病毒性心肌炎病理、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、疾病癥狀、診斷鑒別輔助檢查、疾病診斷、疾病治療及疾病預(yù)后

病毒性心肌炎病理、發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、

疾病癥狀、診斷鑒別輔助檢查、疾病診斷、

疾病治療及疾病預(yù)后

病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或

慢性炎癥病變，屬于感染性心肌疾病。在病毒流行感染期約有5%患

者發(fā)生心肌炎，也可散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)輕重不同。根據(jù)典型的前驅(qū)

感染病史：相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：心電圖、心朋J員傷標(biāo)忐物、超聲心動(dòng)圖

顯示的心肌損傷證據(jù)考慮該診斷，確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢。目前

元特異性治療方法，治療主要針對(duì)病毒感染和心肌炎癥。大多數(shù)患者

經(jīng)適當(dāng)治療后痊愈，極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力

衰竭和心源性休克死亡。

發(fā)病原因

由柯薩奇病毒感染引起者約占40%。其它病毒有：?？?ECHO),

脊糊灰質(zhì)炎，腺病毒40、41,流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，

乙型腦炎、肝炎病毒，帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、艾滋病毒、傳染

性單核細(xì)胞增多癥等。

發(fā)病機(jī)制

病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌內(nèi)小血管損物。

日免疫機(jī)制產(chǎn)生心肌損害在心肌炎的發(fā)病中起著重要作用。病毒的直

接侵害和免疫反應(yīng)介導(dǎo)致使心肌細(xì)胞損害，使心臟舒縮功能障礙：病

變?nèi)衾奂案]房結(jié)、房室結(jié)、束支等起搏或傳導(dǎo)系統(tǒng)，則可引發(fā)各種類

理的心律失常。此外還可能與硒缺乏及HLA類抗原異常表達(dá)有關(guān)。由

柯薩奇B組病毒感染引起的心肌炎,最終約10%演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。

疾病癥狀

病人常先有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等

癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、

浮腫，甚至Adams-Stokes綜合征：極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源

性休克。

體格檢查可發(fā)現(xiàn)：

(D與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過(guò)速或心率異常緩慢、各種心律失常：

(2卜心臟正?；蜉p度獷大，顯著的心臟擴(kuò)大提示心肌損害嚴(yán)重；

⑶第一心音減弱或分裂,心音可呈胎心律樣；若同時(shí)有心包受累，

則可聞及心包摩擦音：心尖區(qū)可聞及第3心音及收縮期(一般不超過(guò)

三級(jí))或舒張期雜音，系由心臟擴(kuò)大致二尖瓣關(guān)閉不全或相對(duì)狹窄所

致，心肌炎好轉(zhuǎn)后雜音可消失；

(4)可發(fā)現(xiàn)各種心律失常；

(5)重癥心肌炎者可出現(xiàn)左心或左、右心同時(shí)發(fā)生衰竭的體癥，如

肺部啰音、頸靜脈怒張、肝臟腫大、卜肢水腫等，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)

心源性休克。

診斷鑒別輔助檢查

1、心電圖

(1)竇性心動(dòng)過(guò)速、緩慢心律失常、一至三房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻

滯或束支傳導(dǎo)阻滯。部分患者起病后迅速出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，為

猝死的原因之一。

(2)2個(gè)以上R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低。

(3)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移20、OlmV或ST。

段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波:有的患者可見(jiàn)K波幅度減低。合并心

包炎者常有ST段上升，若單純表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線，則可能

與心包及心包下心肌受累有關(guān)。少數(shù)病人心電圖可酷似急性心肌梗

死，表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線、病理性Q波。

(4)頻發(fā)房性、房室交界性或室早，早搏可為單源、多源、成對(duì),

多數(shù)室早無(wú)固定的聯(lián)律間期，提示存在異位興奮灶?？梢?jiàn)自主性房性

或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室速，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。心

空撲動(dòng)或心室顫動(dòng)少見(jiàn)，為猝死的原因之一。

2、影像學(xué)檢查

胸部X線、超聲心動(dòng)圖、核素心臟檢杳，可發(fā)現(xiàn)心臟增大、心功

能減退等表現(xiàn)。

3、其它實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，急性期血沉可增快，C反應(yīng)蛋白升高。從

咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒。

(2)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌鈣蛋白1或T明顯增

高，且在急性期中有動(dòng)態(tài)變化。

(3)在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、

病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

(4)病毒抗體、病毒特異性IgM檢測(cè)陽(yáng)性。

(5〉心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢企。

疾病診斷

1、診斷病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎證據(jù)和病毒感

桀證據(jù)的基礎(chǔ)上。為此，必須具備：

(1)心肌炎的臨床表現(xiàn)有胸悶、心悸、心臟擴(kuò)大、心律失?；?/p>

心力衰竭等心臟明顯受損的表現(xiàn)，心電圖上有ST-T改變與異位心律或

傳導(dǎo)阻滯等心肌病變的證據(jù)。

(2)病毒感染的證據(jù)

①有發(fā)熱、腹瀉或流感癥狀，發(fā)生后不久出現(xiàn)心臟癥狀或心電圖

療程，隔2?3天后可重復(fù)1療程。

(2)抗菌治療：一般常規(guī)應(yīng)用青霉素1?2周。慢性心肌炎時(shí)，應(yīng)

注意治療或清除細(xì)菌感染灶，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、中耳炎

等。

⑶中藥：黃黃注射液40g靜滴，1次/d,共2周。牛橫酸2g/次,

口服，3次/d,療程1?10個(gè)月。中草藥板蘭根、連翹、大青葉、虎

伏、苦參等可能對(duì)病毒感染有效c

3、營(yíng)養(yǎng)心肌急性心肌炎時(shí)應(yīng)用自由基清除劑，包括靜脈或口服

性生素C、服輔酶Q10、VitBco、ATP、肌昔、環(huán)化腺甘酸、細(xì)胞色素

C、丹參等。

4、提高免疫功能

(1)胸腺肽:10mg或0、lmg/kg,肌內(nèi)注射1次/d,15?30次為

1個(gè)療程。注射前先以10倍稀釋作皮膚試驗(yàn)。完成療程后，作用可

維持1?2年。

(2)卡介苗：于前臂滴藥液處皮膚上劃痕1?1、5cm,兩劃，隔R

1次：4周后改為每周2次，共33次?？删S持作用1年左右。

(3)丙種球蛋白：1次肌注2?5ml,維持療效3?4周。(4)轉(zhuǎn)移因

子：1?3U/次皮下注射于上臂或大腿內(nèi)側(cè)，每周1?2次，一月后改

為每2周1次，共2個(gè)月。

5、糖皮質(zhì)激素用于常規(guī)重癥心力衰竭、心源性休克和緩慢性心

律失常病人，療程不少于6個(gè)月，以10?12個(gè)月為好。應(yīng)注意藥物

的不良反應(yīng)和繼發(fā)性感染。

6、對(duì)癥治療

(D心源性休克：24小時(shí)分4?6次靜脈注射大劑量VitC,總量可

達(dá)30g/H。補(bǔ)液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使

月升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能，給予糖皮質(zhì)激素，如

吸氧，使用鎮(zhèn)靜劑等。

(2K?力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，具體用藥方法及注意

耳項(xiàng)參見(jiàn)“心功能不全”。但病人對(duì)洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋

地黃中毒(常表現(xiàn)為心律失常)，故心肌炎病人只用常規(guī)劑量的羽。使

月利尿劑時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀；必要時(shí)聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。

(3)緩慢性心律失常:嚴(yán)重竇緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時(shí)給予

大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素、阿托品或654-2、大劑

置VitC,試用氨茶堿(0、25?0、5g)、煙酰胺(600?1400mg)、心先安

(60?90mg)靜脈點(diǎn)滴。多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。

必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。

(4)快速性心律失常：B阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂?/p>

房顫心室率可選用B阻滯劑、洋地黃、地爾硫草或維拉帕米；若治療

室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，可使用胺碘酮；必要時(shí)行電復(fù)律治療。嚴(yán)重

危及生命的快速性心律失常，可給與糖皮質(zhì)激素治療：必要時(shí)置入

ICDo

7、ACEKAngll受體拮抗劑早期應(yīng)用可阻斷病毒心肌炎患者的

心肌自身修復(fù)過(guò)程，加重病情發(fā)展。故急性期不能作為