精進(jìn)成長(zhǎng)之學(xué)習(xí)心得（廿十）-?《傷寒論》學(xué)習(xí)體會(huì)之煩躁

精進(jìn)成長(zhǎng)之學(xué)習(xí)心得（廿十）——?《傷寒論》學(xué)習(xí)體會(huì)之煩躁《傷寒論》中的煩躁，遍及六經(jīng)（全書計(jì)有50余處論及煩躁），有的是主癥，有的是病機(jī)，有的是鑒別診斷，有的是判斷預(yù)后。為了更好地弄清《傷寒論》中煩躁的實(shí)質(zhì)，現(xiàn)就其有關(guān)問題加以歸納和討論。一、煩躁的含義煩躁是證的名稱，首見于《內(nèi)經(jīng)至真要大論》等篇章，其大意是：胸中熱郁不安為煩，手足躁動(dòng)不寧為躁。煩躁是一個(gè)自覺癥，但亦可是他覺癥。成無己說：“傷寒煩躁……煩為猶擾而煩，躁為憤躁之躁，合而言之，煩躁為熱也，析而分之，煩也，躁也，有陰陽(yáng)之別焉，煩陽(yáng)也，躁陰也，煩為熱之輕者，躁為熱之甚。”成氏之見，可以說是煩躁的一般概念。但是，在《傷寒論》中對(duì)于煩躁的提法甚多，有自煩、反煩、復(fù)煩，又有心煩，虛煩、微煩、暴煩等的不同。概括起來，不外是從出現(xiàn)煩躁的時(shí)間先后，和煩躁程度的微甚來區(qū)分。總之，論中所指煩躁是許多疾病的外候，并非是一個(gè)孤立的病癥．其含義是多方面的，而不是單一的。二、煩躁的臨床意義（一）診治依據(jù)如表寒郁熱的大青龍湯證所見的煩躁，《傷寒論》說：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之……”此屬寒邪束表，熱郁于里的實(shí)證。與麻黃湯比較，表寒見癥相同，增煩躁一證，是內(nèi)熱的依據(jù)，故用有石膏的大青龍湯。此外，尚有虛證的煩躁，如“少陽(yáng)病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”的黃連阿膠湯證；“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”的干姜附子湯證；“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁”的茯苓四逆湯證等，均是以煩躁為主要依據(jù)進(jìn)行辨證施治的。（二）探測(cè)病機(jī)《傷寒論》中有許多條文所提出的煩躁，只是表明病機(jī)轉(zhuǎn)歸，而不是以煩躁作為論治的依據(jù)。如“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者……”，“傷寒發(fā)汗，已解，半日許復(fù)煩……”以及“傷寒五六日，無大熱，其人煩躁者，此為陽(yáng)去入陰故也?！憋@然這里所指的煩躁，只能是病機(jī)的轉(zhuǎn)化，而不可視為主癥。（三）鑒別證候論中煩躁的出現(xiàn)，有陽(yáng)熱實(shí)證，有陰寒虛證。前者如“心中懊儂而煩，胃中有燥屎者，可攻”；“煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎”。后者如“晝?nèi)諢┎坏妹?、夜而安靜”，“發(fā)汗，若下之，病不解，煩躁”。一者屬陽(yáng)證實(shí)證，宜攻下熱實(shí)；一者屬陰證虛證，宜救逆回陽(yáng)。舉一煩躁，證候不同，治法各異。（四）判斷預(yù)后如“惡寒而蜷，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治”；“煩躁，數(shù)日…欲得食，其病為愈”。這是正進(jìn)邪退，說明病屬可治。再如“頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”；“服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄”。這是提示疾病的變化。又如“吐利，煩躁四逆者，死”；“脈不至，不煩而躁者，死”等等，乃是判斷病者的生死。三、煩躁的分類（一）表寒郁熱《傷寒論》說：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！边@里的“不汗出而煩躁”，屬于表有寒邪，里有郁熱的煩躁。它既有別于不汗出的表寒實(shí)證，亦有別于大汗出的里熱實(shí)證。再由此類推，大青龍湯證、麻杏石甘湯證（按：原文雖未提煩躁，而臨床上亦可有煩躁之癥）、白虎湯證，三者的煩躁，皆因里熱之輕重不同，故三方的石膏用量也隨之而異。（二）熱擾胸膈論中有“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之”。此外還有“胸中窒”、“心中結(jié)痛”等表現(xiàn)，均為熱擾胸膈所致，用梔子豉湯以清熱除煩。此與黃連阿膠湯之陰虛火旺所致的煩躁，應(yīng)當(dāng)注意區(qū)別，此則舌紅苔黃，脈數(shù)有力；彼則舌紅少津．脈象細(xì)數(shù)。這是二者同中之異。（三）熱羈胃腸陽(yáng)明病是熱勢(shì)最盛的階段。熱盛于胃，致心神不寧則煩躁，這種煩躁就是白虎湯“五大”主癥之一。其有關(guān)條文如“大汗出后，大煩渴不解”，“舌上干燥而煩”，“口燥渴，心煩”等，證雖不一，其病機(jī)皆因熱盛而煩，故用白虎湯清熱生津，止渴除煩，以治大熱、大汗、大煩、大渴、脈洪大的胃熱壅盛的陽(yáng)明經(jīng)證。若熱邪由胃及腸，無形熱邪與有形糟粕相結(jié)，所謂煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也，釀成胃腸結(jié)實(shí)，氣機(jī)壅塞的陽(yáng)腑實(shí)證，此時(shí)當(dāng)用承氣湯釜底抽薪，以撤熱除煩，否則，隨著胃中熱實(shí)的增劇，可演變?yōu)樯窕枳d語(yǔ)。此外，尚有少陽(yáng)兼陽(yáng)明的大柴胡湯證，“心下急，郁郁微煩”的煩躁亦是主癥。因?yàn)楦文懹粽?，胃腸燥實(shí)，所以用大柴胡湯疏泄肝膽，通下腑實(shí)。（四）虛陽(yáng)外越這種煩躁屬于少陰虛寒證。其關(guān)鍵在于陽(yáng)虛，是心腎之根本動(dòng)搖。論中稱之為“戴陽(yáng)”、“格陽(yáng)”，如“少陰病……利不止，厥逆無脈，干嘔煩者”的白通加豬膽汁湯證，“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足廄逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……”的通脈四逆湯證等，皆因陽(yáng)虛外越之故。（五）陰虛火旺陰虛是指腎水不足，火旺是指心火亢盛，水火不能互濟(jì)，陰陽(yáng)不能協(xié)調(diào)，所以產(chǎn)生“心中煩，不得臥”之證，這就是心腎不交，煩躁不寐的病機(jī)，主以黃連阿膠湯，滋補(bǔ)陰血而清心瀉火，方中清熱瀉火藥用量多于滋養(yǎng)陰血藥，因而可見其所主治的煩躁，是以心火旺為著。所以，吳鞠通有“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯”之戒。再則，少陰病篇的豬苓湯證亦載有“心煩不得眠”之證，此則雖有陰虛，但并非心腎不交，而是由于水熱互結(jié)所致的陰虛陽(yáng)亢，用豬苓湯清熱利水，滋陰潤(rùn)躁以除煩，亦不同于黃連阿膠湯證。（六）蛔蟲動(dòng)擾蛔蟲動(dòng)擾而導(dǎo)致的煩躁，多因胃腸虛寒，得食而作，“蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出。其人常吐蛔”，主以烏梅丸。臨床上膽道蛔蟲證，多出