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文檔簡介

工傷認定申請書申請事項范文大全第一條：工傷認定申請的基本信息a.申請事項概述①提出工傷認定申請的依據(jù)②申請工傷認定的原因③申請工傷認定的目的b.申請人的基本信息①申請人的姓名②申請人的性別③申請人的年齡④申請人的身份證號碼c.受傷職工的基本信息①受傷職工的姓名②受傷職工的性別③受傷職工的年齡④受傷職工的身份證號碼⑤受傷職工的崗位第二條：事故發(fā)生的基本情況a.事故發(fā)生的時間①事故發(fā)生的具體日期②事故發(fā)生的時間段b.事故發(fā)生的地點①事故發(fā)生的具體地址②事故發(fā)生的單位名稱c.事故發(fā)生的經(jīng)過①事故發(fā)生的原因②事故發(fā)生的過程③事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況④事故發(fā)生時受傷職工的具體位置第三條：受傷職工的傷情及治療情況a.受傷職工的傷情描述①受傷部位②受傷程度③受傷原因b.受傷職工的治療情況①就醫(yī)醫(yī)院名稱②就醫(yī)時間③治療方法④治療費用c.受傷職工的康復(fù)情況①康復(fù)醫(yī)院名稱②康復(fù)時間③康復(fù)方法④康復(fù)費用第四條：相關(guān)證據(jù)材料a.事故現(xiàn)場照片①事故現(xiàn)場整體照片②事故現(xiàn)場局部照片③受傷職工受傷部位照片b.證人證言①證人姓名②證人聯(lián)系方式③證人證言內(nèi)容c.醫(yī)療診斷證明①醫(yī)療診斷證明書②醫(yī)療診斷證明書復(fù)印件③醫(yī)療診斷證明書相關(guān)資料第五條：申請工傷認定的事項a.申請工傷認定的依據(jù)①相關(guān)法律法規(guī)②政策文件③單位規(guī)章制度b.申請工傷認定的理由①事故發(fā)生的原因②受傷職工的傷情③治療情況c.申請工傷認定的請求①請求工傷認定部門依法認定②請求工傷認定部門給予相應(yīng)賠償?shù)诹鶙l：申請人的承諾a.申請人對所提供信息的真實性負責(zé)①申請人對事故發(fā)生經(jīng)過的描述真實可靠②申請人對受傷職工的傷情描述真實可靠③申請人對治療情況的描述真實可靠b.申請人對申請材料的完整性負責(zé)①申請材料齊全②申請材料真實有效③申請材料符合工傷認定申請的要求c.申請人對申請事項的

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