消化道出血課件

消化道出血2025/2/26消化道出血一.定義二.病因三.臨床表現(xiàn)四.檢查五.治療要點2025/2/26消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸。2025/2/26定義隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展,新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認識。新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結、直腸）。下消化道出血約占全部消化道出血的15%。急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣大便，可見肉眼可見鮮血。2025/2/26病因1、肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。2、直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、直腸腫瘤、鄰近惡性腫瘤或膿腫浸入直腸。3、結腸疾病細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、憩室、血管畸形、結腸息肉、結腸腫瘤等。4、小腸疾病40歲以下的患者以小腸腫瘤，杜氏病、克羅恩病多發(fā)。40歲以上者多見血管畸形，急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)也可引起消化道出血。2025/2/262025/2/262025/2/26下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。黑便和便血2025/2/26如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉。中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結腸憩室和缺血性結腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎。糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。黑便和便血2025/2/26失血性周圍循環(huán)衰竭

大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。

急性大出血者可出現(xiàn)休克；慢性出血者可并發(fā)貧血等癥狀。2025/2/26出血量的估計出血量和速度：消化道出血在5ml/d,僅潛血試驗陽性,大便顏色不變。出血量在每天50～100ml可見到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結腸以上。鮮紅色便：橫結腸以下。大出血的量化指標：目前不統(tǒng)一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循環(huán)總血量的25%。③收縮壓≤80mmHg。④每小時出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。2025/2/26貧血

患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。2025/2/26氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。周圍循環(huán)衰竭

周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。腎功能衰竭

休克時間過長導致腎功能衰竭。2025/2/26發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等。2025/2/26胃管吸引如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。纖維結腸鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查，但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進行。

內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。檢查2025/2/26鋇灌腸和結腸雙對比造影鋇灌腸不能顯示結腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的。檢查2025/2/26膠囊內(nèi)鏡是一種無創(chuàng)性診斷整個小腸病變的新型手段，檢查前應作結腸鏡以排除結腸出血。Bolz等一項前瞻性對照、多中心臨床試驗比較了膠囊內(nèi)鏡能探查到85.7%的患者的病源所在，有利于早期診斷不明原因的下消化道出血。但是目前的膠囊內(nèi)鏡還處在發(fā)展階段，它不能對任意部位做反復觀察，不能精確定位，不能做活組織檢查和治療，觀察上有盲點，檢查時間太長。而且膠囊是一次性的，檢查成本太高，難以推廣。剖腹探查對已排除了腸道外疾病和上消化道出血，經(jīng)各項檢查未能明確診斷的下消化道出血患者，可考慮剖腹探查，并切除病灶。檢查2025/2/26糞便檢查：鏡檢見紅細胞多為下消化道出血；自細胞或膿細胞為炎癥性腸??；查見蟲卵或滋養(yǎng)體，或培養(yǎng)出致病菌有利于診斷。糞便隱血檢查：有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的結腸癌及其他胃腸道惡性腫瘤。常用方法：有愈創(chuàng)木酚法及免疫化學法。前者除血紅蛋白所含過氧化酶可致陽性外，其他多種非特異氧化劑或非血紅蛋白過氧化酶均可致陽性。因此，檢查前3天應禁食帶血的肉類、多種蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇類抗炎藥及維生索C等。免疫化學法：雖然簡便也不昂貴，對下腸道少量出血即可陽性，但上消化道即使多量出血也可不出現(xiàn)陽性，可能因血紅蛋白已經(jīng)過消化改變了免疫原性所致。常規(guī)檢查1、糞便檢查

2025/2/26血紅蛋白和血細胞比容：有助于估計是失血程度。血尿素氮測定：多不升高，可與上消化道出血鑒別。有人報道，下消化道出血患者，血尿素氮／血肌酐(mm01)比值有意義，95％下硝化道出血。肛指檢查：可發(fā)現(xiàn)肛門、直腸疾病。檢查2、血紅蛋白和血細胞比容

3、血尿素氮測定

4、肛指檢查2025/2/26應按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復查血紅蛋白、紅細胞數(shù)、紅細胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補充全血，脈搏每分鐘在100次以下。治療2025/2/26

經(jīng)過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進行針對性處理。手術的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達60～70％，且在術中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴重，有時仍遭失敗，應嚴格掌握剖腹探查指征。

介入放射學治療多配合選擇性血管造影時進行。治療1、手術治療

2、介入放射學治療2025/2/26可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時間后一時性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動靜脈畸形、血管瘤、毛細血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當?shù)奈ｋU性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認為這一治療可幫助不能耐受手術的病人渡過危險期，待病況好轉(zhuǎn)后再進行擇期手術，動脈栓塞的使用仍應謹慎。治療

3動脈栓塞療法2025/2/26可靜脈注射維生素K1、氨甲環(huán)酸等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素。局部止血治療在纖維結腸鏡所及的范圍內(nèi)，對出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血劑，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時止血，也能作為姑息性治療的手段。治療

4、止血劑的使用2025/2/26治療5.補充容量

及時補充和維持血容量,改善周圍循環(huán),防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙.防治代謝性酸中毒時搶救失血性休克的關鍵.但要避免輸血輸液量過多而引起急性肺水腫。2025/2/26護理措施1、休息絕對臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。保證呼吸道通暢。合理安排日常生活，避免勞累，精神緊張，保持樂觀情緒。注意避免引起消化道出血病因及誘因。2、治療護理迅速建立有效靜脈通道，注意監(jiān)測輸液速度，及時、準確地補充血容量，給予止血類藥物，輸液開始時宜快，必要時測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。鼓勵病人堅持服藥治療潰瘍病或肝病、盡量避免服用對胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素類藥物等。2025/2/26護理措施3、嚴密觀察病情變化密切觀察生命體征的變化，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現(xiàn)血壓下降，心率加快、脈細數(shù)、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應及時報告醫(yī)生。觀察嘔血與黑便的次數(shù)、性狀及量。注意觀察尿量，準確記錄出入量。4、心理護理對于大量出血的病人應注意陪同和照顧，及時處理不適狀態(tài)，使其有安全感。及時消除血跡，向病人及其家屬解釋各項檢查、治療的目的，以減輕恐懼心理。2025/2/26護理措施5、飲食護理對急性大出血病人應禁食。對少量出血、無明顯活動出血病人，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。止血后應給與病人營養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。同時應囑咐病人定時進餐，避免過饑、過飽，避免食用過冷、過熱食物，避免粗糙、刺激性食物。勸病人戒煙、酒。6、健康教育向其介紹有關預防下消化道出血的知識，以減少出血的危險。告知病人要遵從醫(yī)囑，不要濫用處方以外的藥物，同時注意調(diào)整生活起居，不要過度勞累，避免長期精神緊張。戒煙戒酒，注意合理飲食。應教給病人和家屬如何早期判斷出血征象、應急措施和及時就診方式。慢性病人也應定期門診隨訪。2025/2/26護理病歷——309吳秀珍2025/2/26病歷

309吳秀珍女74歲因咳嗽咳痰氣喘一周伴黑便3天于2015-02-1915:15急診擬“消化道出血”收住我科。現(xiàn)病史：患者一周受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰液呈白色粘稠樣，時有氣急氣喘，時有發(fā)熱，精神差，右側臀部及下肢發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹，在當?shù)匦l(wèi)生院行抗感染抗病毒治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。3天前患者解黑便，未予重視，今解黑便量增加，可見血凝塊及鮮血量不詳，無惡心嘔吐，無抽搐躁動，無心悸心慌，無胸悶胸痛。查體：T:36.0,P70次/分，R:15次/分，BP:96/57mmhg。意識模糊，貧血面容，未見腹壁靜脈曲張，右下肢稍浮腫，左下肢正常。入科后予吸氧，重癥監(jiān)護，止血、抑酸、補液、營養(yǎng)支持等治療。2025/2/2602-2016：00患者自入院解黑便10次，量1450ml。神志模糊，尿管通暢尿液血性。加用VitK1Q6h肌肉注射。予輸血治療。于患者右股靜脈處置入深靜脈導管一根，置入18cm，輸液通暢。02-2110:22晚夜間解血便9次，量750ml，家屬要求自動出院，予以辦理。2025/2/26病歷既往史：既往體健個人史：生于原籍，無特殊接觸史。家族史：家族中無此種疾病器械檢查：心電圖:竇性心律，ST段改變實驗室檢查：尿常規(guī)：RBC:27354ul，WBC:98ul總蛋白：47.9g/l（63-82）白蛋白25g/l（35-50）RBCHGB紅細胞壓積PHPCO2PO2部分凝血活酶時間(20-40)二聚體(0-500)凝血酶原時間(11-15)凝血酶原活動度（80-150）國際標準化比例（0.9-1.25）03-112.96900.2787.53424.353.177.8s800150s03-121.94560.1727.45130.9179.393s487145.84.5%11.75030121.01300.0907.37329.1224.12025/2/26護理診斷體液不足：與消化道出血有關。排便形態(tài)的改變：與上消化道出血有關。潛在并發(fā)癥：失血性休克?？謶郑号c環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病預后有關。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道大出血、禁食有關?；顒訜o耐力：與失血，周圍循環(huán)血量減少有關。疼痛：與帶狀皰疹有關知識缺乏：缺乏有關疾病和防治的知識病例2025/2/26知識拓展2025/2/26一、基本知識

（一）Rh血型系統(tǒng)有5種抗原（D、C、c、E、e）；（二）凡帶D抗原者稱為Rh陽性，不帶D抗原者稱為Rh陰性；（三）Rh（D）陰性稱為Rh陰性個體，漢族人中僅占0.34%；AB型Rh（D）陰性者則更為稀有，僅有4/萬左右，媒體稱之為“熊貓血”

D抗原分幾種表達方式：1.“正?！盌；2.弱D：抗原量少，無“質(zhì)”的變化，也曾稱為Du；3.部分D：抗原數(shù)不少，但表位不全；4.Del：吸收放散型（非常弱）D；5.增強D：表位“增多”。2025/2/26一、基本知識

（四）常規(guī)檢查為Rh陰性個體中，約1/3實際上是Del（放散型D）1.無特異性抗弱D血清，但有針對不同D表位的單克隆抗體；2.凡初篩為Rh（D）陰性者，要進一步檢查是否弱D或Del；3.黑人弱D多見，我國漢族人罕見。（五）Rh抗體1.Rh抗體多由輸血或妊娠產(chǎn)生，為IgG型；2.Rh陰性個體輸1單位Rh（D）陽性紅細胞，約80%在2~5個月以內(nèi)產(chǎn)生抗-D；3.也有人發(fā)現(xiàn)Rh（D）陰性個體輸1~40mlRh陽性紅細胞，15%~30%產(chǎn)生抗-D；2025/2/26一、基本知識

4.可能與受血者免疫應答狀態(tài)、帶有D基因但不表達D抗原者,如Del,輸入紅細胞數(shù)量以及其他未知因素有關；5.血小板膜上雖無D抗原，但因制品中所含紅細胞足以刺激機體產(chǎn)生抗-D；6.除抗-D外，其它易見的Rh抗體為抗-cE,還有Ce等.7.Rh抗體配血時應加用抗球蛋白試驗、酶試驗、凝聚胺試驗等，以避免漏檢而發(fā)生遲發(fā)性溶血性輸血反應；8.有人報告有一種“唯酶反應抗體”可引起輸血反應，也有人報告不引起反應（凝聚胺會漏檢應引起注意）Rh抗體為IgG型，故在鹽水介質(zhì)中不凝集相應紅細胞2025/2/26二、輸血問題

（一）弱D患者要看作Rh（D）陰性盡量輸Rh（D）陰性血（供者為弱D要當Rh（D）陽性血用）；（二）患者為Rh（D）陰性，又含有抗-D，必須輸Rh（D）陰性血；（三）緊急情況下,患者為Rh（D）陰性，沒有檢測到抗-D，男患者或無生育能力的婦女可輸Rh（D）陽性血（將來也許只能輸Rh陰性血）；（四）患者為Rh（D）陰性，體內(nèi)雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），應輸Rh（D）陰性血；2025/2/26二、輸血問題

（五）一時找不到陰性血，不立即輸血會危及患者的生命，應本著搶救生命第一的原則（生命權優(yōu)先于生育權，沒有了生命談何生育？更談不上“將來輸血”），先用Rh（D）陽性血搶救。Rh（D）抗體的產(chǎn)生至少2周以后，此時病人已渡過危險期，有了充足時間尋找Rh陰性血，但要在《輸血治療同意書》中注明并征得家屬同意（可能產(chǎn)生抗-D，將來只能輸Rh陰性血，或發(fā)生新生兒溶血病）；(六）盡管血小板表面無D抗原，但制品中含有一定量的紅細胞（可使患者致敏），故Rh（D）陰性生育期的女患者（包括女童）應輸Rh（D）陰性血小板。至于Rh（D）陰性男患者和Rh（D）陰性無生育能力的女患者只要體內(nèi)無抗-D，緊急情況下可輸Rh（D）陽性血小板。（七）Rh（D）陰性全血或紅細胞在4℃條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh陰性患者，為避免血液資源浪費，可輸給Rh（D）陽性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗相合），無任何風險；2025/2/26二、輸血問題

（八）擇期手術的Rh（D）陰性患者要盡可能開展自身輸血，血站難以保證血源。因為我國漢族人中Rh陰性者只占0.34%，即便是Rh（D）陰性者也不一定愿意無償獻血，更何況輸血時還