高血壓的合理用藥課件

高血壓的合理用藥xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康中國(guó)行——全民健康素養(yǎng)促進(jìn)活動(dòng)高血壓教育的內(nèi)容要點(diǎn)高血壓的危險(xiǎn)因素高血壓的危害高血壓的治療

1.改變不良生活方式 2.藥物治療 3.綜合干預(yù)高血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素和伴發(fā)疾患患者自我管理，自我血壓監(jiān)測(cè)澄清高血壓的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，識(shí)別偽科學(xué)

高血壓為什么會(huì)造成危害血壓高，動(dòng)脈壁承受的負(fù)擔(dān)大：其一，動(dòng)脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血；其二，動(dòng)脈管壁增厚，動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，重者動(dòng)脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥。動(dòng)脈硬化使血壓進(jìn)一步升高，血壓升高又加劇動(dòng)脈硬化，從而陷入惡性循環(huán)。同時(shí)，高脂血癥、糖尿病，動(dòng)脈硬化的進(jìn)展速度加快。4高血壓的危害高血壓并發(fā)癥有“三高”6概況1高血壓的診斷2高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認(rèn)識(shí)誤區(qū)5未服抗高血壓藥情況下，非同日3次血壓測(cè)量，血壓均為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。有高血壓病史，現(xiàn)服用降壓藥治療，血壓值雖正常，也診斷為高血壓。高血壓的定義血壓水平分級(jí)注：若收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以高的級(jí)別為準(zhǔn)。9概況1高血壓的診斷2

高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認(rèn)識(shí)誤區(qū)511高血壓與哪些因素有關(guān)?高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可13

合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)心理平衡健康四大基石堅(jiān)持健康生活方式1992年WHO《維多利亞宣言》14健康生活方式的意義15限制鹽的攝入目標(biāo):

如果平時(shí)口味重，應(yīng)在3-6個(gè)月減少原攝入量的1/3；6-12個(gè)月減到原攝入量的一半。只要堅(jiān)持三個(gè)月以上口味就可變淡。竅門：蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少許鹽，做菜后放鹽

用調(diào)味品代替鹽口味重者應(yīng)先減少1/3的食鹽量，逐漸減量達(dá)標(biāo)。推薦使用高鉀低鈉鹽（含氯化鉀1/3，氯化鈉2/3）。不喝剩菜湯，湯里含油、鹽多；做菜和湯里少放鹽、味精和醬油；早飯盡量吃

喝粥不要加咸菜或豆腐乳。新鮮蔬菜和水果含鉀高，是最好的排鈉劑，應(yīng)多吃。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)鈉鹽日攝入總量健康人6克高血壓患者3克增加不飽和脂肪酸的攝入每日烹調(diào)油用量小于25g(半兩)?？刂婆胝{(diào)溫度，油溫不宜太高。油溫越高，烹調(diào)時(shí)間越長(zhǎng)，不飽和脂肪酸氧化越快，營(yíng)養(yǎng)成分流失越多。

控制油脂類型和攝入量18營(yíng)養(yǎng)均衡主食每天4兩（女），6兩（男）粗糧、細(xì)糧搭配適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)增加鉀攝入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果增加鈣攝入：低脂或脫脂牛奶，蝦皮、小魚干。膳食纖維：會(huì)吸附并排泄掉腸內(nèi)多余的鹽分、脂肪和糖類。

19適量運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：

安靜時(shí)血壓未能很好控制或超過180/110mmHg的患者暫時(shí)禁止中度及以上的運(yùn)動(dòng)。

應(yīng)避免短跑、舉重等短時(shí)間劇烈使用肌肉和需要屏氣一蹴而就的運(yùn)動(dòng)，會(huì)使血壓瞬間劇烈上升，引發(fā)危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的最佳形式：有氧運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)：強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

如步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操

適合老年人的運(yùn)動(dòng)：

散步、太極拳、瑜伽、體操。每周3-5次每次大于30分鐘強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率=170–年齡20超重和肥胖體重： BMI＝體重（公斤）/身高2（米2）。 18.5≤BMI<24.0為體重正常；

24.0≤BMI<28.0為超重； BMI≥28.0為肥胖。

體型：腹型肥胖（內(nèi)臟脂肪型肥胖）；皮下脂肪型肥胖。腹型肥胖：

成年男性腰圍大于90厘米，

或腰臀比大于0.9；

成年女性腰圍大于85厘米，

或腰臀比大于0.85，21WHO明確界定吸煙是一種疾?。煵轃熿F中含有超過7000種化合物，其中有69種為已知的致癌物。吸煙使心臟病的危險(xiǎn)增加2-4倍。高血壓應(yīng)戒酒或限酒：60度白酒＜25毫升（半兩）葡萄酒、黃酒＜100毫升啤酒＜300毫升每日烹調(diào)油用量小于25g(半兩)。。戒煙、限酒22概況1高血壓的診斷2高血壓的預(yù)防和非藥物治療3高血壓的藥物治療4目錄高血壓的認(rèn)識(shí)誤區(qū)524BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113早期降壓治療能延緩疾病進(jìn)展，獲益更大在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來的獲益越大降壓目標(biāo)總目標(biāo)：使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡的總體危險(xiǎn)。一般高血壓患者＜140/90mmHg；老年（≥65歲）患者＜150/90mmHg；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下，逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。血壓并非越低越好，收縮壓降至110mmHg以下并不能帶來更多的獲益。血壓達(dá)標(biāo)的要求和時(shí)間對(duì)血壓達(dá)標(biāo)的要求：平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。經(jīng)過4～12周的治療使血壓達(dá)標(biāo)避免血壓下降速度太快以及降得過低。用藥原則小劑量開始，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，以獲得療效而使不良反應(yīng)最小。優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，可24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)，更有效地預(yù)防心腦血管事件。聯(lián)合治療，對(duì)二級(jí)以上的高血壓或高危患者可采用不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療，根據(jù)患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。綜合干預(yù)所有心血管危險(xiǎn)因素和并存的臨床疾患。28常用的降壓藥物鈣拮抗劑利尿藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)-受體阻滯劑單片復(fù)方制劑《中國(guó)高血壓防治指南2010》噻嗪類利尿劑

不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)會(huì)增加胰島素抵抗、有降低胰島素敏感性的危險(xiǎn)存在低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)增加高尿酸的風(fēng)險(xiǎn)32死亡腎小球?yàn)V過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化血管緊張素Ⅱ動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)：

血管緊張素Ⅱ和靶器官損害血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)33RAAS抑制劑：ACEI和ARBACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護(hù)作用受體阻滯劑注意事項(xiàng)哮喘或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用β受體阻滯劑；慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min者慎用35聯(lián)合用藥方案兩種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB；鈣拮抗和β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；ACEI/ARB和小劑量利尿劑。三種藥物聯(lián)合：鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑；鈣拮抗劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑。36固定復(fù)方制劑（SPC）傳統(tǒng)SPC：北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片。新型的SPC：纈沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達(dá)帕胺等。多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸。37C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+α

C+A+DC+A+BA+D+αC+AA+DC+BC+DFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥38頑固性高血壓在生活方式改善的基礎(chǔ)上，規(guī)律服用足量3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中之一是利尿劑，而血壓仍不能達(dá)標(biāo)，為頑固性高血壓。首先排除“假性頑固性高血壓”測(cè)血壓方法不當(dāng)。藥物相關(guān)原因：患者順從性差，降壓藥物選擇不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及在用升壓的藥物。未改變不良生活方式或未控制其它危險(xiǎn)因素。容量負(fù)荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、腎功能不全進(jìn)展)。伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等。排除上述原因后血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)建議轉(zhuǎn)高血壓專科檢查，除外繼發(fā)性高血壓，進(jìn)一步診治。高血壓教育和患者自我管理目前還缺乏針對(duì)高血壓病因進(jìn)行根本性治療的方法，大多數(shù)高血壓患者需長(zhǎng)期、甚至終生服用降壓藥?；颊咭襻t(yī)囑，提高治療的依從性。藥物不會(huì)使不服用它們的患者獲益

——C.EverettKoop,M.D.患者需要有長(zhǎng)期治療的理念，要學(xué)會(huì)血壓的自我管理，定期自測(cè)血壓，在長(zhǎng)期治療中盡可能使血壓達(dá)到或接近目標(biāo)血壓。40家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓改善治療依從性

推薦使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。41血壓測(cè)量方法測(cè)血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話；坐位，雙腳自然平放；上臂置于桌上；觸摸肘窩肱動(dòng)脈跳動(dòng)處，將袖帶的膠皮袋中心置于肱動(dòng)脈上，裸臂綁好袖帶，袖帶必須與心臟保持同一水平。袖帶下緣距肘線2-3厘米，松緊以能插入1-2指為宜。袖帶型號(hào)要合適，袖帶過窄或纏得過松測(cè)的血壓會(huì)偏高，袖帶過寬或纏得過緊測(cè)的血壓會(huì)偏低。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測(cè)1次，早上在起床排尿后、服藥前，晚上臨睡前，連續(xù)測(cè)量7天，以后6天的血壓平均值做為治療的參考。對(duì)少數(shù)無法連續(xù)測(cè)量7天者，至少連續(xù)測(cè)量3天。每次連續(xù)測(cè)量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓的平均值，因?yàn)榈谝槐闇y(cè)量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者每周自測(cè)1天，早晚各1次。42病例1：高血壓合并代謝綜合征男，37歲，公務(wù)員，新近發(fā)現(xiàn)高血壓。血壓146/96mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，TG2.0mmol/L，BMI27Kg/m2

，腰圍94cm，將軍肚。危險(xiǎn)評(píng)估：高危血壓水平：1級(jí)3個(gè)危險(xiǎn)因素：肥胖、空腹血糖受損、血脂異常治療：需要服用降壓藥，可選用ACEI/ARB，鈣拮抗劑；改變生活方式，控制血糖、血脂水平；運(yùn)動(dòng)減重；掌握高血壓、糖尿病及代謝綜合征防治知識(shí)。男，42歲，私企老板，飯局不斷，肥胖，吸煙，飲酒，高血壓病史8年；有冠心病史，放過一個(gè)心臟支架，有心絞痛發(fā)作。BP148/92mmHg，心率85次/分，BMI28Kg/m2，血膽固醇高。危險(xiǎn)評(píng)估：極高危血壓水平：1級(jí)3個(gè)危險(xiǎn)因素：肥胖、吸煙、血脂異常一個(gè)臨床疾?。汗谛牟≈委煟翰l(fā)冠心病的高血壓患者，首先保證冠心病的治療。首選β阻滯劑，使安靜狀態(tài)下心率達(dá)到55～60次/min；可加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，必要時(shí)聯(lián)合ACEI、ARB；調(diào)脂治療，使斑塊穩(wěn)定；抗血小板治療，防止發(fā)生血栓；改變生活方式：戒煙、限制飲酒；改善飲食結(jié)構(gòu)+鍛煉→減肥；掌握高血壓及冠心病的相關(guān)知識(shí)。病例2：高血壓伴冠心病44病例3：高血壓伴腎臟病女，60歲，有高血壓病史、糖尿病史，夜尿多，合并腎病，尿蛋白++。多年來頭暈時(shí)就吃點(diǎn)降壓藥?？谥兀w力活動(dòng)少。血壓168/104mmHg，心率67次/分，BMI28Kg/m2，血膽固醇高，血肌酐水平正常。危險(xiǎn)評(píng)估：極高危血壓水平：2級(jí)3個(gè)危險(xiǎn)因素：肥胖、血脂異常2個(gè)臨床疾患：腎病，糖尿病治療：常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，首選ACEI或ARB，必要時(shí)聯(lián)合鈣拮抗劑或小劑量利尿劑。嚴(yán)格控制血糖、血脂水平。改變不良生活方式，限鹽（3克/天）、減肥，增加體力活動(dòng)。掌握高血壓及糖尿病的相關(guān)知識(shí)。45病例4：高血壓并發(fā)腦卒中男，76歲，退休，有高血壓病史25年，不按醫(yī)囑服藥，血壓長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)。有過短暫性腦缺血發(fā)作（小中風(fēng)）。血壓146/96mmHg（服藥），心率75次/分，BMI24Kg/m2，血脂高，未控制，頸動(dòng)脈超聲示粥樣斑塊。屬于很高危組。（某冬日晨練突然眩暈，右半身麻木。)危險(xiǎn)評(píng)估：極高危血壓水平：1級(jí)2個(gè)危險(xiǎn)因素：老年男性，血脂異常1個(gè)靶器官損害：頸動(dòng)脈粥樣斑塊1個(gè)臨床疾患：短暫性腦缺血發(fā)作非急性期治療：血壓控制在140/90mmHg以下，防