《慢性腎衰竭所有》

教案首頁編號(hào):課程名稱中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)專業(yè)厚博中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)（漢）班級(jí)2007-2主講教卿高昌杰計(jì)劃時(shí)數(shù)4專業(yè)層次本科專業(yè)職稱副主任醫(yī)師編寫時(shí)間2010-08-03章節(jié)名稱慢性腎衰竭使用時(shí)間2010-01-03/04教學(xué)目的與要求1、 掌握其臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷，中醫(yī)病因病機(jī)，辯證論治。2、 熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢査、治療原則。3、 了解本病的概述、病因和發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)/難點(diǎn)慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷，中醫(yī)病因病機(jī)，辯證論治。慢性腎衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢査、治療原則。教學(xué)內(nèi)容況新増內(nèi)容：中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭的辯證論治。教學(xué)方法組織安排慢性腎衰竭的概述（15分鐘）。典型病案（10分鐘）。病因病理、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢査（25）o診斷與鑒別診斷、治療（25分鐘）。中醫(yī)研究進(jìn)展（10分鐘）。預(yù)防與調(diào)護(hù)（5分鐘）教學(xué)手段課堂講述與多媒體結(jié)合基*?材和參考書《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《診斷學(xué)基礎(chǔ)》集體備課要讓學(xué)生學(xué)握慢性腎衰竭的診斷、臨床表現(xiàn)與治療方法及預(yù)后。采用多媒體形象教學(xué)。教研室審査意見（教學(xué)提綱）第六章急性腎功能衰竭一、 教學(xué)目的：通過學(xué)習(xí)明確其臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；二、 教學(xué)要求1、學(xué)握其臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷，中醫(yī)病因病機(jī)，辯證論治。2、 熬悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢査、治療原則。3、 了解本病的概述、病因和發(fā)病機(jī)制。三、 教學(xué)內(nèi)容概述。典型病案病因和發(fā)病機(jī)制：急性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制、尿毒癥發(fā)病機(jī)制。臨床表現(xiàn):水、電解質(zhì)及酸堿平衡親亂，各系統(tǒng)表現(xiàn)。5?實(shí)一驗(yàn)室廈其他檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、其他。診斷與鑒別診斷⑴診斷。(2)腎功能不全的分期⑶鑒別診斷。治療：延緩急性腎衰竭進(jìn)展的具體措施和腎臟替代療法，辯證論治。(教案續(xù)頁)第七章慢性腎功能不全一、 教學(xué)目的通過教授，學(xué)會(huì)慢性腎功能不全的診斷、中西醫(yī)治療。二、 教學(xué)要求掌握慢性腎功能不全的分期、診斷、鑒別診斷，中醫(yī)辯證論治。熟悉慢性腎功能不全的治療原則。了解慢性腎功能不全概念。三、 教學(xué)內(nèi)容1?概述：慢性腎功能不全的概念、流行病學(xué)、歷史沿革。典型病案病因病理：病因：由各種慢性腎臟疾病均可導(dǎo)致。病理學(xué)說包括健存腎單元學(xué)說、矯枉失衡學(xué)說、腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說、腎小管高代謝學(xué)說。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)包括消化系統(tǒng)表現(xiàn)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、血液系統(tǒng)表現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、內(nèi)分泌功能失調(diào)、代謝紊亂。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血液生化檢查和其他檢查。診斷與鑒別診斷:診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型腎臟病史、臨床表現(xiàn)及腎功能檢查異常等。鑒別診斷須與急性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、消化道腫瘤相鑒別。迨療：一般治療：積極治療原發(fā)病，避免過勞、防止感冒、預(yù)防感染、避免腎臟損害藥物的使用，限制蛋白攝入，食物因易于消化并有充足的維生素等。去除誘發(fā)因素、必需氨基酸療法，糾正水、電解質(zhì)親亂及酸堿平衡失調(diào)，高血壓的治療、尿毒癥性心包炎的治療、心力衰竭的治療、貧血的治療、腎性骨營養(yǎng)不良癥的治療、并發(fā)感染的治療、血液凈化療法和腎移植。中醫(yī)辯證論治。預(yù)后中醫(yī)研究進(jìn)展第六節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭，簡稱慢性腎衰，是多種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病晚期的共同歸宿，是一組以進(jìn)行性腎單位毀損從而使腎臟排泄功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能和內(nèi)分泌功能等發(fā)生障礙為特征的臨床綜合癥候群。尿毒癥是進(jìn)行性慢性腎功能衰竭的終末階段，除發(fā)生水和電解質(zhì)代謝親亂和酸堿平衡失調(diào)外，由于代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，而表現(xiàn)消化道、心、肺、神經(jīng)、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身中毒癥狀。據(jù)國際腎臟病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，慢性腎臟疾病的年發(fā)病率為0.2%-0.3%,尿毒癥的年發(fā)病率為每100萬人中有100-150例，且患者人數(shù)呈逐年増多趨勢(shì)。中醫(yī)將本病歸屬于“瘙閉”、“關(guān)格”、“腎風(fēng)”、“溺毒”、“腎勞”

等范疇，認(rèn)為久患腎病-感受外邪、飲食不當(dāng)?勞倦過度與本病發(fā)生有關(guān)。一?病因及發(fā)病機(jī)制病因1?基本病因(1)原發(fā)性腎病以慢性腎小球腎炎最為常見，其次為腎小管間質(zhì)性腎炎。(2)繼發(fā)性腎病多見于全身系統(tǒng)性疾病和中毒等原因?qū)е碌睦^發(fā)性腎臟損害，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡.過敏性紫癥、痛風(fēng).長期高血壓以及多種藥物性腎損害等，糖尿病腎病在繼發(fā)性腎病所致慢性腎衰中占首位。誘因與加重因素感染 泌尿系或其他部位的感染。高血壓 嚴(yán)重而未經(jīng)控制的高血壓可使腎損害加重。(3)血容量改變嘔吐、腹瀉、失血以及手術(shù)和創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致血容量減少，腎小球?yàn)V過率下降，可加重腎衰。(4)腎毒性藥物在原有慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，使用具有腎毒性的藥物,可使腎損害加重。(5)尿路梗阻如尿路結(jié)石?腫瘤、狹窄及前列腺肥大等阻塞尿路，導(dǎo)致尿液排泄不暢，可加重腎損害。(二)發(fā)病機(jī)制慢性腎衰的發(fā)生通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1?健存腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變 當(dāng)腎實(shí)質(zhì)減少后，其健存腎單位出現(xiàn)代償。此時(shí)，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力和流量增加，使單個(gè)腎小球?yàn)V過率増加，出現(xiàn)毛細(xì)血管一系列損害，特別是系膜區(qū)的改變，導(dǎo)致腎小球硬化。而腎小球硬化和廢棄后，健存腎單位的代償，又使單個(gè)腎小球?yàn)V過率増加，形成惡性循環(huán)，終致腎小球功能全部消失。實(shí)驗(yàn)研究顯示，當(dāng)腎小球系膜細(xì)胞培養(yǎng)于不同的機(jī)械性張力作用下，系膜細(xì)胞合成II型、IV型膠原増加，層黏蛋白和纖維結(jié)合素也増加，其増加程度與張力振幅大小基本平行。說明腎小球毛細(xì)血管壓力増加，可以導(dǎo)致系膜細(xì)胞基質(zhì)的改變，形成腎小球硬化。腎小球基膜通透性改變 當(dāng)腎小球基膜對(duì)濾過物質(zhì)的選擇性屏障作用消失后，尿蛋白大量漏出，其結(jié)果可使腎小球系膜細(xì)胞及上皮細(xì)胞受損，腎小管重吸收増加，間質(zhì)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致腎小球硬化及間質(zhì)纖維化。腎小管間質(zhì)損傷當(dāng)各種免疫或非免疫因素加重腎小管間質(zhì)損害，腎小管濾過功能也逐漸下降。目前國內(nèi)外在腎臟功能進(jìn)行性減退的機(jī)制中，十分強(qiáng)調(diào)小管間質(zhì)變化的重要性。腎小管的高代謝引起殘余腎單位氧消耗増加，進(jìn)一步導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化作用増加，造成腎單位損害進(jìn)行性加重。4?脂質(zhì)代謝異常和腎小球硬化臨床和實(shí)驗(yàn)均以證實(shí)，高脂血癥可加速腎小球硬化，其生化和組織學(xué)變化與動(dòng)脈硬化的血管損害有相似之處。當(dāng)脂蛋白沉積于系膜細(xì)胞中，便發(fā)生與血管平滑肌細(xì)胞相似反應(yīng)，即系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)產(chǎn)生過度，成為局灶節(jié)段性硬化的前奏。然而，目前還不能明確脂質(zhì)代謝在腎臟損害時(shí)，其不正常是原發(fā)性或繼發(fā)性的。激素、生長因子對(duì)腎損害的作用糖皮質(zhì)激素、轉(zhuǎn)移生長因子TGF-B、血小板源生長因子、加壓素、甲狀旁腺素都對(duì)殘余腎功能具有調(diào)節(jié)作用。6蛋白攝入的影響 低蛋白飲食能減慢腎功能進(jìn)行性惡化的現(xiàn)象，已引起人們很大的重視。中醫(yī)認(rèn)為本病病位主要在腎，涉及肺、脾（胃）、肝等臟腑，其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎元虧虛為主；標(biāo)實(shí)為水氣、濕濁、濕熱、血瘀、肝風(fēng)之證。二、臨床表現(xiàn)早期主要表現(xiàn)為原發(fā)基礎(chǔ)疾病的癥狀；病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，腎功能衰竭的各種癥狀才會(huì)逐漸表現(xiàn)出來。（一） 消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振是慢性腎衰的最早表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有厭食、惡心、嘔吐等癥狀，病因不清；限制蛋白飲食可使癥狀減輕，透析則能很快緩解癥狀。另外，慢性腎衰患者還容易發(fā)生消化道潰瘍；尿毒癥時(shí)可因胃黏膜糜爛或消化性潰瘍而發(fā)生消化道出血。透析患者容易發(fā)生病毒性肝炎抗原血癥。腎移植后，發(fā)生慢性肝炎和肝硬化的比較多。（二） 心血管系統(tǒng)高血壓由于水鈉潴留或腎素分泌増加，患者多有不同程度的高血壓。高血壓可引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化，加重腎損傷。如無高血壓，應(yīng)注意是否體液缺失。體液缺失常發(fā)生于胃腸液丟失、過度使用利尿劑或失鹽性腎病（如成人型多囊腎，慢性腎小管間質(zhì)疾病等）。心力衰竭多因鈉、水潴留和高血壓引起，部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。尿毒癥心肌病的發(fā)生可能與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過速、奔馬律等，透析治療可使上述心臟改變恢復(fù)正常。少數(shù)患者發(fā)生心衰時(shí)，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫増加，因而診斷困難。心包炎 可因尿毒癥或透析引起。尿毒癥引起者已極少見；透析引起的心包炎多見于透析不充分者，臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性,可能是毛細(xì)血管破裂所致，加強(qiáng)透析治療可改善病情。4?動(dòng)脈粥樣硬化 慢性腎衰時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，以血液透析者更加嚴(yán)重，可能與高血壓和高脂血癥有關(guān)，病位涉及全身動(dòng)脈。（三） 血液系統(tǒng)1?貧血是慢性腎衰患者的常見癥狀，為正常色素性正細(xì)胞性貧血。貧血的主要原因與腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少、鐵攝入減少、失血、慢腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短、葉酸及蛋白質(zhì)缺乏、尿毒癥毒素抑制骨髓造血等有關(guān)。表現(xiàn)為面色蒼白，顏面浮腫，乏力，食欲不振，記憶力減退等。2?出血傾向表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血等。白細(xì)胞異常部分病例可見白細(xì)胞減少、功能下降，因此容易發(fā)生感染。以上表現(xiàn)均可通過透析而得到改善。（四）皮膚癥狀以皮膚瘙癢最常見，可能與鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。貧血、尿色素沉著等原因使患者面部色素較深并荽黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。（五） 神經(jīng)及精神癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是慢腎衰的早期癥狀之一，之后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可能出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性増加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和呃逆等；或表現(xiàn)為精神異常、表情淡漠、幻覺、謹(jǐn)妄、驚厥、昏迷等；晚期常有周圍神經(jīng)病變，以感覺神經(jīng)障礙最顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚，表現(xiàn)為手套、襪子樣感覺喪失。（六） 呼吸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)多見于腎衰晚期尿毒癥，可因代謝性酸中毒而出現(xiàn)深長呼吸，或可見尿毒癥肺炎、肺水腫表現(xiàn)。（七）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)1?鈉、水平衡失調(diào) 以鈉、水潴留比較常見，主要表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、甚至心力衰竭。攝入水過多所致水腫，常有低鈉血癥，透析患者也可有輕度低鈉血癥發(fā)生。如發(fā)生嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致血容量不足，易發(fā)生體位性低血壓或引發(fā)殘余腎功能惡化，可使無癥狀的早期慢腎衰患者，出現(xiàn)明顯的尿毒癥表現(xiàn),補(bǔ)液使血容量恢復(fù)正常后，腎功能可恢復(fù)致以前水平，尿毒癥癥狀消失。高鉀血癥慢腎衰早期，殘余腎單位的遠(yuǎn)端小管排鉀增加，腸道排鉀也増加，因此多數(shù)患者血鉀可正常；尿毒癥時(shí)出現(xiàn)明顯高鉀血癥，酸中毒、輸庫存血或攝入鉀増加（包括含鉀的藥物）、或使用保鉀利尿劑等可加重高鉀血癥，并因此而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，甚至心臟驟停。部分患者有肌無力或麻痹表現(xiàn)。鈣、磷平衡失調(diào)表現(xiàn)為低鈣、高磷。高磷血癥可使：①血鈣磷乘積升高，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化；②血鈣濃度進(jìn)一步降低，刺激甲狀旁腺素分泌増降解的主要場(chǎng)所，因而慢腎衰常有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。有些加，而腎臟是PTH所致。慢腎衰患者透析數(shù)月后出現(xiàn)高鈣血癥，是由于甲狀旁腺持續(xù)分泌高水平的PTH所致。及早防治高磷血癥有利于防止繼發(fā)性甲旁亢。高鎂血癥當(dāng)GFR<20ml/minW,腎臟排鎂減少，常有輕度高鎂血癥,此時(shí)患者常無任何癥狀，但臨床應(yīng)注意避免使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。（八）代謝性酸中毒慢腎衰時(shí)，磷酸、硫酸等酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，腎小管泌氫和制造NH4+的功能下降，造成陰離子間隙増加，HCO3-濃度下降，發(fā)生尿毒癥酸中毒，為尿毒癥常見的死因之一。輕度的酸中毒無明顯癥狀，但當(dāng)二氧化碳結(jié)合力v13.5mmol/L,可見呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力等癥狀。嚴(yán)重者可昏迷、心力衰竭或血壓下降。（九）內(nèi)分泌失調(diào) 表現(xiàn)為性功能常障礙，可見小兒性成熟延遲，甚至透析亦不能改善；女患者雌激素水平降低，性欲差，晚期可閉經(jīng)、不孕，或即使懷孕，胎兒多發(fā)育不良，流產(chǎn)率高；男患者性欲缺乏，陽痿，使用睪丸素治療常無效，透析后可部分改善。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血漿腎素水平正?；蛏摺⒀獫{1,25一二務(wù)維生素D3含量下降、促紅細(xì)胞生成素降低；而胰島素、甲狀旁腺素作用時(shí)間延長等。（十）免疫功能低下，易于并發(fā)感染 主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫下降，而體液免疫損害相對(duì)較輕。患者中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對(duì)急性炎癥反應(yīng)障礙、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)減弱，免疫低下還可能與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)，血液透析患者的透析膜生物相容性也影響白細(xì)胞的功能。以肺部和尿路感染較常見；透析患者易發(fā)生動(dòng)靜脈痿感染和肝炎病毒感染等。（十一）腎性骨營養(yǎng)不良癥是尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，依次表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，其發(fā)生與1,25—二龕維生素D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良、長期透析引起的鋁中毒以及鐵負(fù)荷過重有關(guān)。臨床近90%患者缺乏癥狀，早期診斷主要靠骨活檢。（十二）代謝失常體溫過低由于基礎(chǔ)代謝率下降及血肌酊影響，患者體溫常低于正常人約1°C,所以在估計(jì)患者發(fā)熱程度時(shí)應(yīng)予以注意。由于體溫與血肌酹升高呈負(fù)相關(guān)，所以透析可使體溫恢復(fù)正常。碳水化合物代謝異常 多表現(xiàn)為糖耐量降低，可能與尿毒癥毒素使外周組織對(duì)胰島素的應(yīng)答受損，糖利用率下降有關(guān)，通常不需處理。慢腎衰時(shí)由干胰島素降解減少，所以原有的糖尿病對(duì)胰島素用量會(huì)減少。高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除，當(dāng)GRF<20ml/niin時(shí)，可發(fā)生持續(xù)性高尿酸血癥，但很少發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。脂代謝異常尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白血漿水平降低、極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常，其原因不清，可能與尿毒癥毒素及胰島素的代謝異常等因素有關(guān)，透析不能糾正脂代謝異常，慢性透析患者多過早地發(fā)生動(dòng)脈硬化。（十三）中醫(yī)證候脾腎氣虛癥見：面色無華，少氣乏力，納差腹脹，大便偏稀，口黏口淡不渴，或渴不欲飲，或飲亦不多，腰膝酸痛，手足不溫，夜尿頻多，舌淡有齒痕，脈象沉弱。脾腎陽虛癥見：面色蒼白，神疲乏力，納差便滴或有水腫，口黏口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿増多，舌淡胖嫩，齒痕明顯，脈象沉弱。肝腎陰虛 癥見：頭痛眩暈，耳鳴眼花，煩躁多怒，失眠多夢(mèng)，面色少華，全身無力，腰膝酸軟，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。濁邪上逆 癥見：面色灰滯，惡心嘔吐，口中有尿味，頭痛，嗜睡，神志昏迷，煩躁不安，諂語，鼻1?,舌紅苔膩，脈沉。5?舌肝陽上亢 癥見：頭暈頭痛，耳鳴，煩躁，手足抽搐，肌肉購動(dòng)，口干苦，紅少苔，脈弦。（十四）分期慢性腎功能衰竭可分為四期，I期腎功能不全代償期；U期腎功能不全失代償期；HI期腎功能衰竭期（氮質(zhì)血癥期、尿毒癥早期）；IV期腎功能衰竭終末期（尿毒癥晚期）。詳細(xì)的腎功能不全分期及特點(diǎn)見表5-1。表5-1慢性腎功能不全分期及各期特點(diǎn)^5-1煜叫対功能不今分就決冬颶持蟲分期3 BUN G 毗"癥氐體征 洽療(mi/min) (pncd/L) 尿-重I埒功能不全代償期正當(dāng)（濃循51-80正能或<9 <178穂殍范31蔽正怎 無或不附顯吋藥少〉E療功雄不全失代償期5質(zhì)H恭期、可出現(xiàn)夜 可仔多尿、尿、濃綜初十*卜耳十肚、 傳怠、納次貧盃制加恥26 ‘19g牧刖踰退正械輕友低鈉滅體的藥顯蒼 下隱m肯功狂我肉朋〉軫it尿、少*t? iffpJfl-以上T、畀以上!；.25~10 >20 451?*706 .r工亠? “葉+*■士 匚卄“ 仏沖戎町產(chǎn)為。令I(lǐng)S中矣基?刁菸3. 處芒終朮咸（尿￡少尿或十 wj舜t?酸牛毎劣總心電吐.透斫、嵯多艮;材 顯.it錢濃吱隨失affix ?配合w10 >707琢?A與水?水腫直改交?亡明昱等采毎資及對(duì)癥舁陡尿益多齊廳改發(fā)痿癥狀 處理四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一） 腎功能Ccr、Cr、EUN變化見表5-1;代謝性酸中毒機(jī)體代償時(shí),PH值正常，HCO3-含量及PQCO2下降，陰離子間隙正?；驂埓?，剩余堿（EE）加大；二氧化碳結(jié)合力下降；血尿酸升高；失代償期PH值下降。（二） 尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿°晚期因大部分腎小球被破壞，尿蛋白反而減少。尿比重<1.0180晚期可固定在1.010-1.012之間。（三） 血常規(guī)可出現(xiàn)不同程度的貧血。當(dāng)GFR<15ml/min時(shí)，貧血明顯,RBC在2%10八12/1>左右，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積均降低，血小板數(shù)量也可降低。（四） 血清電解質(zhì)測(cè)定常表現(xiàn)為高鉀、高磷、低鈣等。（五） E超多數(shù)可見雙腎明顯縮小，雙腎結(jié)構(gòu)紊亂。（六） X線可見心臟擴(kuò)大，尿毒癥肺等表現(xiàn)。（七）肝功能血漿蛋白降低，總蛋白常低于60g/L,,其中白蛋白降低較明顯；膽固醇、甘油三脂可増高，高密度脂蛋白降低。五、診斷與鑒別診斷（一）西醫(yī)診斷與鑒別診斷1?診斷慢性腎衰竭的典型病例診斷通常不難；但起病隱匿，癥狀不明顯者易被延誤診斷；有些患者就診時(shí)已進(jìn)入晚期。因此，對(duì)不明原因的惡心、嘔吐、貧血、高血壓、皮膚姜黃者當(dāng)警惕本病的存在，注意詢問有無相關(guān)病史，并進(jìn)行尿常規(guī)、腎功能、腎臟影像學(xué)檢查，必要時(shí)作腎穿刺活檢。慢性腎衰診斷一旦確立，還需進(jìn)一步尋找引起慢性腎衰的原發(fā)病。原發(fā)病不同，治療、預(yù)后也不同。常見的原發(fā)病有慢性腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎（主要是慢性腎盂腎炎）、高血壓性腎動(dòng)脈硬化、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梗阻性腎病、糖尿病腎病、鎮(zhèn)痛藥腎病、腎結(jié)核、痛風(fēng)性腎臟病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，針對(duì)這些原發(fā)病進(jìn)行治療，?？裳泳彶∏檫M(jìn)展。鑒別診斷（1） 急性腎功能衰竭起病急，進(jìn)展快，有導(dǎo)致急性腎衰的腎前、腎性或腎后性的原發(fā)病因；臨床多無貧血、夜尿増多等慢性腎衰表現(xiàn)；X線腹部平片或E超檢査兩腎大小正常或稍増大。（2） 其他系統(tǒng)疾病對(duì)沒有明顯慢性腎臟病史而以乏力、體重下降、腹痛、嘔吐甚至消化道出血就診者，應(yīng)注意與消化道潰瘍或腫瘤鑒別；以全身衰弱、面色蒼白、貧血等就診，抗貧血治療效果不佳者，應(yīng)與再生障礙性貧血等相鑒別。尿常規(guī)、腎功能檢查有助于臨床鑒別。（二）中醫(yī)診斷、分型與辨證要點(diǎn)1?診斷與分型 中醫(yī)診斷為關(guān)格。根據(jù)臨床證候的不同，將其分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、濁邪上逆、肝陽上亢五種證型（具體表現(xiàn)見中醫(yī)證候）。辨證要點(diǎn)慢性腎衰屬于正虛邪實(shí)。正虛表現(xiàn)為臟腑氣血虛弱，尤以脾腎虛為主；邪實(shí)為濕濁邪毒壅阻。病變初期，正虛為多，邪濁不很嚴(yán)重；病變中期，正虛漸甚，但邪濁內(nèi)壅漸重；病變后期，脾腎更虧，而濕濁、瘀血阻塞更為突出。在整個(gè)病變過程中，掌握好正虛和邪實(shí)表現(xiàn)的輕重是辨證的要點(diǎn)。六、治療（一）治療基礎(chǔ)疾病有些慢性腎衰在基礎(chǔ)病治療后，腎功能會(huì)有所改善，如狼瘡腎炎尿毒癥，病變中度慢性化而活動(dòng)性指數(shù)高者。此外，糾正或祛除某些使腎衰竭加重的因素，也可使腎功能獲得改善，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，特別是水鈉缺失；及時(shí)控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭；停用腎毒性藥物等。（二）糾正或祛除影響腎功能的因素1?糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1） 水腫、高血壓、心力衰竭和少尿者要限制鈉和水的入量；水腫較重者應(yīng)使用利尿劑，如咲囈米（速尿）20-60mg,每日3次，嚴(yán)重水腫應(yīng)進(jìn)行血液透析超濾脫水；若每天尿量＞1L而又無水腫者，則不必限制飲食中水和鉀的攝入。（2） 高鉀血癥時(shí)，應(yīng)限制鉀的攝入（包括含鉀藥物），避免使用保鉀性利尿劑，同時(shí)口服服氫氯囈嗪25-50mg,每日3次，或咲嗟米20-40mg,每日3次，促進(jìn)鉀離子排泄。同時(shí)積極尋找并祛除引起高血鉀的原因，如組織分解、酸中毒加重、藥物（含鉀或潴鉀藥物）、發(fā)熱等。當(dāng)血鉀〉6.5mmol/L時(shí)，可給10%葡萄糖酸鈣10-20ml,稀釋后靜脈注射；代謝性酸中毒引起的高鉀血癥，可先給5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴幫助糾正酸中毒(首次一般給100ml),或葡萄糖液加胰島素靜脈點(diǎn)滴，之后，復(fù)查血鉀，如血鉀仍高時(shí)，應(yīng)盡快血液透析治療。低磷飲食，每日不超過600mg。高磷低鈣者，進(jìn)餐時(shí)服用碳酸鈣2g,每日3次；活性維生素D治療，增加鈣的吸收，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)。低鈣抽搐者，用10%葡萄糖酸鈣20ml加入25%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射。限制蛋白飲食減少飲食中蛋白質(zhì)含量不僅能使血尿素氮水平下降，尿毒癥癥狀減輕，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)可滿足機(jī)體生理的基本需要，而不致于發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)Ccr作適當(dāng)調(diào)整，Ccrl0-20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者,可加翅；小于5ml/min者，每日不宜A20g。一般認(rèn)為，Ccr已降至50ml/min以下時(shí)，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。但其中60%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必須氨基酸的蛋白質(zhì)，如雞、魚、瘦肉、牛奶等，盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等。為了限制植物蛋白攝入，可部分采用麥淀粉作主食，以代替大米、面粉。増加熱量攝入足夠的熱量攝入，可以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)熱，從而減少內(nèi)源性肌酹和EUN的產(chǎn)生，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，防止病情加重。每日每公斤體重?zé)崃考s需125.6J(30kcal/kg),消瘦或肥胖者可酌情加減。攝入物質(zhì)主要為碳水化合物和脂肪，如食糖、植物油，以及甜薯、芋頭、淮山藥粉、蓮藕粉等,食物應(yīng)富含E族維生素、維生素C和葉酸，亦可口服物質(zhì)補(bǔ)充。増加機(jī)體抵抗力，減少感染 慢性腎衰時(shí)，血漿必需氨基酸減少，白蛋白及球蛋白缺乏，出現(xiàn)低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及免疫力低下，容易感染。因此,給予必需氨基酸配合低蛋白飲食（20g/⑴，可利用非蛋白氮合成蛋白質(zhì)，降低氮質(zhì)血癥，維持正氮平衡，増加機(jī)體免疫力，防止感染，常用腎安干糖漿，0.1-0.2/（kg.d）,分3-5次沖服；已發(fā)生感染者，應(yīng)選用對(duì)腎臟無害的抗生素盡快控制感染。糾正高血壓及心力衰竭全身性高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力會(huì)促使腎小球硬化，加重腎衰。治療藥物首選ACEI或ARE,以延緩腎功能損害。ACEI可使用依那普利，若無全身性高血壓，可每日5-10mg,,但應(yīng)注意高血鉀的發(fā)生；ARE可用氯沙坦50mg,每日1次。高血壓的治療同一般高血壓處理。心力衰竭時(shí)，除限制水、鈉攝入，使用強(qiáng)利尿劑和血管擴(kuò)張劑如咲嗟米、酚妥拉明、硝普鈉等外，效果不佳的可通過血液透析超濾脫水，清除過多水、鈉，糾正心衰。6?糾正貧血貧血可給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）3000U,每周3次皮下注射，同時(shí)時(shí)補(bǔ)充硫酸亞鐵及葉酸。當(dāng)血紅蛋白升至100g/L,紅細(xì)胞比容〉33%時(shí)為達(dá)標(biāo)。此時(shí)，EPO可逐漸減至1500-3000U,每周1-2次，維持達(dá)標(biāo)水平。EPO可使血壓升高，故未控制的高血壓不宜使用。嚴(yán)重貧血時(shí)，可少量多次輸紅細(xì)胞；出血傾向可用安絡(luò)血、止血敏等止血藥，但效果欠佳；出血嚴(yán)重，伴有血小板減少者可輸血小板。血液透析可改善尿毒癥內(nèi)環(huán)境，改善血小板功能,是有效治療出血的方法。（三）腎衰時(shí)的藥物使用 需經(jīng)腎排泄的藥物，腎衰竭時(shí)會(huì)在體內(nèi)潴留，増加其副作用。因此，應(yīng)根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌軒清除率及透析對(duì)其影響等因素，而決定藥物使用的劑量。在臨床上首次使用時(shí)可給予1次正常人的藥物量，作為負(fù)荷量，以后按內(nèi)生肌酹清除率査腎衰竭患者用藥方法表，可查出其維持劑量。（四）替代治療 透析療法可替代腎的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。當(dāng)血肌gf>707umol/L并有尿毒癥臨床表現(xiàn)，藥物治療不能緩解時(shí)，應(yīng)采用透析治療。臨床常用的透析方法有血液透析和腹膜透析，兩者療效相近，各有優(yōu)缺點(diǎn)。1?血液透析是將患者的動(dòng)脈血，經(jīng)動(dòng)靜脈痿引出體外，與透析液同時(shí)引入透析器，作相反方向的流動(dòng)。利用透析器內(nèi)的半透膜，使血中毒素經(jīng)彌散原理被清除，并可補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的物質(zhì)，達(dá)到替代腎臟排泄功能的作用。一般每周作血透3次，每次4-6小時(shí)，每次透析時(shí)間長