精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十）-大柴胡湯學(xué)習(xí)心得

精進(jìn)成長之學(xué)習(xí)心得（十）——大柴胡湯學(xué)習(xí)心得通過跟師**老師門診，對(duì)大柴胡湯的出處及臨床靈活運(yùn)用有了一定再認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)如下：大柴胡湯條文共四條。其中，《傷寒論》中有三條，《金匱要略》中有一條。第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！钡?36條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第12條：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”大柴胡湯用治少陽陽明合病。從上述條文來看，大柴胡湯證屬于少陽陽明合病，典型表現(xiàn)在第136條，條文中的熱結(jié)在里為陽明里熱，熱結(jié)表現(xiàn)在大便上。往來寒熱為少陽病的典型癥狀，少陽陽明合病時(shí)，應(yīng)給予大柴胡湯。而且在第103條也指出與大柴胡湯下之則愈說明大柴胡湯是攻下逐邪的方劑。胡希恕先生明確指出，心下急、心中痞硬、心下滿痛、嘔吐下利，都是氣機(jī)被邪熱、水飲郁阻不通的急迫感覺，應(yīng)給予大柴胡湯以和解少陽、攻逐陽明。大柴胡湯藥物組成：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實(shí)四枚（炙），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。大柴胡湯方證可以見到嘔。嘔是小柴胡湯的一個(gè)典型癥狀，大柴胡湯也有，但大柴胡湯和小柴胡湯的嘔，兩者背后的病機(jī)略有不同，共同點(diǎn)是病位在半表半里，邪熱犯胃，胃氣上逆致嘔，同時(shí)小柴胡湯有水飲的因素，畢竟小柴胡湯中有半夏、生姜，小半夏湯方義有祛除水飲的作用。另一方面，大柴胡湯因熱結(jié)在里導(dǎo)致胃腸氣機(jī)不通，氣機(jī)不降而上逆，從而引起嘔吐的發(fā)生。與下水道不通臭氣就會(huì)上泛的道理一樣。大柴胡湯中有大黃。方后注曰：“一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。”大柴胡湯是少陽陽明合病，在少陽病小柴胡湯證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了陽明里熱，熱結(jié)在里，陽明里熱和腸道糟粕相結(jié)，表現(xiàn)為便干，加入大黃、枳實(shí)，這就是大柴胡湯。需要注意的是，大柴胡湯方中有芍藥、枳實(shí)說明其中含有枳實(shí)芍藥散，同時(shí)方中有柴胡、白芍、枳實(shí)，說明大柴胡湯也可治療四逆散的方證。枳實(shí)芍藥散見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病篇》：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥。枳實(shí)芍藥散主之?！彼哪嫔⒁娪凇秱摗返?18條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！眱煞街卸加懈怪型吹谋憩F(xiàn)，而大柴胡湯又是熱結(jié)在里，可以有心下急、心中痞硬、心下滿痛，因此結(jié)合方中的枳實(shí)、芍藥、大黃、柴胡，說明大柴胡湯證中也會(huì)存在腹痛便干的癥狀，其中芍藥偏酸寒，可緩急止痛。芍藥也有緩下作用，比如桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯中，就是用芍藥、大黃來通便的。大柴胡湯適用于少陽陽明合病的治療，但少陽陽明合病的治療并不僅限于大柴胡湯。如果腑實(shí)證不明顯，只是單純的陽明無形之熱，如口渴、心煩，可以加生石膏，這就是小柴胡加生石膏湯。臨床中大柴胡湯方證是比較常見的。在少陽病小柴胡湯的基礎(chǔ)上，伴有陽明里實(shí)熱，表現(xiàn)為便干、腹痛、心下急時(shí)，即可應(yīng)用。其中最常見到的是在小柴胡湯證基礎(chǔ)上，出現(xiàn)便干便難，即可診斷為大柴胡湯方證。臨床十分強(qiáng)調(diào)辨證論治，有大柴胡湯證就可以用，比如本節(jié)所舉醫(yī)案，患者雖然年齡