醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告3

TOC\o"1-3"\h\u7891醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告分析及整改措施 1126852013年XX市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件上半年總結(jié)分析報(bào)告 3180132013年第二季度醫(yī)療安全（不良)事件總結(jié)分析 6130332013年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)情況分析 11303342014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié) 1719160康復(fù)科醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)總結(jié) 2319608內(nèi)科2013年醫(yī)療不良安全事件總結(jié) 245971醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)分析會(huì)議記錄 2723458婦科2012.1--2013.7醫(yī)療安全不良事件總結(jié) 329187耳鼻喉科2013年醫(yī)療安全不良事件總結(jié) 3317287醫(yī)療安全（不良）事件季度總結(jié) 33醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告分析及整改措施今年我院醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療安全（不良）事件XX起，每百?gòu)埓矠閄X例，其中IV級(jí)事件（隱患事件）XX起，占所有醫(yī)療安全（不良）事件的XXX%，III級(jí)事件（未造成后果事件）XX起，占XX%，II級(jí)事件（不良后果事件）X起，占XX%。其中基礎(chǔ)護(hù)理事件XX起，信息傳遞錯(cuò)誤事件X起，營(yíng)養(yǎng)與飲食事件X起，知情同意事件X起，方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件X起，導(dǎo)管操作事件XX起，診療記錄事件X起，醫(yī)護(hù)安全事件X起，藥物調(diào)劑與分發(fā)錯(cuò)誤事件X起，設(shè)備器械使用事件X起，非預(yù)期事件XX起，其它事件X起。內(nèi)一科上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件X起、內(nèi)二科X起、內(nèi)三科X起、放化療科X起，內(nèi)四科X起、心內(nèi)科X起、外一科X起、泌尿外科X起、外二科X起、神經(jīng)外科X起、外三科X起、兒科X起、婦產(chǎn)科X起、ICU科X起、口腔科X起、耳鼻喉科X起、眼科X起、急診科X起、神經(jīng)外科X起、麻醉手術(shù)科X起。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問題:一、未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；違反護(hù)理操作規(guī)程，查對(duì)制度不嚴(yán)格，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。二、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好。其中大部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)、服務(wù)態(tài)度差。醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到、未能急病人所急、想病人所想。三、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高、特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。針對(duì)上述問題，委員會(huì)討論決定采取以下整改措施：一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)。對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無(wú)措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解。不能你自己心里有數(shù)，而病人不理解。一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。五、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施要到位。六、組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、各種制度和各班職責(zé)等相關(guān)知識(shí)。通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員加明確醫(yī)患雙方的責(zé)、權(quán)、利，從而加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)法律意識(shí)和安全意識(shí)。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員知法、懂法、守法，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效地維護(hù)患者的生命健康和安全。2013年XX市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件上半年總結(jié)分析報(bào)告總體情況1.2013年上半年共報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件90例，主要以=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV級(jí)為主，未有造成嚴(yán)重不良后果事件。其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。事件月度分布如下圖。2.事件科室分布如下圖，主要以內(nèi)科、急診科、外科、后勤部門為主；其中事件發(fā)生主要分布在行政/后勤部門（24例）、內(nèi)3科（12例）、ICU（9例）、內(nèi)1科（7例）、外4科（6例）、急診科（6例）、內(nèi)2科（5例）、外3科（4例）、外2科（4例）、婦產(chǎn)科（4例）、門診科（3例）、兒科（2例）、手術(shù)室（2例）、外1科（1例)、檢驗(yàn)科（1例）。3.事件發(fā)生場(chǎng)所分布如下圖。主要以住院部為主。4.事件類別構(gòu)成如下圖。主要以設(shè)施不良事件、藥物相關(guān)事件、醫(yī)療技術(shù)檢查、基礎(chǔ)護(hù)理、職業(yè)暴露及感染相關(guān)不良事件為主。分析部分科室不良事件上報(bào)仍較少，不符合實(shí)際；考慮系部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)上報(bào)制度缺乏理解。事件發(fā)生場(chǎng)所主要集中在住院部及后勤部門，醫(yī)技部門發(fā)生事件相對(duì)較少；后勤部門不良事件較去年增多，考慮系今年上半年停電故障及電梯故障較去年同期增多。藥物不良反應(yīng)（事件）較去年同期明顯減少，考慮可能系科室主動(dòng)上報(bào)減少所致。ICU不良事件較去年有所增多，考慮與ICU均系危重病員有關(guān)。藥房仍無(wú)因核對(duì)制度未嚴(yán)格執(zhí)行而發(fā)錯(cuò)藥事件上報(bào)，可能系事件未有發(fā)生，也有可能科室人員未落實(shí)上報(bào)制度。6.醫(yī)療安全（不良）事件主要為=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV級(jí)事件，未發(fā)生Ⅰ級(jí)嚴(yán)重不良后果事件。三、整改措施1.繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件制度的培訓(xùn)及宣傳，監(jiān)督職能部門執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)上報(bào)無(wú)責(zé)制度，落實(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件的獎(jiǎng)勵(lì)制度。2.職能部門加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件分類、分級(jí)等方面的培訓(xùn)。3.繼續(xù)開展對(duì)醫(yī)療人員的醫(yī)療安全、核心制度的培訓(xùn)。4.繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療人員“三基、三嚴(yán)”學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療人員技術(shù)及檢查水平；加強(qiáng)醫(yī)療人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，提高防護(hù)意識(shí)。5.加強(qiáng)后勤設(shè)施、設(shè)備維護(hù)的監(jiān)督、管理。6.對(duì)上半年發(fā)生不良事件較多的幾個(gè)科室，重點(diǎn)加強(qiáng)督導(dǎo)及檢查。醫(yī)務(wù)科2013年7月5日2013年第二季度醫(yī)療安全（不良)事件總結(jié)分析醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。第二季度醫(yī)務(wù)科繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。一、第二季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)如下：科室不良事件類別/級(jí)別事件發(fā)生對(duì)病人家的影響事后采取措施科室持續(xù)改進(jìn)措施例數(shù)婦產(chǎn)科非預(yù)期事件、醫(yī)療處置事件Ⅱ級(jí)剖宮產(chǎn)術(shù)后，膀胱后血腫致血尿、貧血，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)立即會(huì)診，復(fù)查B超，輸血，抗感染，動(dòng)態(tài)觀察血腫變化，血球計(jì)數(shù)，血壓，尿量等變化嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免宮口開全后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。2非預(yù)期事件、醫(yī)療處置事件Ⅱ級(jí)腰椎椎管內(nèi)感染，增加患者病痛，延長(zhǎng)住院時(shí)間。進(jìn)行相關(guān)檢查，請(qǐng)會(huì)診，轉(zhuǎn)外二科局部減壓引流治療麻醉操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，結(jié)束后及時(shí)拔出麻醉管，交代患者局部保持通風(fēng)，注意個(gè)人衛(wèi)生。外一科醫(yī)療處置事件、Ⅲ級(jí)靜脈切開取出血栓，給患者造成輕度傷害。立即采取對(duì)癥治療，靜脈切開去除靜脈血栓，治愈出院拔出留置針后應(yīng)仔細(xì)檢查，留置針是否完整，并讓患者及家屬確認(rèn)。2管路事件、Ⅲ級(jí)導(dǎo)尿管堵塞，導(dǎo)致患者膀胱區(qū)疼痛立即更換導(dǎo)尿管后導(dǎo)尿管通暢，膀胱區(qū)脹痛緩解加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管等特殊病人的巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。手麻科麻醉事件、Ⅳ級(jí)未造成傷害，但存在潛在的危險(xiǎn)立即準(zhǔn)備氣管插管的相關(guān)器械。加強(qiáng)科室人員對(duì)麻醉術(shù)前、術(shù)中患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)。2麻醉事件、Ⅳ級(jí)未造成傷害，但存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)立即準(zhǔn)備吸痰管急診科醫(yī)療處置事件、Ⅳ級(jí)目前未造成傷害立即停止X線檢查加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，以防造成無(wú)法挽回的錯(cuò)誤。3醫(yī)療設(shè)備事件、Ⅳ級(jí)因停電未能及時(shí)檢查，耽誤患者診治時(shí)間立即報(bào)告醫(yī)院后勤，啟動(dòng)停電應(yīng)急預(yù)案，向患者及家屬解釋，盡早安排檢查認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院“停電”等突發(fā)事件的應(yīng)急方案，做好應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)療處置事件、Ⅲ級(jí)漏診，延誤患者診治給予免費(fèi)復(fù)查X片。加強(qiáng)對(duì)病人嚴(yán)格查體，防止漏診，給患者造成不必要的醫(yī)療傷害內(nèi)二科知情同意事件、Ⅳ級(jí)無(wú)傷害隨時(shí)向患者及家屬交代病情，取得患者及家屬的信任和理解認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)知情告知制度3知情同意事件、Ⅳ級(jí)無(wú)傷害，但侵犯了患者對(duì)病情的知情權(quán)及時(shí)向患者交代病情，取的患者理解和同意，重新簽知情同意書認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)知情告知制度醫(yī)療處置事件、Ⅳ級(jí)未造成傷害由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重新進(jìn)行查體，重新書寫病歷加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平外二科醫(yī)療處置事件、患者不滿事件、醫(yī)療溝通事件Ⅰ級(jí)患者出現(xiàn)并發(fā)癥搶救無(wú)效死亡。給予全力搶救，并向患者及家屬交代病情變化的原因。加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格認(rèn)真操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。2非預(yù)期事件Ⅳ級(jí)手術(shù)切口清創(chuàng)、二期縫合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)立即為患者做了相應(yīng)了處理，切口清創(chuàng)，換藥，二期縫合，治愈出院完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇抗菌藥物，加強(qiáng)植入物、手術(shù)環(huán)境消毒兒科患者不滿事件、Ⅳ級(jí)未造成傷害有護(hù)士長(zhǎng)及科主任親自向患者交代病情，病因，請(qǐng)外科會(huì)診，請(qǐng)醫(yī)院主管醫(yī)患溝通副院長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，處理，為患者更換主管醫(yī)生。加強(qiáng)科室人員責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的熟練性。1檢驗(yàn)科標(biāo)本丟失事件、Ⅲ級(jí)耽誤患者檢查退還病人檢驗(yàn)費(fèi)用認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，加強(qiáng)責(zé)任心，杜絕此類事件發(fā)生。1放射科公共設(shè)施事件、Ⅲ級(jí)CT室大門未關(guān)嚴(yán)致使候診區(qū)病人受到輻射立即整改提高每一位職工的責(zé)任心。2患者不滿事件、Ⅳ級(jí)未造成傷害安撫患者情緒，做好解釋工作加強(qiáng)科室人員管理，改善服務(wù)態(tài)度感染科患者不滿事件、Ⅳ級(jí)有加重病情的潛在傷害給患者道歉，急事處理病情變化加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平3其他事件Ⅳ級(jí)未造成傷害立即整改科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度醫(yī)療處置事件、Ⅳ級(jí)未造成明顯傷害立即整改加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)水平功能科醫(yī)療處置事件、Ⅳ級(jí)未造成傷害立即重新審核，重新發(fā)放正確報(bào)告單加強(qiáng)科室人員的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行核心制度3醫(yī)療處置事件、Ⅲ級(jí)漏診，耽誤患者病情請(qǐng)高年資醫(yī)師復(fù)查該患者，出具正確報(bào)告單加強(qiáng)年輕醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)，逐步提高業(yè)務(wù)水平醫(yī)療處置事件、Ⅳ級(jí)未造成明顯傷害，但是提供了錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，影響了診斷。立即復(fù)查，重新出具正確報(bào)告單加強(qiáng)科室人員責(zé)任心，杜絕此類事件的發(fā)生口腔科知情同意事件、Ⅳ級(jí)侵犯患者知情權(quán)，未造成傷害補(bǔ)簽知情同意書加強(qiáng)知情告知制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)及安全的管理。3其他事件、Ⅳ級(jí)丟失患者病歷，無(wú)法了解既往診治情況給患者道歉，自己給患者買病歷本，記錄當(dāng)前治療情況加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心教育，其他事件、Ⅳ級(jí)未造成明顯傷害立即重新書寫病歷加強(qiáng)科室人員責(zé)任心二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：第二季度我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良事件27起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問題:一未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。例如：1.內(nèi)二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的違反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落實(shí)好病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度造成的。二服務(wù)態(tài)度不好。例如放射科、感染科、兒科的患者不滿意事件，均能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。三醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。特別是檢驗(yàn)科的標(biāo)本丟失事件，放射科的公共設(shè)施事件、急診科的醫(yī)療處置事件等從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。四醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。功能科的醫(yī)療處置事件，內(nèi)二科的醫(yī)療處置事件部分是由于年輕醫(yī)師技術(shù)不過硬導(dǎo)致。婦產(chǎn)科的非預(yù)期事件、外二科非預(yù)期事件、醫(yī)療處置事件再次提現(xiàn)了對(duì)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)不足。上述事件說明醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平需進(jìn)一步提高，特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。針對(duì)上述問題，采取以下整改措施：一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無(wú)措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級(jí)醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。五、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位2013年7月6日2013年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)情況分析為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性，經(jīng)過幾個(gè)月的監(jiān)管，不良事件的上報(bào)工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將2013年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、總體情況：（1）、2013年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。（2）、2013年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況：影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：（3）、2013年第一季度不良事件分類如下：管路事件18例、治療錯(cuò)誤事件6例、信息傳遞錯(cuò)誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：二、醫(yī)療安全不良事件分析： 1、整體不良事件上報(bào)平均每月40例，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥10例。2、內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)例數(shù)多于外科系統(tǒng)。3、上報(bào)不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對(duì)藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯(cuò)誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對(duì)措施掌握不全面。三、整改措施：1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）要求，但2013年2月份醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。2、藥物不良反應(yīng)事件按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，對(duì)需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動(dòng)向有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老齡行動(dòng)不便的患者要下24小時(shí)留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部2013年4月8日2014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析一、總體情況2014年上半年我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件62例。其中，診療相關(guān)事件26例，藥物相關(guān)事件14例，非治療意外事件10例，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件10例，溝通不良事件2例。如圖：2014年上半年全院不良事件分類事件分類例數(shù)所占百分比排名診療相關(guān)事件2642%1非治療意外事件1016.1%3藥物相關(guān)事件1422.6%2醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件1016.1%3溝通不良事件23.2%4合計(jì)62100%——2014年上半年各科室上報(bào)情況上報(bào)科室例數(shù)排名外二科63兒科81新生兒81急診科16重癥醫(yī)學(xué)科16外一科44婦科72內(nèi)一科81內(nèi)二科72產(chǎn)科44手術(shù)室16放射科16感染性疾病科35中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科35二、原因分析1、診療相關(guān)事件共26例，占42%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第一位。其中以護(hù)理人員拔針時(shí)導(dǎo)致的針刺傷較多，針刺傷11例，壓瘡,8例，術(shù)后拆線時(shí)傷口裂開3例，發(fā)錯(cuò)檢查單1例，其他原因?qū)е虏涣际录?例。針刺傷原因主要是護(hù)理人員操作不當(dāng)，自我防護(hù)意識(shí)不足；發(fā)生壓瘡原因主要是由于患者長(zhǎng)期臥床所致；發(fā)生術(shù)后拆線時(shí)傷口裂開原因是由于患者個(gè)人體質(zhì)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后傷口護(hù)理不重視所致；發(fā)錯(cuò)檢查單的原因是醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、藥物相關(guān)事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第二位。其中藥物過敏占較大比例，炎琥寧過敏2例，哌拉西林鈉過敏2例，哌拉西林他唑巴坦過敏1例，美洛西林過敏1例，頭孢哌酮他唑巴坦過敏1例，頭孢曲松和阿奇霉素過敏各1例，靜滴鹽酸消旋山莨菪堿后出現(xiàn)腹脹，小便難解1例，輸血反應(yīng)4例。3、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件共10例，占16.1%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第三位。其中新生兒科藍(lán)光箱故障5例，縫合線斷裂1例，采血針滲漏1例，導(dǎo)尿管氣囊排空障礙1例，胃管脫出1例，靜脈留置針導(dǎo)管堵塞1例。藍(lán)光箱故障的主要原因是由于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致。4、非治療意外事件10例，占16.1%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在三位。其中跌倒5例，墜床1例，燙傷2例，斷針1例，擦傷1例。跌倒事件中1例是患者家屬因癲癇發(fā)作跌倒；1例是患者術(shù)后在病房中因頭昏跌倒；1例是在夜間上廁所意外跌倒；1例是患者等待做B超檢查時(shí)不慎跌倒；1例是患者人流術(shù)后身體虛弱不慎跌倒。墜床事件是患兒入睡后不慎墜床。燙傷是由于患者用熱水瓶取暖時(shí)間過長(zhǎng)所致。斷針是由于輸液中患者取褲包中的紙時(shí)不慎折斷。擦傷是由于新生兒洗澡所致。5、溝通不良事件2例，占4.8%，在2014年第二季度上報(bào)的不良事件中排在五位。其中1例是患者未按時(shí)服完藥物；1例是患者住院期間服用自帶藥物。三、整改措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員的崗位技能培訓(xùn)，尤其是各種穿刺技能的培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)，避免針刺傷；2、加強(qiáng)防跌倒、防壓瘡的宣教，改善院內(nèi)設(shè)施，減少跌倒事件發(fā)生，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者要及時(shí)翻身，按時(shí)換藥，減少壓瘡的發(fā)生。3、嚴(yán)格掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中要注意觀察患者的反應(yīng)。4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致各種故障，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)管，保證醫(yī)療安全。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免漏服藥、誤服藥等事件的發(fā)生。2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件合計(jì)上報(bào)58例，事件由19個(gè)科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、報(bào)告效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。事件統(tǒng)計(jì)分析本季度合計(jì)上報(bào)58例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見圖1.報(bào)告數(shù)量最多的科室為疼痛康復(fù)科科，報(bào)告10例，其次為神經(jīng)外科、腫瘤科，報(bào)告7例。這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺主動(dòng)密切相關(guān)。圖1本季度7月上報(bào)29例，8月上報(bào)12例，9月上報(bào)17例，具體月度上報(bào)情況見圖2，7月份上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)部多次針對(duì)不良事件上報(bào)制度開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)，8、9月份上報(bào)數(shù)量較7月份明顯降低，可能與醫(yī)院7月份狠抓醫(yī)療質(zhì)量后得到改善有關(guān)。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。圖2本季度醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)報(bào)告的類型分為10類，詳見圖3。報(bào)告前三位的是藥物事件、醫(yī)患溝通事件、跌倒事件和醫(yī)療處置事件，分別報(bào)告19、8、4例。報(bào)告類型區(qū)別難度較大，匯總的不良事件有些屬于其他職能部門主管，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、醫(yī)療安全（不良）事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、醫(yī)療器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各職能部門未統(tǒng)一報(bào)告流程；三、報(bào)告人未分類報(bào)告給相關(guān)職能部門。圖3事件原因分析2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）已完成報(bào)告的個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)情況，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療（安全）不良事件進(jìn)行分析。醫(yī)療差錯(cuò)事件原因分析本季度報(bào)告的藥物事件19例，全部發(fā)生在臨床科室。事件產(chǎn)生的主要原因：1、患者突發(fā)對(duì)藥物或血液制品過敏；2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物過敏不夠重視。醫(yī)患溝通事件分析本季度報(bào)告的醫(yī)患溝通事件8例，主要原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧；2、醫(yī)務(wù)人員解釋不清；3、醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。醫(yī)療處置和跌倒事件分析本季度報(bào)告的醫(yī)療處置和跌倒事件4例，事件產(chǎn)生的主要原因：1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠；2.醫(yī)療過程不嚴(yán)謹(jǐn)；3.患者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；4、科室對(duì)患者及家屬加強(qiáng)防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)。三、整改意見個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）。綜合分析，提出幾點(diǎn)重要的整改意見：不良事件報(bào)告管理方面科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成科室每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；職能部門采取多種方式鼓勵(lì)大家上報(bào)，醫(yī)務(wù)部對(duì)各科資料管理員做了相關(guān)培訓(xùn)，資料管理員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)完成科內(nèi)培訓(xùn)；職能部門應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一報(bào)告流程，內(nèi)網(wǎng)專欄報(bào)告類別應(yīng)當(dāng)齊全，強(qiáng)調(diào)報(bào)告人員分類報(bào)告。不良事件報(bào)告內(nèi)容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；落實(shí)輔助檢查查對(duì)制度、報(bào)告審核發(fā)放制度、輔助檢查操作規(guī)范，加強(qiáng)檢查過程管理；加強(qiáng)醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實(shí)醫(yī)囑核查正確執(zhí)行；加強(qiáng)授權(quán)委托、入院須知、入院宣教、知情同意的執(zhí)行監(jiān)管，防范不良事件的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，減少因溝通產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；加強(qiáng)護(hù)理操作常規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理操作既能。醫(yī)務(wù)部2013年10月10日婦產(chǎn)科醫(yī)療安全不良事件總結(jié)通過對(duì)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及措施的學(xué)習(xí)我科針對(duì)醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響有了更深刻的認(rèn)識(shí)，隨著制度的下發(fā)，婦產(chǎn)科對(duì)不良事件的預(yù)防、發(fā)生以及上報(bào)應(yīng)對(duì)處理工作有了進(jìn)一步的強(qiáng)化。我科根據(jù)不良事件的發(fā)生原因及類型綜合分析：醫(yī)療：主要涉及醫(yī)療記錄不及時(shí)、濫用抗菌素。護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理事件、輸液滴速掌握不嚴(yán)。感染相關(guān)：醫(yī)療安全事件（針刺等）。其發(fā)生的根本原因在于：一、未能嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度。二、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度欠缺。三、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。針對(duì)上述問題，采取以下整改措施：一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無(wú)措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信?？祻?fù)科醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)總結(jié)為了積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，通過了解“錯(cuò)誤”，提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力和“免疫”能力，避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生于不同的個(gè)人，我可采取集中培訓(xùn)與書面考試相結(jié)合的方式，于2013年對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“醫(yī)療安全不良事件”培訓(xùn)。通過培訓(xùn)不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、分析原因、分析錯(cuò)誤本質(zhì)原因，進(jìn)而建立預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)制，鼓勵(lì)異常事件上報(bào)，建立自愿性不以懲罰為目的患者安全通報(bào)系統(tǒng)，改變面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建議安全醫(yī)療環(huán)境的目的。本次培訓(xùn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。并從強(qiáng)化科室管理入手。通過案例分析不良事件的現(xiàn)狀和產(chǎn)生原因：醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來(lái)自個(gè)人的疏忽和技術(shù)不良，但更大部分原因來(lái)自長(zhǎng)期潛在于真?zhèn)€系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。因此安全醫(yī)療環(huán)境的建立應(yīng)該摒棄苛責(zé)個(gè)人，而致力于改善系統(tǒng)。本次培訓(xùn)主要范圍有：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——

非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——

在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——

雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——

由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

四、

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：

（一）

Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。

通過這次培訓(xùn)，提高了全科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)的認(rèn)識(shí)，消除了對(duì)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件的顧慮，提高了大家對(duì)不良事件上報(bào)的積極性。內(nèi)科2013年醫(yī)療不良安全事件總結(jié)為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性?，F(xiàn)將2013年內(nèi)科醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防患醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量?？傮w情況共報(bào)告不良事件10例。2013年醫(yī)療不良安全事件匯總事件類型例數(shù)比率信息傳遞錯(cuò)誤事件00%治療錯(cuò)誤事件15.9%方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件00%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件00%輸血事件00%設(shè)備器械使用事件15.9%導(dǎo)管操作事件00%醫(yī)療技術(shù)檢查事件15.9%基礎(chǔ)護(hù)理事件00%營(yíng)養(yǎng)與飲食事件00%物品運(yùn)送事件00%放射安全事件00%知情同意事件15.9%非預(yù)期事件00%醫(yī)護(hù)安全事件00%不作為事件00%其它事件635.3%醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。2、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無(wú)措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級(jí)醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。內(nèi)兒科：2013年12月30日醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)分析會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人參加人員：總體情況通報(bào)：原因分析討論記錄：解決方案討論記錄：改進(jìn)具體措施：主持人簽字：記錄人簽字：記錄時(shí)間：第一季度醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告據(jù)我科統(tǒng)計(jì)，第一季度共上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件28例，Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）5例，占所有醫(yī)療安全（不良)事件的17%；Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）23例，占所有醫(yī)療安全（不良）事件的83%。其中內(nèi)科系統(tǒng)報(bào)告8例，外科系統(tǒng)上報(bào)共13例，醫(yī)技科室共上報(bào)7例，類別均為一般事件。針對(duì)本季度上報(bào)的28例醫(yī)療安全（不良）事件，具體分析如下：根據(jù)各科室上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)后，信息傳遞錯(cuò)誤事件5起，知情同意事件3起，診療記錄事件3起，營(yíng)養(yǎng)與飲食事件2起，輸血事件（備血不足）1例，非預(yù)期事件5起，其他事件9例。根據(jù)分析，問題發(fā)生的原因如下：其中大部分醫(yī)療不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。未能急病人所急，想病人所想。服務(wù)態(tài)度不夠好，醫(yī)患溝通不夠，在向患者及其家屬解釋問題時(shí)不夠耐心，醫(yī)護(hù)人員沒有樹立良好的為患者服務(wù)的思想，一旦處理不好很有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，更給醫(yī)院帶來(lái)及其壞的影響。醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高，特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。根據(jù)各科室上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，醫(yī)務(wù)科到科室了解情況，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)糾正，提出改進(jìn)意見，令科室及相關(guān)科室進(jìn)行整改。具體改進(jìn)措施如下：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對(duì)精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)、權(quán)、利，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員知法、懂法、守法，使各科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)有效的維護(hù)患者的生命健康和安全。醫(yī)生應(yīng)該樹立良好的為患者服務(wù)思想，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，誠(chéng)實(shí)守信，要有良好的職業(yè)道德?！叭娜鉃榛颊叻?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2013年9月25日婦科2012.1--2013.7醫(yī)療安全不良事件總結(jié)為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考現(xiàn)將2012.1—2013.7年婦科醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，(-)總體情況共報(bào)告不良事件8例，其中2012年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2013年3月份1例，7月份3例。不良事件的類型為手術(shù)質(zhì)量的問題、問診查體不仔細(xì)的問題、醫(yī)患溝通的問題、圍手術(shù)期管理的問題、臨床與醫(yī)技科室溝通的問題等這幾方面。（二）醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施1.整體不良事件上報(bào)數(shù)量較少，不符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥10例。說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，2.圍手術(shù)期的管理不嚴(yán)格。對(duì)手術(shù)患者術(shù)前的病情評(píng)估過于簡(jiǎn)單，未充分預(yù)計(jì)患者可能的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外情況。今后應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，做到認(rèn)真評(píng)估，充分準(zhǔn)備。3.手術(shù)者有時(shí)不能保證每一臺(tái)手術(shù)的質(zhì)量。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，懷揣“健康相系，性命相托”的責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待每一位病人，術(shù)中仔細(xì)操作，避免手術(shù)并發(fā)癥，若發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)正確對(duì)待之。4.對(duì)患者的問診、特別是查體不仔細(xì)，過分依賴輔助檢查，如B超等。本報(bào)告中有2例，1例為患者的每次復(fù)診沒有做?？茩z查，導(dǎo)致病情的延誤；1例為未仔細(xì)查體，漏診疾病。因此，作為婦科大夫，對(duì)每一位患者均應(yīng)作必要查體，特別是?？频膵D科檢查。5.醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題未做好溝通。醫(yī)患關(guān)系的和諧影響醫(yī)療質(zhì)量，良好的醫(yī)患溝通提升我們的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。在診療行為中出現(xiàn)任何問題，都有做及時(shí)有效的溝通，避免不良事件乃至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6.本報(bào)告中有病理科報(bào)告失誤的情況。因此，對(duì)輔助檢查報(bào)告與臨床癥狀、體征不符、可疑的情況時(shí)，及時(shí)和病理科溝通、落實(shí)，確保所發(fā)檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性。婦科2012.1--2013.7醫(yī)療安全不良事件總結(jié)為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.?，F(xiàn)將2012.1—2013.7年婦科醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量(-)總體情況共報(bào)告不良事件8例，其中2012年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2013年3月份1例，7月份3例。不良事件的類型為手術(shù)質(zhì)量的問題、問診查體不仔細(xì)的問題、醫(yī)患溝通的問題、圍手術(shù)期管理的問題、臨床與醫(yī)技科室溝通的問題等這幾方面。（二）醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施1.整體不良事件上報(bào)數(shù)量較少，不符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥10例。說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。2.圍手術(shù)期的管理不嚴(yán)格。對(duì)手術(shù)患者術(shù)前的病情評(píng)估過于簡(jiǎn)單，未充分預(yù)計(jì)患者可能的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外情況。今后應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，做到認(rèn)真評(píng)估，充分準(zhǔn)備。3.手術(shù)者有時(shí)不能保證每一臺(tái)手術(shù)的質(zhì)量。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，懷揣“健康相系，性命相托”的責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待每一位病人，術(shù)中仔細(xì)操作，避免手術(shù)并發(fā)癥，若發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)正確對(duì)待之。4.對(duì)患者的問診、特別是查體不仔細(xì)，過分依賴輔助檢查，如B超等。本報(bào)告中有2例，1例為患者的每次復(fù)診沒有做?？茩z查，導(dǎo)致病情的延誤；1例為未仔細(xì)查體，漏診疾病。因此，作為婦科大夫，對(duì)每一位患者均應(yīng)作必要查體，特別是?？频膵D科檢查。5.醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題未做好溝通。醫(yī)患關(guān)系的和諧影響醫(yī)療質(zhì)量，良好的醫(yī)患溝通提升我們的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。在診療行為中出現(xiàn)任何問題，都有做及時(shí)有效的溝通，避免不良事件乃至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6.本報(bào)告中有病理科報(bào)告失誤的情況。因此，對(duì)輔助檢查報(bào)告與臨床癥狀、體征不符、可疑的情況時(shí)，及時(shí)和病理科溝通、落實(shí)，確保所發(fā)檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性。耳鼻喉科2013年醫(yī)療安全不良事件總結(jié)為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.?，F(xiàn)將2013年耳鼻喉科醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量(-)總體情況共報(bào)告不良事件13例，其中20131月2份，年4月份2例，5月份1例，7月份2例，10月份2例；11月份1例，12月份3例。不良事件的類型為藥