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文檔簡介

工傷認定申請證人證言模板一、基本信息a.證人姓名：b.性別：c.年齡：d.身份證號碼：e.聯(lián)系方式：f.與申請人關系：二、事故發(fā)生經(jīng)過a.事故發(fā)生時間：①具體年月日②具體時間③事故發(fā)生地點④事故發(fā)生時的天氣狀況b.事故發(fā)生原因：①申請人工作職責②事故發(fā)生前申請人是否接受過相關安全培訓③事故發(fā)生時申請人是否在執(zhí)行工作任務④事故發(fā)生時是否存在其他人員或設備故障c.事故發(fā)生過程：①申請人如何開始工作②申請人是否意識到潛在的危險③事故發(fā)生時申請人是否采取了任何預防措施④事故發(fā)生時申請人是否受到其他人員或設備的干擾三、事故后果a.申請人受傷情況：①受傷部位②受傷程度③傷情診斷結果④傷情治療情況b.申請人工作能力影響：①申請人是否能夠繼續(xù)從事原工作②申請人是否需要調(diào)整工作崗位③申請人是否需要接受進一步的治療或康復④申請人是否需要長期休養(yǎng)c.申請人生活影響：①申請人生活自理能力是否受到影響②申請人家庭生活是否受到影響③申請人心理狀態(tài)是否受到影響④申請人社會交往是否受到影響四、證人陳述a.證人是否親眼目睹事故發(fā)生：①證人所在位置②證人觀察角度③證人觀察時間④證人是否記錄了事故發(fā)生的相關情況b.證人是否了解事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況：①證人是否了解申請人工作職責②證人是否了解工作場所的安全規(guī)定③證人是否了解事故發(fā)生時的現(xiàn)場環(huán)境④證人是否了解事故發(fā)生時的其他人員或設備情況c.證人是否了解申請人在事故發(fā)生前的行為：①申請人是否遵守工作規(guī)定②申請人是否按照操作規(guī)程進行工作③申請人是否在事故發(fā)生前進行過安全檢查④申請人是否在事

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