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文檔簡介

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板人社局第一條：基本信息a.申請(qǐng)單位名稱①申請(qǐng)單位全稱②申請(qǐng)單位性質(zhì)③申請(qǐng)單位注冊(cè)地址b.申請(qǐng)人信息①申請(qǐng)人姓名②申請(qǐng)人性別③申請(qǐng)人身份證號(hào)碼④申請(qǐng)人聯(lián)系電話c.受傷人員信息①受傷人員姓名②受傷人員性別③受傷人員身份證號(hào)碼④受傷人員所在部門第二條：事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間①事故發(fā)生具體日期②事故發(fā)生具體時(shí)間b.事故發(fā)生地點(diǎn)①事故發(fā)生單位名稱②事故發(fā)生具體地點(diǎn)描述c.事故發(fā)生經(jīng)過①受傷人員工作職責(zé)②事故發(fā)生前的工作狀態(tài)③事故發(fā)生時(shí)的具體情形④事故發(fā)生后的處理措施第三條：受傷人員傷情及治療情況a.受傷部位①受傷部位名稱②受傷部位受傷程度b.診斷結(jié)果①診斷機(jī)構(gòu)名稱②診斷時(shí)間③診斷結(jié)果描述c.治療情況①治療機(jī)構(gòu)名稱②治療時(shí)間③治療措施④治療效果第四條：申請(qǐng)認(rèn)定工傷的理由a.事故原因分析①事故原因初步判斷②事故原因詳細(xì)分析b.工傷認(rèn)定依據(jù)①相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定②公司規(guī)章制度③事故現(xiàn)場調(diào)查報(bào)告c.工傷認(rèn)定必要性①受傷人員康復(fù)需求②公司社會(huì)責(zé)任③工傷賠償權(quán)益保障第五條：其他需要說明的情況a.證人證言①證人姓名②證人聯(lián)系方式③證人證言內(nèi)容b.相關(guān)證據(jù)材料①事故現(xiàn)場照片②診斷證明③治療費(fèi)用單據(jù)c.其他需要說明的問題①受傷人

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