標(biāo)準(zhǔn)化安全表格

標(biāo)準(zhǔn)化安全表格

檢查及驗(yàn)收記錄

目錄

一、安全檢查

1一1、()公司施工現(xiàn)場安全檢查記錄；

1一2、安全評價(jià)(或者上級部門)檢查情況登記表；

1—3、施工現(xiàn)場輕傷險(xiǎn)肇事故調(diào)查記錄與處理結(jié)果；

二、安全教育

2—1、施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員名單；

2—2、“三級”安全教育卡；

2—3、安全教育記錄

三、班前活動(dòng)

3—1、()班構(gòu)成員狀況登記表；

3—2、班前安全活動(dòng)記錄；

四、文明施工

4一1、()階段施工現(xiàn)場總平面布置圖；

4一2、()階段施工現(xiàn)場安全標(biāo)志布置總平面圖;

4—3、施工現(xiàn)場動(dòng)火三級申請審批表；

4—4、夜間(規(guī)定時(shí)間以外)施工手續(xù)；

4—5、衛(wèi)生許可證、健康證登記表；

4—6、施工現(xiàn)場義務(wù)消防人員名單；

4—7、文明施工檢查驗(yàn)收記錄；

五、腳手架

5-1.落地式鋼木腳手架搭設(shè)驗(yàn)收單；

5—2、落地式操作平臺驗(yàn)收單；

5—3、特殊類型腳手架搭設(shè)驗(yàn)收單；

5—4、懸掛式腳手架檢查驗(yàn)收記錄；

5—5、懸掛式鋼平臺驗(yàn)收單；

六、基坑支護(hù)與模板工程

6-1＞毗鄰建筑物及道路管線沉降觀測記錄;

6—2、基坑支護(hù)變形監(jiān)測記錄；

6—3、模板工程驗(yàn)收記錄；

6—4、模板拆除（安全）申請表；

6—5、混凝土強(qiáng)度報(bào)告（復(fù)印件）登記；

七、“三寶”、“四口”

7—1、洞口臨邊防護(hù)驗(yàn)收單；

7—2、安全網(wǎng)驗(yàn)收記錄；

7—3、安全防護(hù)設(shè)施交接驗(yàn)收記錄；

7—4、安全用品驗(yàn)收記錄；

八、施工用電

8—1、臨時(shí)用工用電驗(yàn)收記錄；

8—2、接地電阻測試記錄；

8—3、絕緣電阻測試記錄；

8—4、漏電保護(hù)器試跳監(jiān)測記錄；

8—5、施工現(xiàn)場臨時(shí)用電電工巡視維修記錄;

九、物料提升機(jī)與外用電梯

物料提升機(jī)分段驗(yàn)收記錄；

施工電梯首次驗(yàn)收記錄；

施工電梯分段驗(yàn)收記錄；

10、塔吊

10—1＞塔吊技術(shù)資料登記表；

10—2、塔吊基礎(chǔ)鋼筋驗(yàn)收單；

10—3、固定式塔吊基礎(chǔ)驗(yàn)收單；

10—4、行走式塔吊路基與軌道驗(yàn)收記錄；

10—5、塔吊分段驗(yàn)收記錄；

10—6、塔吊拆裝前檢查記錄；

10-7.塔吊安裝過程檢查表；

10—8、塔吊頂升前后檢查表；

10—9、塔吊安裝拆除隊(duì)伍資質(zhì)證明有關(guān)復(fù)印件;

10-10＞塔吊拆裝日記；

11、施工機(jī)具

11一1、小型機(jī)具驗(yàn)收單；

11-2.碎攪拌機(jī)、灰漿機(jī)驗(yàn)收記錄；

11—3、鋼筋機(jī)械驗(yàn)收記錄；

11—4、木工機(jī)械驗(yàn)收單。

安全檢查

1-1（東奧五分公司）公司施工現(xiàn)場安全檢查記錄

工程項(xiàng)目名稱通化市濱江新區(qū)麗景人家二期檢查時(shí)間

檢查部門檢查人員

安全管理

文明施_L

腳手架

基坑支護(hù)與模板工程

三寶四口

施工用電

物料提升機(jī)與外用電梯

塔吊

起重吊裝

施工機(jī)具

整

改

措

施

及

處

理

意

見

整改人員整改限定時(shí)間年月日時(shí)

復(fù)

查

情

況

復(fù)查人：年月日時(shí)

受檢現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理:

1-2安全評價(jià)（或者上級部門檢查）情況登記表

評價(jià)：優(yōu)良合格不合格

評語：

月日

檢查單位檢查人員

檢查反饋單

項(xiàng)目經(jīng)理:年月日

1-3施工現(xiàn)場輕傷與險(xiǎn)肇事故調(diào)查記錄與處理結(jié)果登記

事故（險(xiǎn)肇）事故發(fā)生地點(diǎn)

事故（險(xiǎn)肇）事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)

作業(yè)種類：起因物：事故類別：

姓名：性別：年齡：_L種：用，形式：

受傷人員

情況

安全教育情況：傷害部位：缺失工作日：

事故

（險(xiǎn)肇）

簡要

通過

針對性的安全技術(shù)措施：

預(yù)防

事故

重復(fù)

發(fā)生

的

措施

執(zhí)行措施負(fù)責(zé)人：完成期限：驗(yàn)收入：

對事故

（險(xiǎn)肇）

責(zé)任被處理人：年月日

者的

處理

意見

項(xiàng)目經(jīng)理：年月日

安全教育

2-1施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員名冊

工程名稱：通化麗景人家二期

序性工發(fā)證部門及編號

復(fù)審

姓名建設(shè)行發(fā)證其它部發(fā)證

期限

號別種業(yè)證日期門證日期

2-2“三級”安全教育記卡

姓名：編號：

出生年月：身份證號碼:

家庭住址：單位名稱:

班組及工種:進(jìn)場日期：

三級安全教育內(nèi)容教育人受教育人

一進(jìn)行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，要緊內(nèi)容是：簽名：簽名：

級1、黨與國家的安全生產(chǎn)方針、政策；

教

2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)與法制觀念；

育

3、本單位施工過程及安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全紀(jì)

律；

4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故

及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；

5、發(fā)生事故后如何搶救傷員、排除、保護(hù)現(xiàn)場與

及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。

年月日

二進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度與遵章守紀(jì)教育，要緊內(nèi)容是：簽名：簽名：

級

1、本單位施工特點(diǎn)及施工安全基本知識；

教

、本單位（包含施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、

育2

規(guī)定及安全注意事項(xiàng)；

3、本工種的安全技術(shù)操作規(guī)程；

4、高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；

5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全

處置與安全疏散知識；

6、防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基

本知識。

年月日

三進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教簽名：簽名：

級

育,要緊內(nèi)容是：

教

、本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程；

育1

2、班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律；

3、愛護(hù)與正確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個(gè)人

勞動(dòng)保護(hù)用品；

4、本崗位易發(fā)生的不安全因素及其防范計(jì)策；

5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用的機(jī)構(gòu)設(shè)備、工具的

安全要求。

年月日

2-3安全教育記錄

教育類別:教育課時(shí):年月日

單位名稱主講單位（部門）主持人

工程名稱受教育單位（部門）人數(shù)

教育內(nèi)容:

記錄人：

參加人員（簽名）：

注：教育類別分：變換工種、操作規(guī)程與技能、經(jīng)常性、季節(jié)性、節(jié)假日等類

班前活動(dòng)

班構(gòu)成員狀況登記表

班組:

序號姓名性另IJ年齡身份證號

班前安全活動(dòng)記錄

出勤作業(yè)部位天氣

人數(shù)（區(qū)域）狀況

人

工

作

內(nèi)

容

及

安

全

活

動(dòng)

內(nèi)

容

發(fā)

現(xiàn)

問

題

處

理

意

見

記錄人:班組長:日期:年月日

四

文明施工

階段施工現(xiàn)場總平面布置圖

繪制:審批:年月日

階段施工現(xiàn)場安全標(biāo)志布置總平面圖

4-2

工程項(xiàng)目名稱

圖例說明:

制圖人審核人項(xiàng)目經(jīng)理

施工現(xiàn)場三級申請審批表

4-3

施工吉林東奧工程有工程名稱動(dòng)火

單位限公司等級

動(dòng)火須知：

動(dòng)火部位動(dòng)火時(shí)間

1、禁火區(qū)域內(nèi)；

、油罐、油箱、油槽與儲存過可燃?xì)怏w、易燃

2年月日

液休的容器與連接在一起的輔助設(shè)備；

3、各類受壓設(shè)備；

年月日

4、危險(xiǎn)性較大的登高焊、割作業(yè)；

5、比較密封的室內(nèi)、容器內(nèi)、地下室內(nèi)等場所；防

6、現(xiàn)場堆有大量可燃與易燃物質(zhì)的場所；火

7、一級動(dòng)火由所在單位行政負(fù)責(zé)人填寫動(dòng)火措

申請審批表；施

編制安全技術(shù)措施方案，強(qiáng)企業(yè)保衛(wèi)部門或者

消防部門審查后方可動(dòng)火。

二級動(dòng)火：審

1、在具有一定危險(xiǎn)因素有非禁火區(qū)域內(nèi)進(jìn)行批

臨時(shí)焊割等動(dòng)火作業(yè)；小型油箱等容錯(cuò)及登意

見

高焊、割作業(yè)等動(dòng)火作業(yè)均屬二級動(dòng)火作

業(yè)；

2、二級動(dòng)火，申請人應(yīng)在四天前提出，批準(zhǔn)最焊工監(jiān)護(hù)人

長期限為三天，期滿應(yīng)重新申請；姓名姓名

3、二級動(dòng)火作業(yè)申請審批表由工程負(fù)責(zé)人填

寫，并附安全技術(shù)方案、報(bào)本單位主管部門

申請批準(zhǔn)人

批準(zhǔn)；

動(dòng)火

三級動(dòng)火：

人簽簽名

1、在非固定的、無明顯危險(xiǎn)因素的場所進(jìn)行動(dòng)

名

火作業(yè)的均屬三級動(dòng)火；

2、三級動(dòng)火作業(yè)由作業(yè)班組長填寫動(dòng)火申請

審批表，工程負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；申請批準(zhǔn)

3、三級動(dòng)火、申請人應(yīng)在三天前提出，批準(zhǔn)后年年

最長期限為七天，期滿后應(yīng)重新申請。日期月日日期月日

注：本表一式四份：一聯(lián)存底，動(dòng)火人，動(dòng)火監(jiān)護(hù)人及動(dòng)火審批人各執(zhí)一聯(lián)存查。

4.4夜間（規(guī)定時(shí)間以外）施工審批手續(xù)

夜間（規(guī)定時(shí)間以外）施工申請表

施工單位吉林東奧工程有限公司

工程名稱通化麗景人家二期

施工部位

技術(shù)原因：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：

申請施工時(shí)間

向何部門申請

批準(zhǔn)部門意見

負(fù)責(zé)人：年月日

4-5衛(wèi)生許可證、健康證登記表

項(xiàng)目部:

證件類別發(fā)證部門發(fā)證時(shí)間備注

4-6施工現(xiàn)場義務(wù)消防隊(duì)人員名單

隊(duì)長:副隊(duì)長：

組長：

搶

組員：

險(xiǎn)

組

救組長：

護(hù)組員：

組

組長：

通組員：

訊

組

組長：

組員：

警

戒

組

文明施工檢查驗(yàn)收記錄

4-7

單項(xiàng)實(shí)測值

序檢查驗(yàn)單項(xiàng)驗(yàn)

檢查驗(yàn)收內(nèi)容或者實(shí)查情

號收項(xiàng)目收結(jié)果

況

在規(guī)定的范圍內(nèi)工地周圍應(yīng)設(shè)置高于2.5米的圍擋，

現(xiàn)場

1通常路段應(yīng)設(shè)置高于1.8米的圍擋。圍擋材料應(yīng)使用

圍擋

標(biāo)準(zhǔn)定型鋼板，且要牢固、穩(wěn)固、整潔、美觀。

施工現(xiàn)場進(jìn)出口設(shè)置開啟式大門，建立門衛(wèi)制度并設(shè)

門衛(wèi)。

封閉進(jìn)入施工現(xiàn)場人員須戴工作卡，門頭要有企業(yè)標(biāo)志。

2

管理進(jìn)出口處須設(shè)高壓洗車水槍及沖洗場地。

進(jìn)出口處是否往街路上甩泥帶土。

工程公告內(nèi)容是否齊全。

施工現(xiàn)場場地應(yīng)做硬化處理。

施工道路是否通暢，有無排水設(shè)施。

現(xiàn)場應(yīng)有防止泥漿、污水、廢水外流或者堵賽市政下

施工

3水管道的措施。

現(xiàn)場

場地是否有現(xiàn)水。

現(xiàn)場在適當(dāng)位置應(yīng)設(shè)吸煙室。

溫暖季節(jié)有綠化。

材料、構(gòu)件、器具是否按平面布置圖堆放。

料堆是否有名稱、品種、規(guī)格、產(chǎn)地等內(nèi)容標(biāo)牌，且

要堆放整齊。

是否做到工完、料凈、場地清。

材料

4建筑垃圾清運(yùn)應(yīng)及時(shí)，未及時(shí)清運(yùn)的心堆放整齊，并

堆放

做標(biāo)志。

易燃、易爆、易中毒物品務(wù)必分類存放，并做好標(biāo)志，

設(shè)專人管理。

材料堆放是否有非法占道及公用設(shè)施情況。

是否有在建工程兼作宿舍，辦公室情況。

作業(yè)區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)是否明顯劃分或者隔離。

宿舍是否有床鋪，生活用品設(shè)置要整齊。

現(xiàn)場

5每個(gè)宿舍人數(shù)應(yīng)在20人以內(nèi)，無亂拉接電線，違章

住宿

使用電器現(xiàn)象。

宿舍照明是否使用安全電壓。

宿舍周圍環(huán)境要清潔衛(wèi)生、安全。

現(xiàn)場要建立消防制度，成立消防組織機(jī)構(gòu)。

現(xiàn)場在各有火災(zāi)危險(xiǎn)部位應(yīng)設(shè)置足夠的滅火器材、消防水

6

防火源，應(yīng)能滿足消防要求。

按規(guī)定辦理動(dòng)火審批手續(xù)，且設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

治安綜生活區(qū)應(yīng)給工人設(shè)置活動(dòng)室，建立治安保安保衛(wèi)制

7

合管理度，無失盜事件發(fā)生。

施工“五牌二圖”內(nèi)容要齊全規(guī)范、整齊。

8現(xiàn)場要設(shè)宣傳欄、讀報(bào)欄、黑板報(bào)。

標(biāo)牌現(xiàn)場要有醒目的宣傳標(biāo)語。

要設(shè)置水沖廁所，無隨地大小便現(xiàn)象。

食堂應(yīng)符合衛(wèi)生要求。

生

活現(xiàn)場應(yīng)保證供應(yīng)衛(wèi)生飲用水。

9設(shè)施

要有淋浴室，且能夠供水、使用。

要設(shè)生活垃圾箱。

炊事員要有健康體檢證，講究個(gè)人衛(wèi)生。

要設(shè)保健醫(yī)藥箱，有急救器材與急救措施。

保健

1()有通過培訓(xùn)的急救人員。

急救

有衛(wèi)生防病宣傳教育活動(dòng)。

應(yīng)防粉塵、防噪音措施。

夜間施工須經(jīng)審批許可手續(xù)。

社區(qū)

11現(xiàn)場夫焚燒有毒、有害物質(zhì)情況發(fā)生。

服務(wù)

不向建筑物內(nèi)外拋擲垃圾。

建立施工不擾民措施。

驗(yàn)收意見:

驗(yàn)收人員簽字:年月日

五

腳手架

落地式鋼木腳手架搭設(shè)驗(yàn)收單

5-1

項(xiàng)目部：_____________________工程名稱：―通化麗景人家二期________________

序

檢點(diǎn)

號驗(yàn)收項(xiàng)目搭設(shè)要求結(jié)果

記錄

腳手架施工方案務(wù)必有經(jīng)審批的方案及技術(shù)交底，否則不予驗(yàn)收。

堅(jiān)實(shí)平整、有排水措施，木腳手桿埋地或者設(shè)掃地

1立桿基礎(chǔ)

桿U

拉結(jié)點(diǎn)間距、水平垂直距若符合要求，拉結(jié)材料符

2架體與建筑物拉結(jié)

合要求。

防護(hù)欄桿及圍芭或者自第二步起設(shè)攔桿扶手，液規(guī)定設(shè)置圍欄封閉，密

3

網(wǎng)目安全網(wǎng)符合要求。

4施工層度芭滿鋪底芭與大橫桿綁扎很多于4點(diǎn)。

按規(guī)范要求設(shè)置剪力撐，夾角為45?6（）度，自上而

5剪刀撐設(shè)置

下連續(xù)設(shè)置。（包含橫向剪力撐）

鋼管腳手管為小48X3.5或者<1>51X3.0,不得混用。

6腳手架材質(zhì)無嚴(yán)重銹蝕、裂紋、變形。木腳手材質(zhì)符合規(guī)范要

求。

7腳手架寬度按設(shè)計(jì)（）M設(shè)置。

立桿垂直偏差不大于全長的1/200,立桿間距按設(shè)計(jì)

8立桿間距

（）設(shè)置。

橫桿豎直、大橫桿固定間距符合要求，撓度不大于

9大小橫桿過牽桿

桿長l/150o

10四步一隔離每隔四步一道隔離措施。

應(yīng)設(shè)在腳手架的外側(cè)，斜道坡度按設(shè)計(jì)（/）設(shè)置并

11登高設(shè)施

設(shè)防滑條，上下爬梯裝設(shè)穩(wěn)固。

接頭錯(cuò)開，剪刀撐桿件接長扣距離不得小于40cm,

12桿件搭設(shè)

竹腳手立桿搭接不得小于1.8m。

鉛絲綁圈數(shù)符合綁扎的桿件要求，扣件牢固力矩

13扣件、鉛絲

45?55N?mo

14通道口防護(hù)按結(jié)構(gòu)高度、搭設(shè)通道防護(hù)棚：長度（）mo

15鋼管腳手架接地四角應(yīng)設(shè)接地保護(hù)及避雷裝置。

16安全網(wǎng)按規(guī)定要求設(shè)置。

17立桿立桿對接務(wù)必交叉進(jìn)行。

驗(yàn)收意見：注：驗(yàn)收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，務(wù)必在驗(yàn)收欄內(nèi)填寫實(shí)測的數(shù)據(jù)或者文字說明。

此驗(yàn)收表只能作一次使用，分階段驗(yàn)收合格后掛牌，每次驗(yàn)收合格后

掛一次牌，驗(yàn)收合格牌務(wù)必有編號，并注明驗(yàn)收日期。

腳手架在使用過程中，務(wù)必要有定期的檢查、保養(yǎng)制度。

驗(yàn)

收

腳手架維修參加驗(yàn)

日

期

總高度負(fù)責(zé)人收人員

驗(yàn)收時(shí)合格牌搭設(shè)班組工程項(xiàng)目

搭設(shè)高度編號及負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人

落地式操作平臺驗(yàn)收單

5-2

項(xiàng)目部:平臺形式：固定、移動(dòng)平臺編號:

單位名稱吉林東奧工程有限公司驗(yàn)收日期

工程名稱通化麗景人家二期平臺面積

搭設(shè)高度容許荷載kg合格牌編號

序號驗(yàn)收內(nèi)容

1務(wù)必有經(jīng)審批施工方案、技術(shù)交底，否則不予驗(yàn)收。結(jié)果

2底部堅(jiān)實(shí)平穩(wěn)、符合施工組織設(shè)計(jì)、有排水措施。

3立桿垂直、間距符合規(guī)定、大小橫桿縱橫平穩(wěn)。

4剪刀撐搭設(shè)、間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定。

5拉結(jié)、支撐設(shè)置的間距、方式符合規(guī)定。

6架體的立桿材質(zhì)、連接部位的方式符合規(guī)定。

7操作、施工作業(yè)面四周防護(hù)嚴(yán)密、牢靠、安全。

8操作平臺面鋪設(shè)材料符合規(guī)定、不留孔隙。

9登高扶梯齊全。

10進(jìn)入作業(yè)面的通道鋪設(shè)牢固、平整、無明顯高低。

11設(shè)置操作平臺的限載標(biāo)志牌（內(nèi)外）。

12

驗(yàn)收意見：

搭設(shè)班組負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員

單位工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人保養(yǎng)人

特殊類型腳手架搭設(shè)驗(yàn)收單

5-3

項(xiàng)目部：五分公司腳手架類別:驗(yàn)收部位:

單位名稱吉林東奧工程有限公司驗(yàn)收日期

工程名稱通化麗景人家二期平臺面積

序號驗(yàn)收要求結(jié)果

1務(wù)必有經(jīng)審批施工方案、技術(shù)交底，否則不予驗(yàn)收。

2

3

4

5

6

7

8

9

1()

11

12

13

14

15

驗(yàn)收意見：

驗(yàn)收人員：驗(yàn)收日期：

搭設(shè)班組負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員

單位工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人保養(yǎng)人

注：此單供特殊腳手架驗(yàn)收使用，按不一致類型腳手架專項(xiàng)設(shè)計(jì)方案確定驗(yàn)收的項(xiàng)目、驗(yàn)

收要求可填寫在空格中。

懸挑式腳手架檢查驗(yàn)收記錄

5-4

驗(yàn)收部位：時(shí)間：空F月日

驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)存在問題實(shí)際偏差驗(yàn)收結(jié)果

外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連結(jié)要牢固

懸挑梁與懸挑梁安裝要符合設(shè)計(jì)要求

架體穩(wěn)固立桿底部要牢靠

架體要按規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)結(jié)牢

腳手板要嚴(yán)鋪牢

腳手板腳手材質(zhì)要符合要求

不得有探頭跳板

立桿間距不得超過規(guī)定要求

桿件間距

大橫桿距間不超過規(guī)定要求

施工層外側(cè)要設(shè)置1.2m高護(hù)欄

與設(shè)18cm高擋腳板

架體防護(hù)

腳手架外側(cè)要掛密目網(wǎng)，同時(shí)網(wǎng)

間要嚴(yán)密

作業(yè)層下要設(shè)平網(wǎng)防護(hù)，同時(shí)防

層間防護(hù)

護(hù)要嚴(yán)密

腳手架桿件直徑，型鋼規(guī)格及材質(zhì)要符

材質(zhì)合規(guī)定要求

交底要搭設(shè)安全技術(shù)交底記錄

架設(shè)人員：使用人員:

工地負(fù)責(zé)人:

懸挑式鋼平臺驗(yàn)收單

5-5

項(xiàng)目部：五分公司平臺編號:

單位名稱吉林東奧工程有限公司驗(yàn)收日期載重量(kg)

工程名稱通化麗景人家二期層次合格牌編號

序號驗(yàn)收內(nèi)容結(jié)果

1務(wù)必有審批施工方案、技術(shù)交底，否則不予驗(yàn)收。

擱置點(diǎn)與上部拉結(jié)點(diǎn)，務(wù)必位于建筑物上，不得設(shè)置在腳

2

手架等施工或者設(shè)備上。

設(shè)

計(jì)斜位桿或者鋼絲繩，構(gòu)造上兩邊各設(shè)前后兩道，兩道中的

3

制每道拘應(yīng)作單道受力計(jì)算，一道作保險(xiǎn)鋼絲繩。

作

設(shè)置個(gè)通過驗(yàn)算過的吊環(huán)，用甲類號沸騰鋼制作，連

安43

4

接部位應(yīng)使用卡環(huán)。

裝

要安裝時(shí)，鋼絲繩使用卡固定不得少于4個(gè)，間距10?12cm,

求5

并設(shè)安全彎。

建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應(yīng)加襯軟墊物，平臺外口應(yīng)

6

略局于內(nèi)口，左右不得晃動(dòng)。

平臺鋪設(shè)牢固、密縫、不準(zhǔn)使用竹芭，三測面設(shè)0.8?1.20m

7

圍護(hù)欄桿，欄桿紅、白漆相間。

顯著標(biāo)明容荷載值、人員與物料的總重量，嚴(yán)禁超過設(shè)計(jì)

8

的容許荷載。

驗(yàn)收意見：

搭設(shè)人員參加驗(yàn)收人員

工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人驗(yàn)收日期

注：1、懸挑式鋼平臺，每移位一次須重新驗(yàn)收。

2、懸挑式鋼平臺不宜過大，應(yīng)操縱其面積。

六

基坑支護(hù)與模板工程

毗鄰建筑物及道路管線沉降觀測記錄

6-1

項(xiàng)目部：觀測物名稱：編號：

儀器型號

施測單位施測時(shí)間

觀測點(diǎn)、儀器位置、基準(zhǔn)點(diǎn)平面圖：

沉降量

實(shí)測標(biāo)高

觀測點(diǎn)(mm)

建(構(gòu))筑物狀態(tài)及地基荷載情況

編號

上次本次本次累計(jì)

監(jiān)理工程師意見:

施工員施測人

技術(shù)員監(jiān)測人

基坑支護(hù)變開監(jiān)測記錄

6-2

項(xiàng)目部：變形監(jiān)測部位：

工程名稱：監(jiān)測負(fù)責(zé)人:

監(jiān)測日期：年月日

序

部位與項(xiàng)目

號

監(jiān)測情況

邊

坡土坡變形

穩(wěn)

1定

地面開裂

支撐變形

支護(hù)描

2

固穩(wěn)定

土體特殊

邊

坑地面積水

載

3荷

基坑排水

4

周邊建筑物、構(gòu)筑物

5

臨邊防護(hù)設(shè)施

隱患處理記錄:

隱患處理人簽名：

監(jiān)測人：

模板工程驗(yàn)收記錄

6-3

項(xiàng)目部:

單位工程名稱:驗(yàn)收時(shí)間:￥""1""H

驗(yàn)收部位：立柱高度（M2）

序號項(xiàng)目驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及記錄

務(wù)必有專項(xiàng)設(shè)計(jì)方案，否則不予驗(yàn)收。

管

現(xiàn)澆碎模板的支撐系統(tǒng)有設(shè)計(jì)計(jì)算：

1

專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案）履行了審批手續(xù)：

理

安裝之前的安全技術(shù)交底

無彎曲、無裂縫、無焊頭及嚴(yán)重銹蝕

立鋼設(shè)計(jì)規(guī)格測量記錄：

管直徑cm

壁厚cm

柱材質(zhì)要求

木材應(yīng)順直，不得使用腐朽、蟲蛀與有枯節(jié)的材料

2

木立桿小頭

材直徑

材設(shè)計(jì)規(guī)格

cm

質(zhì)禁止鋼竹、鋼木?。┱吣局窕熘?/p>

立柱高度超邊4M時(shí)、禁止使用木桿作支柱

距間設(shè)計(jì)規(guī)定縱向M橫向M墊設(shè)計(jì)規(guī)定

3立實(shí)際尺寸縱向M橫向M板實(shí)際使用

縱向水平拉桿設(shè)測

量

橫向水平拉桿計(jì)

記

柱縱向剪力撐規(guī)

錄

模向剪力撐定

鋼管立柱應(yīng)垂直穩(wěn)立在鐵制底座及墊木或者碎塊、槽鋼上

立柱底部不得用磚墊高

支木方料不得使用腐朽，蟲蛀與有枯節(jié)的材料

4支模高處作業(yè)安全防護(hù)措施符合規(guī)范的要求

模在模板上運(yùn)送砂應(yīng)有走道墊板，墊板應(yīng)當(dāng)穩(wěn)固

作業(yè)上下作業(yè)面應(yīng)有安全可靠的通道

5

通道在模板上運(yùn)送碎應(yīng)有走道墊板，墊板應(yīng)當(dāng)穩(wěn)固

鋼管鋼管支模架擔(dān)件的使用應(yīng)符合設(shè)計(jì)或者規(guī)模的要求

6

扣件鋼管扣件不得隔步設(shè)置，不得遺漏，應(yīng)逐個(gè)擰緊

驗(yàn)收意見：

驗(yàn)收人員簽字：安裝人員簽字：

6-4模板拆除（安全）申請表

施工單位名稱工程名稱

澆搗日期擬拆模日期

實(shí)際強(qiáng)度試塊報(bào)告編號

擬拆模部位監(jiān)護(hù)人

拆模警戒范圍拆除班組

擬

拆

模

部

位

情

況

簡

介

拆

模

安

全

防

護(hù)

措

施

審

批

意

見

字）

人（簽

業(yè)監(jiān)護(hù)

拆模作

單位

監(jiān)理

）

簽字

人（

批準(zhǔn)

字）

人（簽

拆模

申請

日期

批準(zhǔn)

日

月

年

期

請日

申

）登記

印件

告（復(fù)

度報(bào)

土強(qiáng)

混凝

6-5

七

“三寶”、“四口”

洞口臨邊防護(hù)驗(yàn)收單

7-1

項(xiàng)目部：洞口臨邊類別：____________________________

單位名稱驗(yàn)收日期

工程名稱平臺面積

序號驗(yàn)收要求結(jié)果

1務(wù)必有技術(shù)交底，否則不予驗(yàn)收。

2樓梯口、電梯井、電梯井口防護(hù)。

3預(yù)留洞口、坑井防護(hù)。

4通道口防護(hù)。

5陽臺、樓面、屋面等臨邊防護(hù)。

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

驗(yàn)收意見：

驗(yàn)收人員：日期：

洞口臨邊防護(hù)責(zé)任人驗(yàn)收日期工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

洞口臨邊防護(hù)負(fù)責(zé)人合格牌編號

安全網(wǎng)驗(yàn)收記錄

7-2

項(xiàng)目部：No:

單位名稱洞口臨邊防護(hù)單位名稱

工程名稱洞口臨邊防護(hù)部位

序項(xiàng)

驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及記錄

號目

安裝搭設(shè)方案內(nèi)容詳盡具體能指導(dǎo)作業(yè)

安全搭設(shè)人員有合格資格證書

1管理

安裝搭設(shè)之前有安全技術(shù)書面交底

網(wǎng)的證書及產(chǎn)品標(biāo)志齊全符合要求

網(wǎng)同一張網(wǎng)上的同種構(gòu)件的材料、規(guī)格與制作方法務(wù)必一致，且外觀

務(wù)必平整

網(wǎng)的度、寬尺寸符合標(biāo)準(zhǔn)要求，誤差在±2%之內(nèi)

的有阻燃要求的安全網(wǎng)的續(xù)燃、阻燃時(shí)間（標(biāo)準(zhǔn)不大于4秒）

2

續(xù)燃：阻燃

網(wǎng)目的連長〔或者密度）

質(zhì)平邊繩與網(wǎng)體的連接務(wù)必牢固

網(wǎng)系繩的長度（不小于0.8M）

系繩沿網(wǎng)邊均勻分布，相鄰筋繩間距不大于0.75M

筋繩分布應(yīng)合理，兩相鄰筋繩間距不小于30cm

量產(chǎn)品說明書中有關(guān)邊繩說明的，邊繩應(yīng)符合其規(guī)定

開眼環(huán)扣：扎徑不低于8mm

密

開眼環(huán)扣的間距：不大于0.4M

II開眼環(huán)扣的務(wù)必牢固

網(wǎng)

縫邊務(wù)必牢固，不得有跳針、漏縫現(xiàn)象

每張網(wǎng)只同意有一個(gè)縫接，縫接部，’立端正牢固

不同意有斷紗、破洞、變形及有礙使用缺陷

設(shè)計(jì)要求實(shí)際使用

鋼

網(wǎng)管外觀不得有彎曲、莊扁、裂縫及嚴(yán)重銹迎等現(xiàn)象

架

斜撐用鋼管不得焊接接長或者用對卡對接

3材

質(zhì)外皮應(yīng)當(dāng)剝除

圓梢部有效直在不小于10mm

木里外大橫桿搭桿長度以有效直徑起算不小于

1.5M,綁扎不小于三道

續(xù)表:

里側(cè)大橫桿距建筑物外緣的間距不大于10cm

網(wǎng)

斜支撐與建筑物外墻的夾角不大于45度

平斜支撐的間距設(shè)計(jì)為（M）：

架

網(wǎng)實(shí)測（M）

斜支撐的固定方法設(shè)計(jì)為：

桿

實(shí)際：

4

下端大橫桿與地面的間距不得大于10cm

標(biāo)

網(wǎng)架平面與作業(yè)面邊緣的最大間隙不大于10cm

密

立桿固定設(shè)干為：

架目

實(shí)際

網(wǎng)

設(shè)立桿的間距設(shè)計(jì)為（M）：

實(shí)測（M）

安裝半⑶應(yīng)垂直于水平而

網(wǎng)網(wǎng)的周邊務(wù)必與支架貼緊

的密

網(wǎng)的攏接務(wù)必嚴(yán)密，不得出現(xiàn)中斷或者漏洞

3張目

網(wǎng)的所有節(jié)點(diǎn)務(wù)必固定，不得遺