運(yùn)動(dòng)障礙病課件

運(yùn)動(dòng)障礙病中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科萬(wàn)新華運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)障礙病的定義錐體外系疾病：Extrapyramidaldiseases由于腦基底節(jié)或黑質(zhì)結(jié)構(gòu)功能紊亂導(dǎo)致的以隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙疾病：MovementDisorders發(fā)生于意識(shí)清醒病人的隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙為特征的一組疾病運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)障礙病的特點(diǎn)通常與基底節(jié)或多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能紊亂有關(guān)；臨床上導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，而非運(yùn)動(dòng)能力本身；故肌力、感覺(jué)和小腦一般不受影響；臨床上主要表現(xiàn)為：肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多所致的異常不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少所致的運(yùn)動(dòng)貧乏兩大類(lèi)；所有不自主運(yùn)動(dòng)受病人精神狀態(tài)影響，緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)障礙病分類(lèi)運(yùn)動(dòng)增多類(lèi)腹部異動(dòng)癥(Abdominaldyskinesias)靜坐不能性運(yùn)動(dòng)(Akathiticmovements)協(xié)調(diào)不能/共濟(jì)失調(diào)(Asynergia/ataxia)手足徐動(dòng)癥(Athetosis)投擲癥(Ballism)舞蹈癥(Chorea)辯距不良(Dysmetria)肌張力障礙(Dystonia)運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)增多類(lèi)偏側(cè)面肌痙攣(Hemifacialspasm)驚跳癥（Hyperekplexia〕睡眠源性異動(dòng)癥(Hypnogenicdyskinesias)肢殘?zhí)鴦?dòng)（Jumpystumps〕

痛肢趾（指）多動(dòng)癥（Painfullegs-movingtoes/fingerssyndrome）

肌陣攣(Myoclonus)

運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)增多類(lèi)肌蠕動(dòng)（Myokymia）

myorhythmia（Whipple’sdisease）

發(fā)作性異動(dòng)癥（Paroxysmaldyskinesias,PKD和PNKD）

不安腿(Restlesslegs)

刻板癥(Stereotypy)

抽動(dòng)癥(Tics)

震顫(Tremor)

運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)減少類(lèi)

運(yùn)動(dòng)不能/運(yùn)動(dòng)遲緩（Akinesia/bradykinesia,parkinsonism)失用(Apraxia)阻滯性抽動(dòng)癥（Blockingtics）緊張癥，精神運(yùn)動(dòng)性抑郁和強(qiáng)迫癥性遲緩

(Catatonia,psychomotordepression,andobsessionalslowness)凍結(jié)現(xiàn)象(Freezingphenomenon)甲狀腺功能低下性遲緩(Hypothyroidslowness)僵人綜合癥(Stiff-personsyndrome）運(yùn)動(dòng)障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS

MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTParkinsonism7,56432.9Parkinson’sdisease5,410

Progressivesupranuclearpalsy381

Multiplesystematrophy349

Cortical-basalganglionicdegeneration143

Vascular265

Drug-induced227

Hemiparkinsonism-hemiatrophy81

Gaitdisorder187

Other521

運(yùn)動(dòng)障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICSMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTDystonia6,79831.3Primarydystonia5,247

focal61%

segmental30%

generalized9%

Secondarydystonia1,551

Hemidystonia191

Tardivedystonia472

Other888

運(yùn)動(dòng)障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICSMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTTremor3,01313.9Essentialtremor2,082

Cerebellar151

Midbrain(‘rubral’)86

Primarywriting59

Orthostatic16

Other619

運(yùn)動(dòng)障礙病THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICSMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTTics(Tourette’ssyndrome)1,0224.7Chorea6583.1Huntington’sdisease282

Hemiballism62

Other314Tardivesyndromes5832.7Myoclonus5472.5運(yùn)動(dòng)障礙病MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTHemifacialspasm3591.7Ataxia3161.5Paroxysmaldyskinesias1690.8Stereotypies(otherthanTD)1630.7Restlesslegssyndrome1080.5Stiff-personsyndrome320.1Psychogenicmovementdisorder4342.0GRANDTOTAL21,766100THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病

我國(guó)古代醫(yī)學(xué)的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早已對(duì)震顫麻的癥狀有所描述。我國(guó)唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈在《千金方》中也曾報(bào)道一例震顫麻痹患者。運(yùn)動(dòng)障礙病ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.)MonographbyJamesParkinson18171817年，英國(guó)醫(yī)生JamesParkinson報(bào)告6個(gè)病例，首次提出“震顫麻痹”運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的流行病學(xué)發(fā)病率全世界：5-24/105(美國(guó):20.5/105)隨年齡增長(zhǎng)而增高患病率全世界：57-371/105(美加300/105)未診斷率：35%-42%北京、上海和西安調(diào)查：65歲2.1%，約40~70%未診斷發(fā)病年齡平均62.4歲30歲前少見(jiàn);40歲前4-10%運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的主要癥狀:TRAP三大癥狀：靜止性震顫(restingTremor)肌強(qiáng)直(Rigidity)運(yùn)動(dòng)不能(Akinesia)姿勢(shì)反射障礙(Posturalinstability):(隨病情進(jìn)展出現(xiàn),也是PD的核心癥狀)運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀步態(tài)和軸位姿勢(shì)軸位上的姿勢(shì)改變?cè)诖采戏砝щy步態(tài)緩慢，拖步

慌張步態(tài)上、下肢遠(yuǎn)端癥狀小字癥精細(xì)動(dòng)作損害靜息性震顫足趾肌張力障礙頭部癥狀面具臉說(shuō)話(huà)猶豫、語(yǔ)調(diào)低平及構(gòu)音障礙瞬目減少眼球調(diào)節(jié)障礙強(qiáng)迫性閉眼吞咽困難流涎運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀精神和睡眠運(yùn)動(dòng)癥狀前的人格改變抑郁焦慮非常逼真的夢(mèng)斷續(xù)的睡眠感覺(jué)麻木和刺痛感感覺(jué)異常：如溫?zé)岣徐o坐不能：感覺(jué)不安嗅覺(jué)缺失視覺(jué)集中敏感性受損植物神經(jīng)直立性低血壓胃腸運(yùn)動(dòng)受損膀胱功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙瞳孔對(duì)光反射減弱脂溢性皮炎體重減輕性功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙病定義帕金森綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕C合征繼發(fā)性帕金森病：由已知原因所致的帕金森綜合征，如腦炎或MPTP引起帕金森疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森綜合征分類(lèi)（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動(dòng)脈硬化）運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森綜合征分類(lèi)（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進(jìn)行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體病（DiffuseLewybodydisease,LBD）運(yùn)動(dòng)障礙病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)障礙病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)障礙病PD與帕金森疊加綜合征的鑒別震顫 僵直 運(yùn)動(dòng)慢而減少姿勢(shì)平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對(duì)L-Dopa反應(yīng)++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA Shy PSP Striatonigral-DragerDegeneration+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,+=少見(jiàn),++=常見(jiàn),+++=很常見(jiàn)GoetzCG,etal.1995運(yùn)動(dòng)障礙病PD的病因不清;與老化有關(guān)但不是單純的acceleratedaging遺傳常染色體顯性（或隱性）遺傳家族發(fā)病

陽(yáng)性家族史、雙胞胎研究環(huán)境大部分病例為散發(fā)性,支持環(huán)境因素的作用遺傳與環(huán)境的相互作用？運(yùn)動(dòng)障礙病基底神經(jīng)節(jié)Parentetal1993運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病病理改變運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的病理生化改變黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50-70%)以及膠質(zhì)細(xì)胞增生。路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)園形嗜酸性致密包含體，周?chē)蕰炤啝?。含大量共核蛋白。紋狀體多巴胺含量顯著減少(80-99%)，生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比。進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)①多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞②在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在這些區(qū)域的3~4張病理切片，不重疊)③沒(méi)有能產(chǎn)生其他原因帕金森癥的病理證據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙病Braak臨床分期（2003）運(yùn)動(dòng)障礙前期：

stage1：(IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核)嗅覺(jué)；

stageII：(延髓)睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感；

stageIII：(橋腦被蓋)體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；運(yùn)動(dòng)障礙期：(致密部)

stageIV：四主癥；

運(yùn)動(dòng)－精神障礙期：

stageV：(新皮層)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；

stageVI：(新皮層)錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病疾病臨床分期Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分I期：?jiǎn)蝹?cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行一定活動(dòng)V期：病人生活完全不能自理，必須臥床運(yùn)動(dòng)障礙病疾病嚴(yán)重度評(píng)估

UPDRS：創(chuàng)建于1980s新修訂的UPDRS

日常生活的非運(yùn)動(dòng)癥狀 日常生活的運(yùn)動(dòng)癥狀 運(yùn)動(dòng)檢查 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥新修訂的UPDRS的附件

‘建議的’進(jìn)一步評(píng)估量表，例如：認(rèn)知/SCOPA-cog，白天思睡/SCOPA-sleep運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的治療運(yùn)動(dòng)障礙病左旋多巴時(shí)代前后PD病人的存活率運(yùn)動(dòng)障礙病PD治療目的改善病人的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀提高病人的日常生活能力減少藥物治療后的并發(fā)癥治愈疾病運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病治療方法藥物治療

抗膽堿能藥物促多巴胺釋放藥物左旋多巴類(lèi)制劑

多巴胺受體激動(dòng)劑

B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）腦保護(hù)劑外科治療毀損術(shù)（蒼白球或丘腦）腦深部刺激術(shù)（DBS）干細(xì)胞治療基因治療運(yùn)動(dòng)障礙病治療PD藥物的分類(lèi)DopaminergicagentsLevodopa美多巴、息寧Dopamineagonists

泰舒達(dá)、溴隱亭、協(xié)良行、普拉克索COMTinhibitors恩托卡朋MAO-Binhibitors司吉寧OthersAnticholinergics安坦Amantadine金剛烷胺運(yùn)動(dòng)障礙病DiagramofLDMetabolism運(yùn)動(dòng)障礙病一、多巴胺受體激動(dòng)劑機(jī)制：直接作用突觸后多巴胺受體使用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，并可推遲和減少多巴制劑的使用。用法：小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺(jué)及意識(shí)模糊等。注意嗜睡發(fā)作。運(yùn)動(dòng)障礙病二、單胺氧化酶B抑制劑

機(jī)制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。神經(jīng)保護(hù)作用？使用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人。不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)。用法：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見(jiàn)，故不宜晚上用。運(yùn)動(dòng)障礙病三、左旋多巴制劑機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。作用：對(duì)各期病人均有效。多主張出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效。藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=息寧

運(yùn)動(dòng)障礙病左旋多巴制劑劑型普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼運(yùn)動(dòng)障礙病左旋多巴制劑治療原則

小劑量開(kāi)始，個(gè)體化調(diào)整（病人需求和生活質(zhì)量），求長(zhǎng)效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量。飯前或飯后1小時(shí)服用運(yùn)動(dòng)障礙病四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑機(jī)制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時(shí)間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象，與左旋多巴同時(shí)服用；藥物：恩托卡朋(entacapone，comtan)；100~200mg副作用：肝臟損害運(yùn)動(dòng)障礙病五、其它對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物1867年Ordenstein首先使用作用：只對(duì)以震顫為主的早期病人有效機(jī)制：膽堿能抑制劑藥物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過(guò)速、記憶減退、意識(shí)模糊等。對(duì)６５歲以上和認(rèn)知障礙者不用。運(yùn)動(dòng)障礙病五、其它對(duì)癥治療：金鋼烷胺1969年Schwab等使用作用：早期病人的運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機(jī)制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時(shí)不用。忌急撤藥。運(yùn)動(dòng)障礙病L-dopa的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程5年劑未現(xiàn)象開(kāi)關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47運(yùn)動(dòng)障礙病隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)的并發(fā)癥治療相關(guān)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、異動(dòng)、運(yùn)動(dòng)不能危象(2)

疾病發(fā)展相關(guān)的癥狀和并發(fā)癥 凍結(jié)、姿勢(shì)平衡不能、言語(yǔ)困難、吞咽困難、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、情緒異常(3)植物神經(jīng)功能障礙

體位性低血壓、多汗、便秘、性功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙病運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)(MotorFluctuations)劑末效應(yīng)（Wearing-off)

“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象(On-off)僵住(Freezing)異動(dòng)癥(Dyskinesia)關(guān)期肌張力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(Peak-dosedyskinesia)劑初和劑未期異動(dòng)癥(Onsetandend-of-dosedyskinesia)運(yùn)動(dòng)障礙病癥狀波動(dòng)—原因外周原因:胃排空速度減慢飲食中蛋白太多血中半衰期縮短中樞原因:對(duì)多巴胺受體脈沖式刺激多巴胺貯存能力下降多巴胺受體的變化運(yùn)動(dòng)障礙病

年輕發(fā)病疾病程度嚴(yán)重左旋多巴劑量高病程長(zhǎng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)障礙病持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）概念：給予長(zhǎng)半衰期的多巴胺能藥物或者改進(jìn)多巴胺能藥物的給藥模式，提供更加持續(xù)的多巴胺受體刺激。概念的核心優(yōu)化多巴胺能藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)使紋狀體多巴胺濃度保持基本穩(wěn)定紋狀體多巴胺受體受到持續(xù)激活目的：預(yù)防/治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)障礙病帕金森病的外科治療手術(shù)類(lèi)型適應(yīng)征震顫僵直行動(dòng)遲緩異動(dòng)癥步態(tài)僵住蒼白球毀損術(shù)+/+++/++++++++丘腦毀損術(shù)+++/++-+/++--深部電極刺激+++-