病歷書寫與要求習題與解析,中醫(yī)診斷學習題與解析

第十三章病歷書寫與要求

一、選擇題

（一）A型題（每題由1人以肯定或否定形式表述的題干和5個備選答案組成，這5個備選

答案中只有1個是最佳的或最恰當的答案，其他4個均為干擾答案）

1.我國第一部醫(yī)案專著是（）

A.《史記?扁鵲倉公列傳》

B.《肘后備急方》

C.《名醫(yī)類案》

D.《傷寒九十論》

E.《寓意草》

2.下列何書中的“議病式”可謂中醫(yī)病歷書寫的雛形（）

A.《名醫(yī)類案》

B.《古今醫(yī)案按》

C.《寓意草》

D.《臨證指南醫(yī)案》

E.《全國名醫(yī)驗案類編》

3.住院病歷書寫應當使用下列哪種墨水或筆（）

A.藍色油水圓珠筆

B.黑色油水圓珠筆

C.鉛筆

D.紅色墨水

E.藍黑墨水

4.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，據實補記的時間要求是（）

A.3小時內

B.6小時內

C.24小時內

D.48小時內

E.1天之內

5.住院病歷“首次病程記錄”完成時間是病人入院后（）

A.4小時內

B.6小時內

C.8小時內

D.24小時內

E.48小時內

6.入院記錄的完成時間是病人入院后（）

A.6小時內

B.8小時內

C.24小時內

D.48小時內

E.3天之內

7.2002年國家將中醫(yī)記載病人一般資料、診治資料等的案卷定名為（）

A.診籍

B.醫(yī)籍

C.病案

D.病歷

E.醫(yī)案

（二）B型題（每題由1組備選答案（5個）和1組題干（2?5個）組成。先列出5個備選

答案，然后接著提出多個問題。要求應試者為每個問題從備選答案中選擇1個最佳答案。每

個備選答案可選1次或1次以上，也可不選）

A.病人就診當時

B.入院12小時內

C.入院24小時內

D.入院48小時內

E.入院3天之內

1.急診病歷的完成時間是（）

2.門診病歷的完成時間是（）

3.住院病歷的完成時間是（）

A.現病史

B.既往史

C.個人史

D.家族史

E.手術史

4.記錄病人過去藥物過敏史的是（）

5.記錄病人目前睡眠飲食情況的是（）

6.記錄病人直系親屬健康情況的是（）

（三）C型題（每題均由4個備選答案和1組題干組成。先列出4個備選答案，其中第3個

備選答案為“兩者均是”，第4個備選答案為“兩者均否”；然后提出2?4個問題。要求應

試者從4個答案中選擇）

A.生活飲食習慣

B.配偶健康情況

C.兩者均是

D.兩者均非

1.個人史包括（）

2.家族史包括（）

A.藍黑墨水

B.紅色墨水

C.兩者均是

D.兩者均非

3.書寫過敏藥物應該使用（）

4.上級醫(yī)師閱改處應該使用（）

（四）X型題（每題均由1個題干和5個備選答案組成。5個備選答案中有2個或2個以上

的正確答案。要求應試者將正確答案全部選出，多選或少選均為錯誤）

1.中醫(yī)病歷書寫的重點內容是（）

A.上訴

B.現病史

C.家族史

D.個人史

E.中醫(yī)病、證診斷

2.病歷書寫要求在24小時內完成的有（）

A.接班記錄

B.入院記錄

C.手術記錄

D.搶救記錄

E.死亡記錄

3.中醫(yī)病歷中“診斷”項目的內容包括（）

A.中醫(yī)病名

B.西醫(yī)病名

C.中醫(yī)證名

D.實驗室檢查

E.醫(yī)囑要求

二、填空題

L書寫病歷過程中如出現借字時。，應當用劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或

去除原來的字跡。

2.《傷寒九十論》的作者是代。

3.中醫(yī)病歷規(guī)定，與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在后另起一

段予以記錄。

4.進行手術前，必須填寫。

5.醫(yī)囑需要取消時，應當使用標注“取消”字樣并簽名。

6.中醫(yī)病歷書寫的重點內容是、、。

三、名詞解釋

1.病歷

2.病程記錄

四、簡答題

1.病歷的意義是什么？

2.何謂住院志？包括哪些內容？

3.個人史包括哪些內容？

五、問答題

L主訴的書寫有哪些要求？

2.現病史的書寫有哪些要求？

附：參考答案

一、選擇題

（一）A型題

1.D

2.C

3.E

4.B

5.C

6.C

7.D

（二）B型題

1.A

2.A

3.C

4.B

5.A

6.D

（三）C型題

1.C

2.D

3.B

4.B

（四）X型題

1.ABE

2.ABCE

3.ABC

二、填空題

1.雙線

2.宋許叔微

3.現病史

4.手術同意書

5.紅色墨水

6.主訴現病史中醫(yī)病、證診斷

三、名詞解釋

1.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，

包括門（急）診病歷和住院病歷。

2.病程記錄是指繼住院志之后，對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。

四、簡答題

1.病歷是記載病人疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、防護調攝及其結果的原始檔案，也

是復診、轉診、會診及解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要資料和依據，

對醫(yī)療、保健、教學、科所、醫(yī)院管理等均起著重要的作用。

2.住院志是指病人入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些

資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24

小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

3.個人史包括：①病人的出生地及經歷地區(qū)。②居住環(huán)境和條件。③生活及飲食習慣、煙酒

嗜好程度，性格特點。④過去、目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質、傳染

病接觸史等。⑤其他重要個人史。⑥婚育史。

五、問答題

1.主訴的書寫，要求重點突出，高度概括，簡明扼要。①主訴只能寫癥狀或體征，而不能用

病名、證名代替癥狀、體征。②主訴為主要癥狀或體征，一般只允許有1?3個。③主訴的

時間要書寫清楚，每一主訴都必須有明確的時間，對于2個以上復合主訴應按主訴出現的時

間先后排列。④主訴癥狀的確切部位、性質、程度等盡可能將其描述清楚。⑤主訴應是精煉

的醫(yī)學術語。

2.現病史的書寫要求是系統(tǒng)、完整、準確、詳實。具體要求如下：①發(fā)病原因、發(fā)病誘因、

發(fā)病緩急等，要記錄確切，確實弄清與主要疾病有關的方方面面。②入院前在其他醫(yī)