全科醫(yī)學(xué) 2012級全科醫(yī)學(xué)理念學(xué)習(xí)資料

家庭/全科醫(yī)學(xué)理念汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院家床科汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室邱衛(wèi)黎

全科醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師預(yù)防醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師倫理學(xué)講師經(jīng)濟師2017.02.27.14:30-16:202012級本科班學(xué)習(xí)目標能給全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生下定義。能敘述全科醫(yī)生的素質(zhì)要求清楚描述全科醫(yī)生職責敘述全科醫(yī)生必備的職業(yè)能力能描述全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)能敘述全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別能詳述全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念

醫(yī)學(xué)的目的是什么？開藥、吊鹽水？看??？治療病人？醫(yī)學(xué)應(yīng)以促進人類的健康為最終目標！家庭/全科醫(yī)學(xué)便是這一目標的體現(xiàn)者。

“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十二毒?！?/p>

醫(yī)學(xué)是人民大眾在生產(chǎn)、生活中創(chuàng)造出來的，古代的醫(yī)生並不分科，他們生活在群眾之中做些自然療法，給人以幫助，給人以安慰，深受民眾的愛戴。中世紀的歐州醫(yī)學(xué)依附于神學(xué)。掌握一些簡單化學(xué)藥物的藥劑師常常兼任內(nèi)科醫(yī)師，縫合、放血、灌腸之類則委諸理發(fā)師進行。18世紀歐洲人大量移民美洲，美洲的氣氛和諧些。藥劑師、理發(fā)師的這部分業(yè)務(wù)不再嚴格區(qū)分，于是誕生了以為人治病為業(yè)的“通科醫(yī)生”。19世紀初，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)活動中的科技成份明顯增加。醫(yī)生的社會地位也明顯提高。隨之Lancet雜志正式提出了“generalpractitioner”(GPs)、即通科醫(yī)師的稱謂，並沿用至今。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后通過內(nèi)科診療、藥物學(xué)、外科及接生技術(shù)的考試，即可獲得“通科醫(yī)生”的開業(yè)資格。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展生物醫(yī)學(xué)突飛猛進

細菌作為感染性疾病病因的確立，抗生素明確的療效，以及隨之而來的外科技術(shù)的發(fā)展，免疫學(xué)的興起，使得許多疾病得以治愈，某些疾病甚至被消滅。生物醫(yī)學(xué)取得驕人的業(yè)績。千千萬萬生命受惠的同時也形成人們對高科技醫(yī)學(xué)的崇拜。生物醫(yī)學(xué)模式把疾病從人體分離出來進行研究，醫(yī)學(xué)開始重視疾病，而逐漸把人只看成是疾病的載體和藥物反應(yīng)的試管。醫(yī)學(xué)成了一種按患病器官分科的、依賴器械設(shè)備的、動輒便作創(chuàng)傷性檢查和治療而對人的冷漠的技術(shù)。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的基本生理需求被滿足后，有了安全、社交方面的需求，更有了被尊重和自我發(fā)展方面的需求。人在生病后，他的身體需要得到幫助，心理更需要得到撫慰，社會角色可能需要調(diào)整。他更需要得到尊重，而恢復(fù)健康則是他此時自我發(fā)展的最緊迫的需求。如果只被視為“載體和試管”，自然大相悖倫。隨著傳染病被控制，營養(yǎng)缺乏癥被糾正?？萍歼M步、經(jīng)濟發(fā)展帶來的人口老齡化、不良生活行為的泛濫，使大量退行性疾病和各種慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為健康的主要殺手。這些疾病需要終身的醫(yī)學(xué)照顧（care），而不是短時間的精確的生物治療（cure）。熬夜社會的變革、快節(jié)奏的生活，劇烈的競爭，社會和心理的壓力使得人們適應(yīng)不良，于是心理問題、心身疾病、身心疾病增加。精確的生物學(xué)治療無能為力。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化的問題被提出：醫(yī)學(xué)應(yīng)該從單純的生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物

心理

社會模式。

高科技的生物治療使醫(yī)療費用無限增長。各國政府已經(jīng)難于忍受。

大量的社會財富用于“打救落水者”

“為什么不到上游去看看，

他們是怎么落水的”

生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來醫(yī)學(xué)細緻的分科應(yīng)該說：從不分科到分科是醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使醫(yī)療技術(shù)得到了明顯提高，也使千萬的生命受惠。過于細緻的分科割裂了人的整體，影響了對疾病治療的整體療效。對于一些初起的、尚未分化的疾病，甚至並非疾病(disease)的不適(illness)，分科治療常常過度診療而不得要領(lǐng)?！芭霰亲愚D(zhuǎn)彎”

嚴峻的事實迫使人們思考醫(yī)學(xué)的出路。人們呼喚過去的醫(yī)學(xué)服務(wù)的回歸，

當然不是復(fù)古，不是排斥科技的進步。是希望賦予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以新的理念，是

使醫(yī)學(xué)回到“以人為本”的基點上來國際全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)一、人口迅速增長與老齡化

二戰(zhàn)后，經(jīng)濟條件改善，急性傳染病和營養(yǎng)不良癥得到控制，死亡率下降，壽命長。國際老齡社會標準：人口60歲以上≥10%或65歲以上≥7%--老年型社會。老齡化對社會壓力(1)勞動力人口比例下降(2)老人的衣食住行、醫(yī)療保健、自身發(fā)展等要求社會給予關(guān)注。二、疾病譜與死因譜的變化

傳染病、營養(yǎng)不良癥多、寄生蟲病被控制慢性非傳染性疾病增多，新傳染病艾滋病出現(xiàn)疾病譜與死因譜的變化對醫(yī)療系統(tǒng)的挑戰(zhàn)：1、致病因子/危險因子：生活方式與行為因子、環(huán)境因子、人類生物學(xué)因子、衛(wèi)生保健制度因子。

2、病理過程：慢性病病程長，終身帶病。

3、需要長期醫(yī)療照顧

三、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式是它把疾病看成是外來的或獨立的實體而設(shè)法消除。缺陷：它無法解釋某些病的心理社會病因，以及疾病造成的種種心身不適，無法解釋生物學(xué)與行為科學(xué)的相關(guān)性，更無法解決慢性病人的心身疾患和生活質(zhì)量降低等問題。隨著疾病譜變化和病因病程的多樣化，生物醫(yī)學(xué)模式的片面性和局限性日益明顯。

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是一種多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。它認為人的生命是一個開放系統(tǒng)，通過與周圍環(huán)境的相互作用以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況。因此，生物醫(yī)學(xué)仍是這一模式的基本內(nèi)容之一，與整體方法協(xié)調(diào)使用。無論是醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究領(lǐng)域、醫(yī)生的診療模式或醫(yī)療保健事業(yè)的組織形式，都將根據(jù)新的模式進行調(diào)整，使之適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要。全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)

四、醫(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配醫(yī)療費用的高漲原因：高技術(shù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人口老齡化衛(wèi)生資源的不合理分配表現(xiàn)：85％以上的衛(wèi)生資源消耗在15％的危重病人身上，而僅有15％的資源用于大多數(shù)人的基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致“過度醫(yī)療”產(chǎn)生醫(yī)療費用暴漲。全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)五、醫(yī)療保健機構(gòu)功能分化與重視基層1000人16歲以上人750人有疾患250人就醫(yī)5人?？?人（8+1）住院圖1-3KerrWhite等在1961年對英美社區(qū)居民一個月患病及其對醫(yī)療資源利用調(diào)查三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層醫(yī)療疑難危重癥須?？圃\治問題常見健康問題高危險人群健康人群圖1-4理想的醫(yī)療保健體系——正三角形全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)家庭/全科醫(yī)學(xué)在我國產(chǎn)生的基礎(chǔ)

在我國建立家庭/全科醫(yī)學(xué)的必要性：1.經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，財政增收下行壓力加大。2.城市化加速，人口老齡化問題突出，產(chǎn)生大量退行性疾?。?）2010年，中國城鎮(zhèn)人口達6.66億，10年增長13.46%；

（2）2014年全國65歲以上老人有1.4億，占人口10%以上。60歲以上老年人每年以1000萬速度增加，目前已突破2億。2000年統(tǒng)計全國65歲以上老人單身戶占12.32%，空巢戶占13.33%，城市居民中的比例更高，他們需要大量的生理、心理、社會層面上的照顧。。

3.疾病譜變化，慢性病高發(fā)，人民健康受到威脅

心腦血管病、糖尿病、癌癥等慢性病患者激增，成為居民頭號殺手。全國有高血壓病人約2億，糖尿病約1億，每年有400萬人死于心血管病。癌癥每年新發(fā)病例約430萬，死亡病例約280萬。這些慢病要求持續(xù)性甚至終身的醫(yī)療保健服務(wù)，以及個人、家庭、社會的預(yù)防方面的醫(yī)療服務(wù)。Page

214.基層服務(wù)能力仍不強，有序就醫(yī)格局未形成。

#醫(yī)改以來，基層衛(wèi)生機構(gòu)雖然得到較快發(fā)展，但衛(wèi)生資源配置向基層傾斜的力度不足。2009-2014年，衛(wèi)生技術(shù)人員增長167.6萬，其中基層僅占16.8%；床位增加176.6張，基層僅占13.8%。#分級診療制度尚未建立，患者經(jīng)常跑到大醫(yī)院看病。2009-2014年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占比從61.8%下降到57.7%，出院人數(shù)占比從31.6%下降到20.0%.中國的大部分醫(yī)療資源集中于城市，公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療投入嚴重不足。

解決上述這些問題的關(guān)鍵，是需要有一門學(xué)科全科醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，需要把該學(xué)科的理論運用于醫(yī)療保健體系的“守門人”全科醫(yī)生Page

235、我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、“赤腳醫(yī)生”、“初級衛(wèi)生保健”的實踐支持家庭/全科醫(yī)學(xué)的概念現(xiàn)代家庭/全科醫(yī)學(xué)（generalpractice）是綜合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和人文社會科學(xué)等學(xué)科最新研究成果的一門臨床二級學(xué)科，用以指導(dǎo)醫(yī)生在從事醫(yī)療保健第一線服務(wù)中為個人及家庭、社區(qū)提供連續(xù)性、綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)時所運用的知識技能體系。

家庭/全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點：

（1）范圍寬廣、內(nèi)容豐富；（2）與其他各?？朴邢嗷ソ徊?，亦有自己獨特的知識技能和態(tài)度/價值觀。（3）哲學(xué)方法是具有科學(xué)基礎(chǔ)的整體論。全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)學(xué)圖1-1全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)的關(guān)系

家庭/全科醫(yī)療是將家庭/全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)，實施以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范疇、需求為導(dǎo)向的基層醫(yī)療保健專業(yè)服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要形式。是第一線的醫(yī)療保健和全過程的醫(yī)療服務(wù)。具有協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和將病人或其家庭引入方便有效的醫(yī)療系統(tǒng)的責任。他的最大特點是長期負責式的照顧。家庭/全科醫(yī)生(generalpractitioner)

是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟、有效的一體化基礎(chǔ)性醫(yī)療保健服務(wù)，進行對生命、健康與疾病全過程、全方位責任式管理的醫(yī)生。家庭/全科醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)：強烈的人文情感

醫(yī)生必須熱愛生活、敬畏生命；具有服務(wù)于人群和社會的愿望和能力；對病人具有同理心；具有與人溝通的藝術(shù)，理解、寬容別人的胸懷。寬泛的業(yè)務(wù)技能

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及家庭、社區(qū)、心理、社會的各個層面，醫(yī)生除醫(yī)學(xué)知識之外，倫理學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)乃至文學(xué)藝術(shù)、歷史地理都應(yīng)有所涉獵。出色的管理能力

全科醫(yī)生的工作涉及病人、家庭、社區(qū)的健康管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的管理，因此需要有敢于並善于承擔責任、控制局面的能力；要有合作精神及協(xié)調(diào)的能力。執(zhí)著的科學(xué)精神

在生物科技高速發(fā)展之時，為全科醫(yī)學(xué)者還必須以嚴謹?shù)目茖W(xué)精神，不斷學(xué)習(xí)，以循證醫(yī)學(xué)、比較治療學(xué)的方法選擇性地接受新知識、新信息，並將其應(yīng)用于日常工作之中，來提高服務(wù)質(zhì)量，並不斷獲得自我完善。

提倡家庭/全科醫(yī)學(xué)並不是、至少不僅僅是為了解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科過細的問題。而是要把“以人為本”的精神融入到醫(yī)學(xué)服務(wù)的理念和實踐中去。

家庭/全科醫(yī)生的服務(wù)理念一.以人為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范疇

以人為中心有利于對人與疾病整體性的認識，以家庭為單位可以有利于找出病因，有利于了解病情，可以增加病人對醫(yī)囑的順從性，並增進家庭成員的健康。涉及群體性健康問題的，則需在社區(qū)范疇內(nèi)解決。二.以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)。三.以預(yù)防為導(dǎo)向。包括免疫接種、健康教育（一級預(yù)防），早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（二級預(yù)防）及預(yù)防病殘（三級預(yù)防）等。四.實行個體化、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和可親近性醫(yī)療保健服務(wù)。1.個體化保健(PersonalizedCare)

全科醫(yī)學(xué)著重于人而不是病，把病人看成一個處于痛苦中需要得到治療、關(guān)心、尊重和信任的人，而不是一個需要修理的機器。還應(yīng)該看到他是一個社會的人，他除生理活動之外還有心理活動，并受到經(jīng)濟、文化、宗教、環(huán)境等社會各方面的影響。2.連續(xù)性保健(ContinuityofCare)，醫(yī)生的責任不受時空的限制，不因病人轉(zhuǎn)診而中止。3.綜合性保健(ComprehensiveCare)，不分性別、年齡，不分防與治的保健服務(wù)。4.協(xié)調(diào)性保健(CoordinatedCare)，利用各方資源，提供多方面援助的保健服務(wù)。5.可親近性保健(AccessibleCare)，在時間上、地域上、經(jīng)濟上、心理上造成可親近的服務(wù)。五、全科醫(yī)生處理臨床問題的原則1.建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有助于病人接受醫(yī)療的順從性及對病人資料的收集。2.建立持續(xù)性的照顧關(guān)系，可以觀察到病程的變化及治療的效果。利用持續(xù)性照顧中的細微觀察乃是全科診療中的一大利器。3.問題導(dǎo)向的診療、以病人的問題為診療的目標，著眼于疾患，而不僅僅是生物學(xué)的疾病。4.臨床醫(yī)療照顧的方針（1）努力使病人的痛苦和傷害減至最小。（2）向病人說明病情及診斷之內(nèi)涵并取得同意。（3）合并使用非藥物治療。（4）藥物治療副作用和花費的考慮。（5）指導(dǎo)病人自我照顧。5.善用醫(yī)療資源，適時轉(zhuǎn)診，包括：（1）為病人選擇有能力、高度合作、方便及收費合理的?？漆t(yī)療單位。（2）向接受轉(zhuǎn)診之醫(yī)師說明轉(zhuǎn)診之原因與目的，并提供病人的資料。（3）對病人說明轉(zhuǎn)診目的及應(yīng)如何配合?？圃\療。（4）專科問題解決后對病人的繼續(xù)照顧。

全科醫(yī)療團隊以全科醫(yī)生為核心，有大批輔助人員配合，一起對服務(wù)對象提供立體網(wǎng)絡(luò)式健康照顧。由社區(qū)護士、公共衛(wèi)生護士、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師(如外科、骨科、兒科等)、中醫(yī)師、理療師、接診員、社會工作者、護工人員等與全科醫(yī)生協(xié)同工作，以便改善個體與群體健康狀況和生命質(zhì)量。

生物心理社會健康疾病康復(fù)生死人性化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)高效的基層衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)療的四維模式六、團隊合作為基礎(chǔ)七、以“五星級醫(yī)生”為目標

1、衛(wèi)生保健提供者：能根據(jù)預(yù)防、治療、康復(fù)的總體需求，提供衛(wèi)生服務(wù)2、醫(yī)療決策者:能從倫理、費用與患者多方面的情況，綜合考慮和合理選擇各種診療技術(shù)3、健康教育者：主動有效增強群體健康保護意識4、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者：參與社區(qū)保健決策，協(xié)調(diào)個人、社區(qū)、社會和社會對衛(wèi)生保健的需求5、服務(wù)管理者：協(xié)同衛(wèi)生部門及其他社會機構(gòu)開展衛(wèi)生保健，真正做到人人享有衛(wèi)生保健WHO衛(wèi)生人力開發(fā)教育處Boelen博士在1992年《醫(yī)學(xué)教育改革：需要全球行動》一文率先提出

替代醫(yī)學(xué)（Alternativemedicine）:是指主流醫(yī)學(xué)（習(xí)用醫(yī)學(xué)，即西方醫(yī)學(xué)）以外所有的其它醫(yī)學(xué)和方法。四、順應(yīng)社區(qū)文化，利用替代醫(yī)學(xué)美國引入薩滿巫醫(yī)用巫術(shù)治病非洲巫醫(yī)用巫術(shù)治病拔罐針灸為完成上述任務(wù)

全科醫(yī)生必須具備的能力？

1.專業(yè)能力

2.橫向能力專業(yè)能力（1）醫(yī)學(xué)知識：無明確的學(xué)科界限人文知識：無極限臨床技能:clinicskills……臨床思維：發(fā)散又綜合的環(huán)形臨床思維急救：急救知識和手段專業(yè)能力（2）管理患者病歷其它各種記錄：遵守相應(yīng)的法律，法規(guī)…………專業(yè)能力（3）綜合醫(yī)療資源和技術(shù)手段預(yù)防保?。航】倒芾砺圆」芾斫】到逃t(yī)療衛(wèi)生普查計劃生育專業(yè)能力（4）團隊協(xié)作和組織管理與其它醫(yī)療、保險等機構(gòu)和其它有關(guān)人員的溝通與協(xié)作橫向能力溝通決策統(tǒng)籌自我學(xué)習(xí)與提高教學(xué)科研………..。全科醫(yī)生職責醫(yī)療：社區(qū)居民健康守護者保健預(yù)防康復(fù)健康教育計劃生育全科醫(yī)療

?？漆t(yī)療“照顧”模式

“科學(xué)”模式服務(wù)人口少而穩(wěn)定

多而流動醫(yī)生找病人，涉及家庭、社區(qū)

病人找醫(yī)生，無關(guān)家庭社區(qū)照顧病人的生物、心理、社會方面

治療系統(tǒng)、器官、細胞醫(yī)生協(xié)調(diào)保健工作的各個方面

醫(yī)生只對醫(yī)療保健部分負責

包括對專科疾病的識別與轉(zhuǎn)診以病人的需要為中心制定醫(yī)療計劃

醫(yī)生作出權(quán)威式的治療計劃醫(yī)生是病人家庭的朋友

病人并不了解醫(yī)生診治的疾病多在早期尚未分化

診治的疾病多數(shù)處于進展期

及高度分化以預(yù)防為先導(dǎo)，強調(diào)臨床預(yù)防

往往無暇顧及全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別家庭/全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是為社區(qū)民眾所需要的、由衛(wèi)生行政部門決定由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔的服務(wù)工作。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)領(lǐng)域涉及家庭及社區(qū)，服務(wù)內(nèi)容涉及預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育諸項亦正與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求吻合。家庭/全科醫(yī)學(xué)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則為其提供了實踐的廣闊平臺。國外(境外)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)

盡管各國各地的全科醫(yī)師培訓(xùn)不盡相同，但以下各點是一致的共識：1.全科醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)與臨床各專業(yè)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)一樣，在醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后的住院醫(yī)師階段進行。屬于畢業(yè)后的繼續(xù)教育。

2.專業(yè)培訓(xùn)時間3~4年，包括全科醫(yī)學(xué)理論課程、醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)、社區(qū)實習(xí)等。

3.培訓(xùn)結(jié)束后必須參加國家級考試，獲得全科醫(yī)師資格證書。

4.終生學(xué)習(xí)，美國規(guī)定每3年進行一次資格再論證。1972年世界全科/家庭醫(yī)師組織成立

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