)域可見(jiàn)皮膚色素沉著，雙下肢散在班片狀色素沉著，雙下肢無(wú)水腫。外院腰椎穿刺：測(cè)壓大于300mmH2O。腦脊液生化：蛋白定量0.8g/L，氯118.0mmol/L,葡萄糖2.33mmol/L。腦脊液常規(guī)：細(xì)胞數(shù)0.012X109/L，白細(xì)胞數(shù)0.012X109/L。2015年4月27日腰椎穿刺：腦脊液清亮透明，測(cè)壓大于400mmH2O。壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。腦脊液生化GLU2.04mmol/L，CL117.98mmol/L，csf-pro151.00mg/dL；腦脊液常規(guī)+革蘭氏染色+抗酸染色+真菌、腦脊液墨汁染色均未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：輔助檢查：胸部CT：雙肺未見(jiàn)明顯異常，必要時(shí)復(fù)查；考慮肝囊腫，建議超聲檢查。腹部CT：雙側(cè)腎上腺稍增粗，余雙側(cè)腎上腺CT平掃未見(jiàn)明顯異常，建議隨訪復(fù)查。雙腎及血流超聲未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合感染T細(xì)胞監(jiān)測(cè)結(jié)果：陰性（陰性結(jié)果提示樣本中為監(jiān)測(cè)出針對(duì)結(jié)合桿菌的特異性的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞）。腦電圖未見(jiàn)明顯異常。

輔助檢查：頭顱MRI：1、交通性腦積水，F(xiàn)LAIR像腦溝高信號(hào)，請(qǐng)結(jié)合增強(qiáng)MRI檢查；2、部分性空泡蝶鞍；3、雙側(cè)篩竇炎，雙側(cè)下鼻甲增厚。頭顱MRI增強(qiáng)：符合結(jié)核性腦膜炎MR增強(qiáng)表現(xiàn)。頭顱DWI：未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。頭顱MRV：雙側(cè)橫竇、上矢狀竇及多發(fā)皮層靜脈狹窄，符合腦膜炎表現(xiàn)。診療經(jīng)過(guò)：入院后予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，予硝苯地平緩釋片口服降壓，丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療。4月30日開(kāi)始行抗癆治療，經(jīng)積極治療，患者頭痛癥狀改善不明顯，時(shí)有嘔吐。5月1日21:58患者再次頭痛并嘔吐，雙側(cè)瞳孔圓形不等大，考慮腦疝形成，予甘露醇250ml快速靜脈滴注，急診請(qǐng)腦外科會(huì)診后在全麻下行腦室外引流術(shù)，手術(shù)順利，于5月2日02:40返回病房。為進(jìn)一步生命支持治療轉(zhuǎn)入NICU。轉(zhuǎn)入后輔查：頭顱MRA未見(jiàn)明顯異常。2015年5月1日出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，考慮腦疝形成，急診腦外科在全麻下行腦室外引流術(shù)，手術(shù)順利。2015年5月2日復(fù)查頭顱CT：雙側(cè)額葉及腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)腦出血；側(cè)腦室置管術(shù)后改變。

顱內(nèi)壓-----腦組織、腦脊液、血

液三種內(nèi)容物，使顱

內(nèi)保持一定的壓力。

成人:70--200ｍｍＨ2Ｏ顱內(nèi)壓增高:顱內(nèi)壓>200ｍｍH2O顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)。

顱內(nèi)容積的組成：腦組織腦脊液血液顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

1．顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外2．增減腦脊液量，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10％，是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式3．部分腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收1.顱內(nèi)壓增高的病理生理

1.顱內(nèi)容積的代償

血液

腦脊液不能調(diào)節(jié)1.腦脊液吸收加快2.腦脊液被排擠出顱腔顱內(nèi)靜脈血被排出顱腔腦組織

允許增加的臨界容積5%顱內(nèi)容積代償

能力約8-10%顱內(nèi)容積/壓力曲線1.臨界點(diǎn)2.順應(yīng)性/可塑性3.時(shí)間臨界點(diǎn)1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)維持腦血流量（CBF)的衡定(1)

PaCO240mmHg(5.3KPa)±2mmHg(0.2KPa),CBF±10%(2)P02<60mmHg(8KPa),CBF減少10%(3)P02>60mmHg(8KPa),CBF增加10%1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng))ICP（顱內(nèi)壓）↑→CPP（腦灌注壓）↓→CBF（腦血流量）↓→腦缺氧

→PCO2↑→腦血管擴(kuò)張

→CVR（血管阻力）↓→CPP↑→CBF↑2.病因:

顱內(nèi)壓增高的原因

1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。3．顱腔狹?。喝绐M顱癥、顱底陷入癥。（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒、小兒顱縫末閉，老年人腦萎縮，代償空間多。2.病變擴(kuò)張速度：體積壓力關(guān)系曲線，提示顱內(nèi)壓力與體積之間呈類似指數(shù)關(guān)系。3.病變的部位：中線及后顱凹病變影響腦脊液循環(huán)，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內(nèi)壓增高。4.伴發(fā)腦水腫的程度。5.全身情況：嚴(yán)重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發(fā)性腦水腫。病因:顱內(nèi)占位性病變:

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加病因:顱內(nèi)占位性病變:

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加病因:腦體積的增加

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加病因:腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加病因:顱腔狹小

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加大片顱骨凹陷性骨折狹顱癥、顱底凹陷癥病因:

1.顱內(nèi)占位性病變

2.腦體積的增加

3.腦脊液分泌和吸收的失調(diào)

4.顱腔狹小

5.腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加3.影響因素:1.年齡

2.病變的擴(kuò)張速度3.病變部位

4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)壓增高的類型

1．按病因分類：(1)彌漫性顱內(nèi)壓增高

(2)局灶性顱內(nèi)壓增高2．按病變發(fā)展速度分類：(1)急性顱內(nèi)壓增高(2)亞急性顱內(nèi)壓增高(3)慢性顱內(nèi)壓增高急性與慢性顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn)明顯無(wú)視乳頭水腫不明顯明顯生命體征改變

相對(duì)穩(wěn)定出現(xiàn)早癥狀和體征腦瘤、腦膿腫、腦積水

多見(jiàn)腦外傷、腦出血

病因發(fā)病緩慢發(fā)病急，1-3天內(nèi)發(fā)病慢性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高類型顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的病理生理（二）顱內(nèi)壓增高的后果1.對(duì)腦血流量的影響腦血流量（CBF）＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。（二）顱內(nèi)壓增高的后果2.腦疝3.腦水腫ICP增高使腦代謝和血流量受影響導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。腦水腫分為血管源性和細(xì)胞毒性二類，但多為混合性。4.庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)表現(xiàn)為血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂等生命體征變化。5.胃腸功能紊亂ICP增高致下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，可出現(xiàn)嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6.神經(jīng)源性肺水腫5％-10％急性顱內(nèi)壓增高可使α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴，大量泡沫樣血性痰液。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

1.頭痛這是顱內(nèi)壓增高的最常見(jiàn)的癥狀，程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高呈進(jìn)行性加重，用力、咳嗽、低頭等動(dòng)作?？杉觿☆^痛發(fā)生。2.嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進(jìn)食無(wú)關(guān)，但嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。3.視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭視乳頭水腫臨床表現(xiàn):

頭痛

嘔吐顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，有時(shí)只有其中1-2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)。另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識(shí)障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等。顱內(nèi)壓增高的診斷

對(duì)顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：1.確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高？2.定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段3.定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析詳細(xì)地病史詢問(wèn)和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。為明確病因，進(jìn)一步定位和定性診斷，應(yīng)及時(shí)地選擇輔助檢查。顱內(nèi)壓增高的診斷顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查

1.CT和MRI是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。

2.腦血管造影主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。

3.頭顱X線攝片。

4.腰穿可用于測(cè)壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

腦超腦電圖頭顱X攝片頭顱CT頭顱MRI腦血管造影：DSA血管造影技術(shù)SPET

PET診斷的注意點(diǎn)：對(duì)于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。顱內(nèi)壓增高的治療原則一、一般處理二、病因治療三、對(duì)癥治療處理:一.一般處理二.病因治療三.縮減顱內(nèi)容物的體積四.癥狀處理一、一般處理①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)；②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③補(bǔ)液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿平衡；④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤保持呼吸道通暢；⑥吸氧；⑦檢查病因。二、病因治療病因治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)。三、對(duì)癥治療1、降顱內(nèi)壓：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。2、過(guò)度喚氣：CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。3、激素治療：改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫。4、冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。5、腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭(zhēng)取時(shí)間，采用上述方法，暫時(shí)緩解病情。6、抗生素治療7、癥狀治療:禁用度冷丁、嗎啡止痛。處理:1.縮減腦體積高滲脫水劑:25%甘露醇甘油血漿,白蛋白利尿劑:腎上腺皮質(zhì)激素:巴比妥類藥物處理:腦脊液外引流腦脊液分流腦脊液生成抑制劑:DIAMOX2.減少腦脊液量

處理:冬眠低溫3.減少腦血流量過(guò)度換氣

腦疝!!顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥:解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過(guò)小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔解剖學(xué)基礎(chǔ)圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔小腦幕裂孔解剖圖示枕骨大孔解剖圖示概述

任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝（Brainherniation）。腦疝是顱腦疾患發(fā)展過(guò)程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。

任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓

增高時(shí),均可推壓腦組織由高壓區(qū)向

阻力最小的區(qū)域移位.其中某一部分

被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫鄰

近腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征,稱

為腦疝.腦疝:病因1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫ICP

腦疝4.腦積水5.各種原因腦水腫類型1.小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）4.小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5.蝶骨嵴疝臨床最常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。類型不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝病理

小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過(guò)小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對(duì)側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發(fā)生使顱內(nèi)壓增高形成惡性循環(huán)。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力?！襁M(jìn)行性意識(shí)障礙

●病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹

●對(duì)側(cè)肢體輕癱

1.小腦幕切跡疝(天幕疝)顳葉鉤回疝枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)