精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（廿六）-《傷寒論》學(xué)習(xí)體會之小便不利

精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（廿六）——《傷寒論》學(xué)習(xí)體會之小便不利《傷寒論》中涉及小便不利（小便難、小便少、不尿）的條文達(dá)37條，其中大多在太陽病篇、陽明病篇及少陰病篇中?，F(xiàn)就其發(fā)生機(jī)理及治法作一歸納總結(jié)。一、熱證小便不利《傷寒論》之濕熱證多出現(xiàn)小便不利，如“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者”（第125條）、“太陽病……若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”（第134條）、“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃”（第200條）、“陽明病……色黃者，小便不利也”（第206條）、“陽明病……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”（第236條）、“傷寒七八曰，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”（第260條），均為因濕熱證出現(xiàn)小便不利的條文。綜上可知，小便不利既是濕熱證的一個重要癥狀，又是濕熱發(fā)黃的一個主要病機(jī)。濕熱阻滯故小便不利，而小便不利又使?jié)駸嶂盁o出路，如此互為因果，遂成惡性循環(huán)，終則黃疸、腹?jié)M等癥隨之而起。其治法則宜清利濕熱、宣暢氣機(jī)。另外，邪陷少陽亦可出現(xiàn)小便不利，如第107條所云“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利”即是本證，為因傷寒誤下釀成邪熱內(nèi)陷、彌漫全身、表里俱病、虛實(shí)互見的變證，其“小便不利”乃邪入少陽、樞機(jī)不利、三焦阻滯、決瀆失職所致。又如第231條“陽明中風(fēng)……一身及目悉黃，小便難……耳前后腫”所述“小便難”癥，亦為少陽經(jīng)邪熱壅聚不通所致，治當(dāng)以和解少陽、清利膽熱為主。二、虛證小便不利1、中焦虛寒，運(yùn)化失職小便不利之因于中焦脾胃陽虛、運(yùn)化無力、水濕內(nèi)停較為常見，如第28條“服桂枝湯，或下之……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”，第98條“得病六七日……小便難者”，第191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利”，第195條“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難”，第232條“陽明中風(fēng)……若不尿，腹?jié)M加噦者，不治”等。第28條所述乃是表里同病，由感邪后表邪未罷，兼有脾虛水停，故其小便不利當(dāng)為脾不轉(zhuǎn)輸、水氣內(nèi)阻所致，治宜解表與利水并行。第98條所述屬脾陽素虛、感受風(fēng)寒、邪入里而表未解之證，脾失轉(zhuǎn)輸之職、水不下行，故小便難，第28條與第98條，二條病機(jī)相似。第191條之“小便不利”，是由于素有胃陽不足、復(fù)感寒邪、中焦陽虛，以致運(yùn)化水液之功能受阻所致。第195條所述證與第191條相似，本論“陽明”，實(shí)質(zhì)上屬陽明中寒證。陽明病脈本應(yīng)洪大或沉實(shí)，若見脈遲（遲而無力），必是胃陽虛弱、內(nèi)有寒邪、胃陽不足、脾濕內(nèi)生、水不下泄，則小便難。第232條所述之“不尿”，當(dāng)屬小便不利之重證，本證三陽合病而證情危急，若見不尿伴“腹?jié)M加噦”，則提示證情轉(zhuǎn)重、胃氣衰竭、三焦氣機(jī)閉阻、邪無出路，故仲景斷為“不治”之候。2、腎陽虛衰，氣不化水《傷寒論》中論及腎陽不足、不能蒸發(fā)水液而致水液內(nèi)停、小便不利之證，原文有3條，如第316條“少陰病……小便不利”，第307條“少陰病……小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”，第110條“太陽病二日……欲小便不得”。第316條論述了少陰陽虛水停之證。少陰腎為主水之臟、人身陰陽之根本，人體水液的運(yùn)化、輸布與排泄，無不關(guān)乎腎陽的蒸化與溫煦，若腎陽虛衰、下焦寒盛、水氣不化、停蓄于體內(nèi)，則可見小便不利，甚則全身浮腫。第307條之“小便不利”，乃少陰虛寒下利不止、水液丟失較重所致。本證不僅陽虛，而且液竭，其液竭乃陽虛所引起，與第316條相比，雖同屬少陰病，然其病機(jī)不完全相同。對本證的治療只需使下利停止，則水津自能敷布，這一點(diǎn)可與第59條互參。至于第113條之“欲小便不得”，乃因陽虛于下、氣機(jī)不利所致。3、火邪下灼，陰液枯竭《傷寒論》第111條所曰：“太陽病中風(fēng)……陰虛小便難”，論述了太陽中風(fēng)用火劫的變證。太陽中風(fēng)治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)。若誤用火劫發(fā)汗，則風(fēng)火相煽、熱毒熾盛、火毒下灼、陰液枯竭，則“小便難”，其治法當(dāng)滋陰瀉火?？傊?，小便不利屬虛證者（或虛實(shí)夾雜，并以虛為主），不外陽虛與陰虧，而以陽虛為主，其中尤以脾、腎陽虛多見。傷寒以傷陽為主，其治法當(dāng)偏重于救陽，于此亦可見一斑。三、津傷小便不利《傷寒論》論述小便不利屬津液耗傷所致之條文共有10條。如原文第6條“太陽病……若被下者，小便不利，直視失溲”，第20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難”，第59條“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也”，第88條“汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼”，第189條“陽明中風(fēng)……若下之，則腹?jié)M，小便難也”，第203條“陽明病……今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也”，第223條“陽明病……若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，第242條“病人小便不利”，第251條“得病二三日……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯”，第284條“少陰病……小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”。諸條文“小便不利”的基本病理均屬津液虧虛，但引起津虧的原因又有區(qū)別。第6條所述為溫病誤用辛通發(fā)汗而津傷熱熾轉(zhuǎn)為風(fēng)溫（與后世溫病學(xué)說之風(fēng)溫病不同），風(fēng)若再用誤下而重傷津液、化源枯竭，則小便不利，甚至"直視失溲”。第20條之“小便不利”，由于太陽病發(fā)汗太過、陽虛不能化氣，更兼汗出過多、津傷于內(nèi)所致，其治只需扶陽解表，陽氣恢復(fù)自可化氣生津。第59條所述為大下之后重發(fā)其汗而重傷津液，以致小便不利。此種小便不利切忌用利水之法，后世溫病學(xué)家在此基礎(chǔ)上悟出，溫病傷津不可用淡滲利尿，而宜甘寒生津。第88條所述為平素多汗之人重用發(fā)汗，必致陰陽兩虛，故小便之后尿道疼痛。第189條論述為陽明里實(shí)兼有表寒，若單純用下法則里實(shí)雖去但表邪復(fù)入于里而又亡津液，改腹?jié)M而小便難。第203條所述為陽明病胃中干、大便結(jié)硬，若小便次數(shù)減少則提示津還胃中，故知大便不久當(dāng)下，此亦寓有不可攻下之意，后世溫病學(xué)家“增水行舟”之法就是從此發(fā)展而來。第223條所述之“小便不利”，乃是下后津傷而水熱互結(jié)之證，治當(dāng)養(yǎng)陰清熱利水。第242條所述之“小便不利”，乃是陽明燥屎內(nèi)結(jié)、耗傷胃津、津液內(nèi)亡，故使小便不利。第251條之“小便少”，說明津液還于胃中，未致燥屎內(nèi)結(jié)。第284條為少陰病誤用火劫發(fā)汗而津液損傷，故“小便難”?？傊秱摗分行”悴焕麑俳騻撸蠖嘤珊瓜虏划?dāng)誤傷津液所致，但多兼?zhèn)柣蚣嬗袩?。究其?shí)質(zhì)，總屬津液虧虛。因其與上述虛證有側(cè)重之不同，故專列討論。這種小便不利，總以“救津液”為治療大法。四、氣化不行而小便不利《傷寒論》中小便不利屬氣化不行所致者最多，共11條，如原文第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M”，為表寒實(shí)證兼水飲的證治，因寒邪束表、水飲內(nèi)停、蓄于下焦、氣化失職，則小便不利。第71條“太陽病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，第126條“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利”，第127條“太陽病……小便少者，必苦里急也”、第156條“本以下之……小便不利者，五苓散主之”，四條均屬蓄水證表邪未解、邪熱隨經(jīng)入腑，而影響膀胱氣化功能、津液無以輸布、水道失調(diào)，故小便不利，治當(dāng)以五苓散化氣行水，兼解外邪。陽明病亦可見小便不利，如第192條“陽明病，初欲食，小便反不利”、第199條“陽明病，無汗，小便不利”即是其例。其中，第192條之“小便反不利”為陽明病兼有水濕郁滯、氣化不利，但成無己認(rèn)為是陽明病未成實(shí)、熱氣散漫、熱灼津液所致。第199條之“小便不利”伴有無汗、心中懊憹，為濕熱內(nèi)郁、水濕不得下行所致。第192條與第199條均為陽明有濕之證，治當(dāng)在清解陽明之邪的同時兼顧祛濕。少陽病亦可見小便不利，如原文第96條“傷寒五六日……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”、第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔”即是。其中，第96條之“小便不利”為少陽病的或然證，這是由于膽與三焦經(jīng)脈相連，邪入少陽則三焦亦可為之阻滯，而水道不利、飲邪內(nèi)停所致；第147條之“小便不利”為少陽兼水飲證，雖口渴而不嘔，究其病機(jī)與第96條相似，但其小便不利是必然證。其治原則，當(dāng)是和解少陽