不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（最全版）1.引言1.1.委員會(huì)的組成與資料審查組成ACC/AHA實(shí)用指南工作組的目的，是為了就心血管疾病患者的診斷與治療做出建議。冠狀動(dòng)脈疾病（coronaryarterydisease，CAD）是美國(guó)的頭號(hào)死亡原因。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）和與之密切相關(guān)的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）則是本病非常常見的形式。本委員會(huì)成員通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索2002年以來(lái)的英文文獻(xiàn)，并且輔以手工檢索，復(fù)習(xí)和編輯了所有公開發(fā)表的報(bào)告。對(duì)某一問(wèn)題特殊研究的具體情況，予以必要敘述，并且列表展示具體數(shù)據(jù)。本指南中提出的建議，主要是依據(jù)這些已經(jīng)發(fā)表的資料。若資料是來(lái)自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)，則證據(jù)的權(quán)重序位列為最高（A）到最低（C）。對(duì)UA/NSTEMI患者某一診斷性操作或具體治療或介入治療適應(yīng)證的最終建議，總結(jié)了資料和專家們的意見。有關(guān)建議分類和證據(jù)級(jí)別的制定原則與ACC/AHA的一貫方式相同，沒(méi)有新的變化。本指南編寫委員會(huì)由著名專家組成，分別來(lái)自代表美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）的一般內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域，來(lái)自代表美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）的家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，來(lái)自代表美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofEmergencyPhysicans，ACEP）的急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，來(lái)自代表胸腔外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SocietyofThoracicSurgeons，STS）的胸腔外科領(lǐng)域，來(lái)自心血管造影和介入治療學(xué)會(huì)（SocietyforCardiovascularAngiography和Interventions，SCAI）的心臟介入專家，一般和重癥監(jiān)護(hù)心臟病學(xué)領(lǐng)域，以及來(lái)自無(wú)創(chuàng)檢查、心臟病預(yù)防醫(yī)學(xué)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervetion，PCI）和心血管外科這些高度專業(yè)化領(lǐng)域的知名專家。無(wú)論是學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)還是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均有代表參加。該指南得到ACC和AHA任命的2名外部評(píng)閱者的評(píng)閱。1.2.本指南2002版發(fā)表以來(lái)的變化.本編寫委員會(huì)參考了2002年以來(lái)發(fā)表的資料，并根據(jù)大的臨床試驗(yàn)結(jié)果對(duì)建議進(jìn)行了修訂。對(duì)上一版指南進(jìn)行重新編寫，力圖反映這些進(jìn)展。重點(diǎn)放在對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者急性早期醫(yī)療評(píng)估，避免患者自我處理導(dǎo)致的延誤，加快在急診科進(jìn)行診斷和分診。已經(jīng)涌現(xiàn)出新的影像檢查（心臟磁共振成像和冠狀動(dòng)脈CT血管成像），可以作為某些患者的診斷手段。肌鈣蛋白已經(jīng)成為心臟壞死的主要生化標(biāo)志物，可以再次證實(shí)NSTEMI，并且改變了其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和預(yù)后。目前B型腦鈉肽（BNP）可以作為生化標(biāo)志物的補(bǔ)充，可能有助于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床試驗(yàn)的資料進(jìn)一步支持在高危UA/NSTEMI患者（通過(guò)肌鈣蛋白陽(yáng)性或正式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)確定）采用早期有創(chuàng)治療策略。相反，這種治療策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建議采用早期保守治療策略。兩種新的抗凝藥物—磺達(dá)肝睽鈉和比伐盧定已經(jīng)經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)的良好檢驗(yàn)，并且建議應(yīng)用于某些特殊情況作為替代普通肝素和低分子肝素可供選擇的藥物。目前更加有力地支持應(yīng)用噻吩并吡啶類藥物（主要是氯吡格雷），包括選擇大負(fù)荷劑量、早期（上游）應(yīng)用和長(zhǎng)期應(yīng)用（尤其是置入藥物洗脫支架之后）。如何最佳整合應(yīng)用噻吩并吡啶類藥物和靜脈糖蛋白IIb/III受體拮抗劑，在UA/NSTEMI治療的早期（包括心臟導(dǎo)管檢查）提供最佳的抗血小板治療，是一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題并且仍然面臨著挑戰(zhàn)。本版指南融入了有關(guān)UA/NSTEMI患者的PCI和二級(jí)預(yù)防的最新資料。有關(guān)特殊患者的詳細(xì)討論認(rèn)識(shí)到對(duì)有多種特征的患者強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)行診斷與治療的特殊考慮。還要強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程是患者結(jié)果的另一個(gè)重要方面。這些進(jìn)展還強(qiáng)調(diào)了理論與治療上的重要不足，通過(guò)研究和臨床應(yīng)用，這些應(yīng)當(dāng)能夠促進(jìn)在UA/NSTEMI方面的不斷進(jìn)步。1.2.1本指南的目的本指南闡述了UA患者的診斷與治療以及與NSTEMI密切相關(guān)的問(wèn)題。這些危及生命的疾患是美國(guó)急診醫(yī)療和住院的一個(gè)主要原因。僅在2004年，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NationalCenterforHealthStatistics）就報(bào)導(dǎo)了將ACS作為第一或第二診斷的住院患者達(dá)1，565，000例次，其中UA為669，000例次，心肌梗死為896，000例次。本指南旨在幫助心血管專科醫(yī)師和非?？漆t(yī)師對(duì)這類癥狀急性發(fā)作的患者做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估與治療。這些臨床實(shí)用指南還對(duì)這類患者的住院治療和門診治療提出了建議與支持證據(jù)。1.3.對(duì)UA/NSTEMI患者處理的建議有關(guān)建議分類和證據(jù)級(jí)別的制定原則與ACC/AHA的一貫表述方式相同。這些建議都有循證學(xué)依據(jù)并且主要來(lái)自已經(jīng)發(fā)表的資料。有關(guān)支持這些建議的依據(jù)，本版指南全文版中有更完整的討論，讀者可以參閱。2.建議2.1.有發(fā)生UA/NSTEMI風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別I類1.基層保健人員應(yīng)當(dāng)定期（每35年）評(píng)估所有CAD患者是否存在風(fēng)險(xiǎn)因素及其控制情況（證據(jù)級(jí)別：C）。2.所有具有2個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，均應(yīng)計(jì)算10年發(fā)生無(wú)癥狀CAD的風(fēng)險(xiǎn)[國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）整體風(fēng)險(xiǎn)]，確定需要采取一級(jí)預(yù)防的具體策略（證據(jù)級(jí)別：B）。3.應(yīng)當(dāng)識(shí)別CAD確診患者并進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。有與CAD風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)幕颊撸雌渌艽矂?dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、慢性腎病或根據(jù)Framingham公式計(jì)算10年風(fēng)險(xiǎn)＞20％），應(yīng)當(dāng)接受與臨床CAD明確患者同樣風(fēng)險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)措施（證據(jù)級(jí)別：A）。2.2.初步評(píng)估與處理2.2.1.臨床評(píng)估I類1.不應(yīng)只是通過(guò)電話方式評(píng)估可能有ACS癥狀的患者，還應(yīng)當(dāng)送患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)師評(píng)估并記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖和測(cè)定生化標(biāo)志物（例如急診科或其他急救機(jī)構(gòu)）（證據(jù)級(jí)別：C）。2.應(yīng)當(dāng)教育有ACS癥狀（胸部不適伴有或不伴有上肢、背部、頸部、下頜或上腹放射性疼痛、呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、眩暈）的患者撥打911急救電話，并且有急救車而不是親戚朋友轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院（證據(jù)級(jí)別：B）。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于CAD或有CAD風(fēng)險(xiǎn)的患者及其家屬等討論下述有關(guān)ACS的問(wèn)題：⑴患者心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：C）；⑵識(shí)別ACS癥狀的方法（證據(jù)級(jí)別：C）；⑶建議如果5分鐘后癥狀沒(méi)有緩解或加重，盡管感到對(duì)這些癥狀有不確定性并且擔(dān)心有可能感到窘迫，仍建議呼叫911急救電話（證據(jù)級(jí)別：C）；⑷一個(gè)對(duì)潛在急性心臟事件能夠迅速識(shí)別和作出反應(yīng)的計(jì)劃，包括聯(lián)系醫(yī)療急救系統(tǒng)的電話號(hào)碼（一般是911）（證據(jù)級(jí)別：C）。4.院前EMS機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給擬診ACS的胸痛患者使用162325mg阿司匹林（嚼服），除非有禁忌癥或患者已經(jīng)嚼服。雖然有些試驗(yàn)首次劑量使用腸溶阿司匹林，但是非腸溶配方吸收更快（證據(jù)級(jí)別：C）。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)教育擬診ACS并且已經(jīng)處方開過(guò)硝酸甘油的患者舌下含化1個(gè)以上劑量的硝酸甘油來(lái)應(yīng)對(duì)胸部不適或疼痛。含化1個(gè)劑量硝酸甘油后5分鐘，如果胸部不適或疼痛不緩解甚至加重，在含化另一個(gè)劑量硝酸甘油，建議患者或親朋好友立即撥打911聯(lián)系醫(yī)療急救系統(tǒng)。如果慢性穩(wěn)定型心絞痛患者含化1個(gè)劑量硝酸甘油后癥狀明顯改善，可以教育患者或親朋好友每5分鐘一次含化1個(gè)劑量硝酸甘油后，一共3次。如果癥狀沒(méi)有緩解，撥打911（證據(jù)級(jí)別：C）。6.對(duì)于靜息性胸痛時(shí)間大于20分鐘、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或前兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科。其他癥狀不嚴(yán)重并且沒(méi)有上述高危表現(xiàn)（包括對(duì)一個(gè)劑量硝酸甘油有反應(yīng)）但擬診ACS的患者，可以先到急診科或門診進(jìn)行快速評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和911的調(diào)度員最好建議沒(méi)有阿司匹林過(guò)敏史但有ACS癥狀的患者嚼服阿司匹林162325mg，同時(shí)等待EMS院前急救人員得到達(dá)。雖然有些試驗(yàn)首次劑量使用腸溶阿司匹林，但是非腸溶配方吸收更快（證據(jù)級(jí)別：B）。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和911的調(diào)度員最好建議能夠耐受硝酸甘油的患者，每5分鐘一次含化1個(gè)劑量硝酸甘油后，一共3次，同時(shí)等待急救車到達(dá)（證據(jù)級(jí)別：C）。3.所有醫(yī)療急救系統(tǒng)院前人員最好在擬診ACS的胸痛患者現(xiàn)場(chǎng)完成并評(píng)估12導(dǎo)聯(lián)心電圖，幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。為此，建議使用帶有計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析報(bào)告功能的心電圖機(jī)（證據(jù)級(jí)別：B）。4.如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示急性損傷或缺血，院前高級(jí)生命支持人員最好根據(jù)心電圖預(yù)先確定送診醫(yī)院（證據(jù)級(jí)別：B）。2.2.2.早期風(fēng)險(xiǎn)度分層I類1.在所有胸部不適或其他癥狀提示ACS的患者，臨床上應(yīng)迅速確定阻塞性CAD的可能性：高、中、低，并且在患者處理中應(yīng)予以考慮（證據(jù)級(jí)別：C）。2.在胸痛或其他缺血癥狀患者應(yīng)做發(fā)生心血管事件（即死亡或再次心肌梗死）風(fēng)險(xiǎn)的早期風(fēng)險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、心電圖所見和心臟損傷的生化標(biāo)志物，并且在患者處理中應(yīng)考慮這些結(jié)果（證據(jù)級(jí)別：C）。3.所有胸部不適或其他癥狀提示ACS的患者到達(dá)急診科后應(yīng)當(dāng)盡快（目標(biāo)＜10分鐘）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且有有經(jīng)驗(yàn)的急診?？漆t(yī)師判讀（證據(jù)級(jí)別：B）。4.如果首份心電圖沒(méi)有診斷意義但是患者仍然有癥狀并且l臨床高度擬診ACS，則應(yīng)當(dāng)連續(xù)做心電圖檢查（每1530分鐘檢查一次），發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低（證據(jù)級(jí)別：B）。5.所有胸部不適提示ACS的患者均應(yīng)檢測(cè)心臟生化標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：B）。6.心臟特異的肌鈣蛋白是有限的標(biāo)志物，只要可能，所有胸部不適提示ACS的患者均應(yīng)檢測(cè)心臟肌鈣蛋白。（證據(jù)級(jí)別：B）7.ACS癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟生化標(biāo)志物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后８~12小時(shí)再次檢測(cè)生化標(biāo)志物（監(jiān)測(cè)血清標(biāo)志物的準(zhǔn)確時(shí)間應(yīng)當(dāng)考慮到癥狀發(fā)作的不確定性、所在機(jī)構(gòu)檢測(cè)方法的敏感性和準(zhǔn)確度、以及所監(jiān)測(cè)標(biāo)志物釋放的動(dòng)力學(xué)特性（證據(jù)級(jí)別：B）。8.擬診ACS患者的初始評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括考慮發(fā)生不能解釋癥狀的非冠狀動(dòng)脈原因（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類1.應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層模型，例如TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）或GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或PURSUIT（PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina：ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy）風(fēng)險(xiǎn)模型，可以幫助確定擬診ACS患者的治療方式（證據(jù)級(jí)別：B）。2.可以每隔68小時(shí)共23次再次檢測(cè)陽(yáng)性生化標(biāo)志物（直到達(dá)到峰值），作為評(píng)估梗死范圍和壞死動(dòng)態(tài)變化的指數(shù)（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于最初心電圖不具診斷意義或?yàn)榱伺懦捎谧蠡匦ч]塞導(dǎo)致的心肌梗死，需要加做V7~V9導(dǎo)聯(lián)心電圖（證據(jù)級(jí)別：B）。4.對(duì)于最初心電圖不具診斷意義的患者，可以考慮連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，而不是記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類1.對(duì)于ACS癥狀發(fā)作＜6小時(shí)的患者，可以考慮檢測(cè)早期損傷的標(biāo)記物（即肌紅蛋白）并檢測(cè)后期損傷標(biāo)志物（即肌鈣蛋白）（證據(jù)級(jí)別：B）。2.對(duì)于ACS癥狀發(fā)作＜6小時(shí)的患者，可以考慮檢測(cè)2hCK-MB和2h肌鈣蛋白（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于ACS癥狀發(fā)作＜6小時(shí)的患者，可以考慮檢測(cè)基線和90分鐘肌紅蛋白和CK-MB（證據(jù)級(jí)別：B）。4.在擬診ACS的患者，可以考慮檢測(cè)B型腦鈉肽或NT-pro-腦鈉肽，幫助評(píng)估整體風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：B）。III類1.總CK（無(wú)MB）、AST（SGOT）、b-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶不應(yīng)當(dāng)作為檢測(cè)胸部不適提示ACS的患者發(fā)生心肌損傷的主要檢查方法（證據(jù)級(jí)別：C）。。2.2.3.即刻治療I類1.應(yīng)當(dāng)將病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者的胸痛進(jìn)行分類：非心源性診斷、慢性穩(wěn)定型心絞痛、可能ACS和肯定ACS（證據(jù)級(jí)別：C）。2.ACS肯定或可能但其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)志物水平正常的患者，應(yīng)當(dāng)在專門病房（即胸痛?？崎T診或醫(yī)院監(jiān)測(cè)病房）進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)，并按既定時(shí)間再次做心電圖（或連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)）和心臟標(biāo)志物檢查（證據(jù)級(jí)別：B）。3.在擬診ACS的患者，如果隨訪12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果正常，可以在急診科、胸痛專科門診或出院后在門診（＜72小時(shí)）進(jìn)行負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)或藥物）試驗(yàn)檢查，誘發(fā)缺血。對(duì)于試驗(yàn)結(jié)果陰性的低?；颊?，可以在門診治療（證據(jù)級(jí)別：C）。4.對(duì)于到門診做負(fù)荷試驗(yàn)（前述）的低?；颊撸诘却囼?yàn)結(jié)果的同時(shí)應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，例如阿司匹林、舌下硝酸甘油和（或?受體阻滯劑（證據(jù)級(jí)別：C）。5.ACS明確并且有進(jìn)行性胸痛、心臟標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果陽(yáng)性、新出現(xiàn)的ST段改變、新出現(xiàn)的深大T波、血流動(dòng)力學(xué)異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者，均應(yīng)入院進(jìn)一步治療。對(duì)于活動(dòng)性、進(jìn)行性缺血/損傷或血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定的患者，建議入住重癥監(jiān)護(hù)病房。也可以入住有監(jiān)測(cè)的過(guò)渡病房（證據(jù)級(jí)別：C）。6.ACS可能并且心臟標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果陰性、不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或靜息心電圖異常的患者，應(yīng)當(dāng)做藥物負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別：B）。7.ACS肯定并且V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（回旋支閉塞所致）的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估即刻再灌注治療的可能性（證據(jù)級(jí)別：A）。8.對(duì)于從急診科或胸痛病房出院的患者，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)活動(dòng)、用藥、其他檢查和由負(fù)責(zé)醫(yī)師隨訪方面的特別指導(dǎo)（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類對(duì)于擬診ACS并且有低度或中度CAD可能性的患者，如果隨訪的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟生化標(biāo)志物正常，可以做無(wú)創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈成像檢查（即多探頭冠狀動(dòng)脈CT血管顯像），作為負(fù)荷試驗(yàn)可供選擇的方法（證據(jù)級(jí)別：B）。2.3.早期住院治療2.3.1.抗缺血和抗心絞痛治療I類1.建議在所有UA/NSTEMI患者在入院早期連在床旁/座椅上連續(xù)行心電圖監(jiān)測(cè)（證據(jù)級(jí)別：C）。2.脈氧飽和度＜90％、呼吸性窘迫或有其他低氧血癥高危特征的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)吸氧。（脈搏血氧定量?jī)x有助于連續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2。）（證據(jù)級(jí)別：B）3.有進(jìn)行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有禁忌證則應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油（證據(jù)級(jí)別：C）。4.UA/NSTEMI后前48小時(shí)有指征應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。決定使用靜脈內(nèi)硝酸甘油和所用劑量不應(yīng)當(dāng)影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療（例如?-受體阻滯劑或ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）。5.沒(méi)有下述情況的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)在前24小時(shí)開始口服?-受體阻滯劑治療：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態(tài)證據(jù)；③發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；④其他應(yīng)用?-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)于持續(xù)性或頻繁反復(fù)發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受體阻滯劑的患者，如果沒(méi)有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據(jù)級(jí)別：B）。7.對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）。8.對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。9.由于使用非類固醇類抗炎藥物（阿司匹林除外）與死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，在UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)停用非選擇性或環(huán)氧合酶（COX）-2–選擇性藥物（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類1.對(duì)于所有發(fā)病后前6小時(shí)的UA/NSTEMI患者可以給氧（證據(jù)級(jí)別：C）。2.對(duì)于應(yīng)用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有禁忌癥，在應(yīng)用其他抗缺血治療的基礎(chǔ)上可以靜脈應(yīng)用鹽酸嗎啡（證據(jù)級(jí)別：B）。3.沒(méi)有下述情況就診時(shí)合并高血壓的UA/NSTEMI患者可以靜脈使用?-受體阻滯劑治療：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態(tài)證據(jù)；③發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；④其他應(yīng)用?-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）。4.如果已經(jīng)全量應(yīng)用?-受體阻滯劑和硝酸鹽類之后沒(méi)有禁忌癥，缺血反復(fù)發(fā)作的UA/NSTEMI患者可以口服長(zhǎng)效非二氫吡啶鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：C）。5.對(duì)于沒(méi)有肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時(shí)內(nèi)口服ACEI有益（證據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)于強(qiáng)化藥物治療后仍有持續(xù)性或頻繁發(fā)作嚴(yán)重缺、冠狀動(dòng)脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥的UA/NSTEMI患者，可以應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏裝置（證據(jù)級(jí)別：C）。IIb類1.在UA/NSTEMI患者可以考慮使用緩釋的非二氫吡啶鈣拮抗劑替代?-受體阻滯劑（證據(jù)級(jí)別：B）。2.在使用足量?-受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓的UA/NSTEMI患者，可以考慮應(yīng)用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：B）。III類1.在收縮壓＜90mmHg或較基線值減低≥30mmHg、有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分鐘）、心動(dòng)過(guò)速（＞100次/分鐘）的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有心力衰竭癥狀或右心室梗死，不應(yīng)當(dāng)使用硝酸鹽類（證據(jù)級(jí)別：C）。2.已經(jīng)使用磷酸二酯酶抑制劑（使用西地那非24小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)之內(nèi)）治療勃起功能障礙的UA/NSTEMI患者不應(yīng)當(dāng)使用硝酸甘油或其他硝酸鹽類。還沒(méi)確定使用伐地那非后應(yīng)用硝酸鹽類的最適時(shí)間（證據(jù)級(jí)別：C）。3.UA/NSTEMI患者沒(méi)有使用?-受體阻滯劑時(shí)不應(yīng)當(dāng)使用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）。4.由于增加發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此在UA/NSTEMI發(fā)生后的前24小時(shí)不應(yīng)當(dāng)給患者靜脈內(nèi)ACEI。（合并頑固性高血壓的患者可能例外。）（證據(jù)級(jí)別：B）5.有使用?-受體阻滯劑禁忌癥、心力衰竭體征或低心排狀態(tài)或其他發(fā)生心源性休克危險(xiǎn)因素的UA/NSTEMI患者，靜脈內(nèi)?-受體阻滯劑可能有害（證據(jù)級(jí)別：A）。6.由于使用非類固醇類抗炎藥物（阿司匹林除外）與死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，在UA/NSTEMI患者住院期間不應(yīng)當(dāng)使用非選擇性或環(huán)氧合酶（COX）-2–選擇性藥物（證據(jù)級(jí)別：C）。2.3.2.UA/NSTEMI患者抗血小板與抗凝治療的建議2.3.2.1.抗血小板治療I類1.UA/NSTEMI患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿司匹林，并且長(zhǎng)期應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別：A）。2.對(duì)于高敏或嚴(yán)重胃腸不適的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量）（證據(jù)級(jí)別：A）。3.在有胃腸出血病史的UA/NSTEMI患者，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)應(yīng)用能夠最大程度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑）（證據(jù)級(jí)別：B）。4.對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者，在施行診斷性冠狀動(dòng)脈造影之前（上游）應(yīng)當(dāng)開始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量）或靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級(jí)別：A）。只有在血管造影無(wú)明顯延遲并且可能施行PCI時(shí)，阿昔單抗是上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑治療的選擇藥物，否則靜脈內(nèi)依替巴肽或替羅非班是首先選擇的糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級(jí)別：B）。5.對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量），并且至少1個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：A），理想的是1年（證據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反復(fù)出現(xiàn)癥狀/缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)當(dāng)施行診斷性血管造影（證據(jù)級(jí)別：A）。在診斷性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治療之外，還應(yīng)當(dāng)加用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（依替巴肽或替羅非班；證據(jù)級(jí)別：A）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量；證據(jù)級(jí)別：A）（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類1.對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者并且應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治療后仍然有復(fù)發(fā)性缺血性胸痛，在診斷性血管造影之前可以使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：C）。2.對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者，可以首先使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量）和靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑進(jìn)行抗血小板治療（證據(jù)級(jí)別：B）。只有在血管造影無(wú)明顯延遲并且可能施行PCI時(shí)，阿昔單抗是上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑治療的選擇藥物，否則靜脈內(nèi)依替巴肽或替羅非班是首先選擇的糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略的UA/NSTEMI患者，在施行診斷性血管造影前，如果選擇比伐盧定抗凝并且在計(jì)劃做心導(dǎo)管檢查或PCI前6小時(shí)使用氯吡格雷至少300mg，則可以不用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑進(jìn)行上游治療（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，可以加用依替巴肽或替羅非班進(jìn)行抗凝口服抗血小板治療（證據(jù)級(jí)別：B）。III類阿昔單抗不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于不準(zhǔn)備做PCI的患者（證據(jù)級(jí)別：A）。2.3.2.2.抗凝治療I類一旦UA/NSTEMI患者就診，應(yīng)當(dāng)盡可能在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝治療。⑴對(duì)于選擇有創(chuàng)策略的患者，應(yīng)用證明有效的證據(jù)級(jí)別：A的方案（包括依諾肝素和普通肝素）和證明有效的證據(jù)級(jí)別：B的方案（包括比伐盧定和磺達(dá)肝睽鈉）。⑵對(duì)于選擇保守治療策略的患者，應(yīng)用依諾肝素或普通肝素（證據(jù)級(jí)別：A）或磺達(dá)肝睽鈉（證據(jù)級(jí)別：B）這些已經(jīng)證有效的方案。參閱下述IIa類建議。⑶對(duì)于選擇保守治療策略并且有出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，優(yōu)先選擇磺達(dá)肝睽鈉（證據(jù)級(jí)別：B）。IIa類對(duì)于選擇早期保守治療策略的UA/NSTEMI患者，與普通肝素比較，優(yōu)先選擇依諾肝素或磺達(dá)肝睽鈉進(jìn)行抗凝治療，除非計(jì)劃在24小時(shí)內(nèi)施行CABG（證據(jù)級(jí)別：B）。2.3.2.3.抗血小板與抗凝治療其他方面的考慮I類1.對(duì)于選擇早期保守治療策略并且沒(méi)有需要進(jìn)行診斷性血管造影表現(xiàn)（癥狀/缺血復(fù)發(fā)、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常）的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)做負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別：B）。⑴如果負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果不是低危，則應(yīng)當(dāng)做診斷性冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)級(jí)別：A）。⑵如果負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果是低危，則應(yīng)當(dāng)按下述情況準(zhǔn)備出院（證據(jù)級(jí)別：A）。①繼續(xù)同樣劑量的阿司匹林治療（證據(jù)級(jí)別：A）。②繼續(xù)氯吡格雷至少1個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：A），理想的是1年（證據(jù)級(jí)別：B）。③如果以前在使用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，則停止使用（證據(jù)級(jí)別：A）。④繼續(xù)普通肝素48小時(shí)或住院期間使用依諾肝素或磺達(dá)肝睽鈉達(dá)8天，然后停止抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：A）。2.對(duì)于選擇做CABG作為血管造影后處理策略的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)按如下進(jìn)行：⑴繼續(xù)阿司匹林治療（證據(jù)級(jí)別：A）⑵擇期CABG前停用氯吡格雷57天（證據(jù)級(jí)別：B）。如果增高的出血風(fēng)險(xiǎn)可以接受，必要時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科術(shù)者實(shí)行緊急外科手術(shù)（證據(jù)級(jí)別：C）。⑶CABG前停用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（依替巴肽或替羅非班）4小時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B）。⑷應(yīng)當(dāng)按下述方法進(jìn)行抗凝治療：①繼續(xù)普通肝素治療（證據(jù)級(jí)別：B）。②CABG前停用依諾肝素1224小時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)調(diào)整普通肝素劑量（證據(jù)級(jí)別：B）。③CABG前停用磺達(dá)肝睽鈉24小時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)調(diào)整普通肝素劑量（證據(jù)級(jí)別：B）。④CABG前停用比伐盧定3小時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)調(diào)整普通肝素劑量（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于選擇做PCI作為血管造影后處理策略的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)按如下進(jìn)行：⑴繼續(xù)阿司匹林治療（證據(jù)級(jí)別：A）。⑵如果診斷性血管造影前沒(méi)有開始給藥，則給予負(fù)荷劑量氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別：A）。⑶對(duì)于肌鈣蛋白陽(yáng)性和其他高危患者，如果診斷性血管造影前沒(méi)有開始給藥，則給予靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）（證據(jù)級(jí)別：A）。如果沒(méi)有選擇比伐盧定進(jìn)行抗凝，則參考下述IIa類建議。⑷PCI如果沒(méi)有并發(fā)癥，停止抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：B）。4.對(duì)于選擇藥物治療作為血管造影后處理策略并且血管造影沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阻塞性CAD的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)師決定進(jìn)行抗血小板和抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：C）。對(duì)于有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者（例如管壁不規(guī)則或血管內(nèi)超聲證實(shí)的病變），盡管沒(méi)有限制血流性狹窄，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林和其他二級(jí)預(yù)防措施進(jìn)行治療（證據(jù)級(jí)別：C）。5.對(duì)于選擇藥物治療作為血管造影后處理策略并且血管造影沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阻塞性CAD的UA/NSTEMI患者，建議按如下進(jìn)行：⑴繼續(xù)阿司匹林治療（證據(jù)級(jí)別：A）。⑵如果診斷性血管造影前沒(méi)有開始給藥，則負(fù)荷劑量氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別：A）。⑶如果以前已經(jīng)開始應(yīng)用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，則停用（證據(jù)級(jí)別：B）。⑷必須遵循下述情況進(jìn)行抗凝治療：①在診斷性血管造影前繼續(xù)靜脈內(nèi)普通肝素至少48小時(shí)或直到出院（證據(jù)級(jí)別：A）。②住院期間在診斷性血管造影前繼續(xù)依諾肝素治療達(dá)8天（證據(jù)級(jí)別：A）。③住院期間在診斷性血管造影前繼續(xù)繼續(xù)磺達(dá)肝睽鈉達(dá)8天（證據(jù)級(jí)別：B）。④在診斷性血管造影前要么停用比伐盧定，要么在醫(yī)師的指導(dǎo)下以0.25mg/kg/h共72小時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)于選擇保守治療策略并且沒(méi)有做血管造影或或負(fù)荷試驗(yàn)的UA/NSTEMI患者，建議按如下進(jìn)行：⑴繼續(xù)同樣劑量的阿司匹林（證據(jù)級(jí)別：A）。⑵繼續(xù)氯吡格雷至少1個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：A），理想的是1年（證據(jù)級(jí)別：B）。⑶如果以前已經(jīng)開始應(yīng)用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，則停用（證據(jù)級(jí)別：A）。⑷繼續(xù)使用普通肝素48小時(shí)，或住院期間給予依諾肝素或磺達(dá)肝睽鈉達(dá)8天，然后停用抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：A）。7.對(duì)于選擇早期保守治療策略的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有需要時(shí)行診斷性血管造影的表現(xiàn)（復(fù)發(fā)癥狀/缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)當(dāng)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（證據(jù)級(jí)別：B）。IIa類1.對(duì)于選擇PCI作為血管造影后處理策略的UA/NSTEMI患者，如果選擇比伐盧定進(jìn)行抗凝并且至少在6小時(shí)前使用了300mg氯吡格雷，則可以不用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：B）。2.如果左室射血分?jǐn)?shù)＞0.40，可以完成診斷性血管造影（證據(jù)級(jí)別：B）。3.如果左室射血分?jǐn)?shù)＞0.40，可以完成負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類對(duì)于選擇PCI作為血管造影后處理策略的UA/NSTEMI患者，如果肌鈣蛋白陰性和并且沒(méi)有臨床或血管造影高危特征，診斷性血管造影前沒(méi)有開始給藥，則不用給予靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級(jí)別：C）。III類沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，沒(méi)有指征行靜脈內(nèi)溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：A）。2.3.3.早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較I類1.UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定時(shí)（沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥），有指征采用早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級(jí)別：B）。2.開始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者（沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥）但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，有指征采用早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級(jí)別：A）。IIb類1.在開始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，可以考慮早期保守（即選擇性有創(chuàng)）策略作為UA/NSTEMI患者（沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥）但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加（包括肌鈣蛋白陽(yáng)性）時(shí)的一種治療策略（證據(jù)級(jí)別：B）。在這些患者可以根據(jù)醫(yī)師和患者的選擇，實(shí)施早期保守（與早期有創(chuàng)比較）策略（證據(jù)級(jí)別：C）。2.在慢性腎功能不全患者可以考慮有創(chuàng)策略（證據(jù)級(jí)別：C）。III類1.在有廣泛合并性疾病的患者（例如肝功能衰竭或呼吸衰竭、癌癥），血管重建治療和合并性疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能大于血管重建治療獲益的患者，不建議施行早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級(jí)別：C）。2.在急性胸痛但是ACS可能性小的患者，不建議施行早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級(jí)別：C）。3.在不同意施行血管重建治療（無(wú)論結(jié)果如何）的患者，不應(yīng)當(dāng)施行早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據(jù)級(jí)別：C）。2.3.4.出院前風(fēng)險(xiǎn)度分層建議I類1.對(duì)于靜息或低活動(dòng)量時(shí)沒(méi)有心肌缺血并且至少1224小時(shí)沒(méi)有心力衰竭的低?；颊撸ㄗh做無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別：C）。2.對(duì)于靜息時(shí)或低活動(dòng)量時(shí)沒(méi)有心肌缺血并且至少1224小時(shí)沒(méi)有心力衰竭的中度危險(xiǎn)患者，建議做無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別：C）。3.選擇負(fù)荷試驗(yàn)要根據(jù)靜息心電圖、完成運(yùn)動(dòng)的能力、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有的技術(shù)。在能夠運(yùn)動(dòng)并且心電圖沒(méi)有基線ST段改變、束支阻滯、左心室肥厚、心室內(nèi)傳導(dǎo)異常、起搏心律、預(yù)激和地高辛作用的患者，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有幫助（證據(jù)級(jí)別：C）。4.在能夠運(yùn)動(dòng)并且靜息ST段下移（≥0.10mV）、束支阻滯、左心室肥厚、心室內(nèi)傳導(dǎo)異常、起搏心律、預(yù)激和地高辛作用的患者，應(yīng)當(dāng)加做另一項(xiàng)影像檢查。在做低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，影像檢查可以提高敏感性（證據(jù)級(jí)別：B）。5.因身體原因（例如關(guān)節(jié)炎、截肢、嚴(yán)重周圍血管疾病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病或全身情況）不能行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，建議行藥物負(fù)荷影像試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)強(qiáng)化藥物治療不能穩(wěn)定病情時(shí)，應(yīng)當(dāng)迅速做血管造影，不做無(wú)創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)分層（證據(jù)級(jí)別：B）。7.對(duì)不準(zhǔn)備做冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影的ACS患者建議做無(wú)創(chuàng)檢查（超聲心動(dòng)圖或核素血管顯像）（證據(jù)級(jí)別：B）。2.4.對(duì)UA/NSTEMI患者施行PCI和CABG的建議2.4.1.PCII類1.對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并性疾病和冠狀動(dòng)脈病變適合PCI并且有相關(guān)高危特征的UA/NSTEMI患者，有指征施行早期有創(chuàng)PCI策略。（證據(jù)級(jí)別：詳見2.3.3節(jié)）2.對(duì)于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI（或CABG）（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈解剖適合、左心室功能和沒(méi)有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建議施行PCI（或CABG）（證據(jù)級(jí)別：A）。4.對(duì)于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建議使用靜脈內(nèi)血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)級(jí)別：A）。IIa類1.大隱靜脈橋局限性病變或多處狹窄、正在進(jìn)行藥物治療并且不適合再次外科手術(shù)的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（證據(jù)級(jí)別：C）。&n,bsp;,2.對(duì)于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中等面積存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（或CABG）（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于1支CAD合并左前降支近段嚴(yán)重病變的UA/NSTEMI患者，施行PCI（或CABG）比藥物治療受益大（證據(jù)級(jí)別：B）。4.對(duì)于嚴(yán)重左主干CAD（狹窄直徑＞50％）、適合血管重建治療但不適合CABG或需要在血管造影時(shí)施行急診介入治療處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類1.對(duì)于1支或多支血管CAD并正在接受藥物治療的患者和1處或多處病變擴(kuò)張成功可能性小的患者，沒(méi)有與UA/NSTEMI相關(guān)的高危特征時(shí)，可以考慮施行PCI（證據(jù)級(jí)別：B）。2.對(duì)于正在接受藥物治療、2支或3支血管病變、左前降支近段嚴(yán)重病變和受治糖尿病或左心室功能異常，血管解剖適合經(jīng)導(dǎo)管介入治療的UA/NSTEMI患者，可以考慮施行PCI（證據(jù)級(jí)別：B）。III類1.對(duì)于1支或2支CAD、沒(méi)有左前降支近段嚴(yán)重病變、沒(méi)有癥狀復(fù)發(fā)或癥狀不太可能是心肌缺血所致并且無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有顯示缺血的患者，不建議施行PCI（或CABG）（證據(jù)級(jí)別：C）。2.對(duì)于1支或多支血管CAD和非藥物治療試驗(yàn)或有下述1項(xiàng)或多項(xiàng)的UA/NSTEMI患者，沒(méi)有與UA/NSTEMI相關(guān)的高危特征時(shí)，不建議施行PCI：⑴僅小面積心肌瀕危（證據(jù)級(jí)別：C）。⑵形態(tài)學(xué)顯示擴(kuò)張治療成功可能性低的所有病變或罪犯病變（證據(jù)級(jí)別：C）。⑶有與手術(shù)相關(guān)的致殘率或死亡率的高危風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：C）。⑷非嚴(yán)重病變（冠狀動(dòng)脈狹窄＜50％）（證據(jù)級(jí)別：C）。⑸嚴(yán)重左主干CAD并適合CABG（證據(jù)級(jí)別：B）。3.NSTEMI之后梗死相關(guān)動(dòng)脈長(zhǎng)期閉塞的穩(wěn)定患者，沒(méi)有指征施行PCI（證據(jù)級(jí)別：B）。2.4.2.CABGI類1.對(duì)于嚴(yán)重左主干CAD（狹窄＞50％）UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級(jí)別：A）。2.對(duì)于3支血管病變的UA/NSTEMI患者，建議做CABG；左心室功能異常（左室射血分?jǐn)?shù)＜0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級(jí)別：A）。3.對(duì)于2支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常（左室射血分?jǐn)?shù)＜0.50）或無(wú)創(chuàng)檢查顯示缺血的UA/NSTEMI患者，建議施行CABG（證據(jù)級(jí)別：A）。4.對(duì)于PCI效果不好或強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建議施行CABG（證據(jù)級(jí)別：B）。5.對(duì)于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建議施行CABG（或PCI）（證據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈解剖適合、左心室功能和沒(méi)有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建議施行CABG（或PCI）（證據(jù)級(jí)別：A）。IIa類1.對(duì)于UA/NSTEMI合并多支血管病變的患者，采用乳內(nèi)動(dòng)脈施行CABG在受治糖尿病患者的受益大于PCI（證據(jù)級(jí)別：B）。2.對(duì)于多支血管病變和受治糖尿病的UA/NSTEMI患者，可以采用乳內(nèi)動(dòng)脈施行CABG（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于多處大隱靜脈橋狹窄（尤其是供血于左前降支的橋血管嚴(yán)重狹窄）的UA/NSTEMI患者，可以再次施行CABG（證據(jù)級(jí)別：C）。4.對(duì)于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變、但無(wú)創(chuàng)檢查顯示有中等面積存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者，可以施行CABG（或PCI）（證據(jù)級(jí)別：B）。5.對(duì)于1支CAD合并左前降支近段嚴(yán)重病變的UA/NSTEMI患者，施行CABG（或PCI）比藥物治療受益大（證據(jù)級(jí)別：B）。6.對(duì)于多支血管病變和有癥狀性心肌缺血患者，可以施行CABG（或PCI支架術(shù)）（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類對(duì)于1支或2支血管病變沒(méi)有累及前降支近段、有中等面積心肌缺血的UA/NSTEMI患者UA/NSTEMI患者，PCI結(jié)果不好時(shí)，可以考慮施行CABG（如果有大面積存活心肌并且無(wú)創(chuàng)檢查顯示高危時(shí)，該建議升為I類）（證據(jù)級(jí)別：B）。III類對(duì)于1支或2支CAD、沒(méi)有左前降支近段嚴(yán)重病變、沒(méi)有癥狀復(fù)發(fā)或癥狀不太可能是心肌缺血所致并且無(wú)創(chuàng)檢查沒(méi)有顯示缺血的患者，不建議施行CABG（或PCI）（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.住院后期、出院與出院后的治療2.5.1.治療方案和藥物的應(yīng)用I類1.沒(méi)有接受冠狀動(dòng)脈重建治療的UA/NSTEMI患者，血管重建治療不成功的患者，和血管重建治療后癥狀復(fù)發(fā)的患者，出院后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用住院期間用于控制心肌缺血的藥物，并且可能需要增加或減低劑量（證據(jù)級(jí)別：C）。2.在所有UA/NSTEMI后的患者均應(yīng)給予舌下或口噴硝酸甘油并告知應(yīng)用方法（證據(jù)級(jí)別：C）。3.出院前，應(yīng)當(dāng)告訴UA/NSTEMI患者有關(guān)心肌缺血加重和心肌梗死的癥狀，應(yīng)告知出現(xiàn)這些癥狀如何并且何時(shí)需求急診醫(yī)療和幫助（證據(jù)級(jí)別：C）。4.出院前，應(yīng)當(dāng)給UA/NSTEMI后的患者和（或）指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療的人員提供有關(guān)藥物類型、目的、劑量、頻度和可能副作用的簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的書面說(shuō)明資料（證據(jù)級(jí)別：C）。5.在UA/NSTEMI后患者，如果缺血性胸痛持續(xù)＞23分鐘，則患者應(yīng)當(dāng)立即停止體力活動(dòng)或從緊張事件中解脫出來(lái)。如果癥狀沒(méi)有即刻緩解，則應(yīng)當(dāng)告訴患者舌下含化1個(gè)劑量的硝酸甘油。如果含化1個(gè)劑量的硝酸甘油后5分鐘癥狀仍然不緩解或反而加重，則建議患者或其親朋好友即刻撥打911急救電話，與醫(yī)療急救系統(tǒng)取得聯(lián)系。與此同時(shí)，平臥或靜坐并且可以再次使用硝酸甘油（兩次間隔5分鐘）（證據(jù)級(jí)別：C）。6.如果心絞痛癥狀的表現(xiàn)形式或嚴(yán)重程度發(fā)生變化，提示心肌缺血癥狀加重（即胸痛更頻繁或嚴(yán)重或稍一活動(dòng)就誘發(fā)或靜息時(shí)即可發(fā)生），則患者應(yīng)當(dāng)立即預(yù)期醫(yī)師聯(lián)系，確定是否需要進(jìn)一步的治療或檢查（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.2.長(zhǎng)期藥物治療與二級(jí)預(yù)防2.5.2.1.抗血小板治療I類1.對(duì)于藥物治療沒(méi)有置入支架的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用阿司匹林（75162mg/日）（證據(jù)級(jí)別：A）；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少1個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：A），理想的是1年（證據(jù)級(jí)別：B）。2.對(duì)于置入金屬裸支架的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林（162325mg/日）至少1個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：B），然后長(zhǎng)期使用75162mg/日（證據(jù)級(jí)別：A）；應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少1個(gè)月，理想的是1年（除非患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加；對(duì)這類患者至少給藥2周）（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)于置入藥物洗脫支架的UA/NSTEMI患者，置入西羅莫司洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林（162325mg/日）至少3個(gè)月，置入紫杉醇洗脫支架后應(yīng)當(dāng)使用至少6個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用（75162mg/日（證據(jù)級(jí)別：B）。在所有置入藥物洗脫支架的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（75mg/日）至少12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：B）。4.UA/NSTEMI后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸不適（可以加用胃腸保護(hù)劑，例如質(zhì)子泵抑制劑），則應(yīng)給予氯吡格雷（75mg/日）（優(yōu)先選擇）或噻氯吡啶（沒(méi)有禁忌癥時(shí)）（證據(jù)級(jí)別：A）。IIa類對(duì)于醫(yī)師擔(dān)心發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)的UA/NSTEMI患者，可以在PCI后早期給予低劑量（75162mg/日）阿司匹林（證據(jù)級(jí)別：C）。IIb類對(duì)于有抗凝治療指征的UA/NSTEMI患者，加用華法林維持INR至2.03.0（證據(jù)級(jí)別：B）。III類在UA/NSTEMI后的患者不建議使用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板藥物，因?yàn)橐呀?jīng)證明雙嘧達(dá)莫無(wú)效（證據(jù)級(jí)別：A）。2.5.2.2.β-受體阻斷劑I類1.β-受體阻斷劑使用于所有UA/NSTEMI后的患者，除非有禁忌癥。如果沒(méi)有在發(fā)病后急性期給藥，則應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后數(shù)天內(nèi)給藥，并且應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別：B）。2.UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)接受β-受體阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量（證據(jù)級(jí)別：B）。IIa類對(duì)于UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已經(jīng)施行血管重建治療和沒(méi)有高危特征）沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥時(shí)，可以給予β-受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2,.3.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑I類1.對(duì)于UA/NSTEMI后的患者有心力衰竭、左心室功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40）、高血壓或糖尿病，應(yīng)當(dāng)給予ACEI并且長(zhǎng)期使用，除非有禁忌癥（證據(jù)級(jí)別：A）。2.對(duì)于那些不能耐受ACEI并且有心力衰竭臨床或X線表現(xiàn)和左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40的UA/NSTEMI患者，出院時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醛固酮受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。3.對(duì)于UA/NSTEMI患者沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全（估測(cè)肌酐清除率應(yīng)當(dāng)＞30mL/min）或低鉀血癥（血清鉀應(yīng)當(dāng)5mEq/L）、已經(jīng)接受治療劑量的ACEI、左室射血分?jǐn)?shù)0.40并且有心力衰竭癥狀或糖尿病，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用醛固酮受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。IIa類1.對(duì)于UA/NSTEMI患者沒(méi)有左心室功能不全、高血壓、或糖尿病，可以使用ACEI，除非有禁忌癥（證據(jù)級(jí)別：A）。2.在有心力衰竭和左室射血分?jǐn)?shù)＞0.40的患者，可以使用ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）。3.在不能耐受UA/NSTEMI的患者，如果有心力衰竭臨床或X線表現(xiàn)和左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40，則可以使用醛固酮受體阻斷劑替代ACEI進(jìn)行長(zhǎng)期治療。（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類UA/NSTEMI后的患者經(jīng)過(guò)包括ACEI或醛固酮受體阻斷劑在內(nèi)的常規(guī)治療后仍然有心力衰竭癥狀和左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40，則可以考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和醛固酮受體阻斷劑進(jìn)行長(zhǎng)期治療（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.4.硝酸甘油I類建議使用硝酸甘油治療缺血癥狀（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.2.5.鈣通道阻滯劑I類1.β-受體阻斷劑治療無(wú)效時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血癥狀（證據(jù)級(jí)別：B）。2.β-受體阻斷劑是禁忌或?qū)е聡?yán)重副作用時(shí)，建議應(yīng)用鈣通道阻斷劑控制缺血癥狀（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.2.6.華法林治療I類應(yīng)用華法林加阿司匹林和（或）氯吡格雷可以增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)（證據(jù)級(jí)別：A）。IIb類在CAD高危和l出血低危并且不需要或不能耐受氯吡格雷的患者，可以華法林沒(méi)有加用（INR2.53.5）或加用低劑量阿司匹林（7581mg/日；INR2.02.5）（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.7.控制血脂I類1.下列有關(guān)血脂的建議是有益的：⑴所有患者血脂的處理應(yīng)當(dāng)包括在入院24小時(shí)之內(nèi)評(píng)估空腹血脂譜（證據(jù)級(jí)別：C）。⑵所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治療后的患者），如果沒(méi)有禁忌癥，無(wú)論基線LDL-C和飲食改善情況如何，均應(yīng)該個(gè)給予羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀藥物）（證據(jù)級(jí)別：A）。⑶對(duì)于住院患者，出院前就應(yīng)當(dāng)開始使用降脂藥物（證據(jù)級(jí)別：A）。⑷對(duì)于LDL-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)開始降低膽固醇治療或強(qiáng)化達(dá)標(biāo)至LDL-C＜100mg/dL（證據(jù)級(jí)別：A）?？梢赃M(jìn)一步降低至＜70mg/dL（IIa類，證據(jù)級(jí)別：A）。⑸建議降低非HDL-C，包括強(qiáng)化降低LDL-C的治療（證據(jù)級(jí)別：B）。⑹所有患者的飲食治療應(yīng)當(dāng)包括減少飽和脂肪（占整個(gè)熱量＜7％）、膽固醇（＜200mg/日）和轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪（占整個(gè)能量＜1％）的攝入（證據(jù)級(jí)別：B）。⑺建議加強(qiáng)體力活動(dòng)并控制體重（證據(jù)級(jí)別：B）。2.治療甘油三酯和非HDL-C有益，包括：⑴如果甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C應(yīng)當(dāng)＜130mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。⑵如果甘油三酯為500mg/dL，建議在降低LDL治療之前，使用貝特類藥物或煙酸預(yù)防胰腺炎。還建議在治療甘油三酯之后使LDL-C達(dá)標(biāo)。如果可能，建議使非HDL-C＜130mg/dL（即超過(guò)LDL-C靶值30mg/dL）（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類1.謝列調(diào)脂治療策略可能有益：⑴可以進(jìn)一步降低LDL-C至＜70mg/dL（證據(jù)級(jí)別：A）。⑵如果基線LDL膽固醇為70100mg/dL，則可以進(jìn)一步降低LDL-C至＜70mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。⑶可以進(jìn)一步降低非HDL-C至＜100mg/dL；如果甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C靶值＜130mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。⑷降低非HDL-C（降低LDL-C之后）的治療方法包括煙酸或貝特類藥物治療。⑸煙酸和貝特類藥物（非諾貝特、吉非貝齊）可以用作治療HDL-C＜40mg/dL時(shí)（降低LDL-C之后）（證據(jù)級(jí)別：B）。⑹煙酸和貝特類藥物（非諾貝特、吉非貝齊）可以用作治療甘油三酯＞200mg/dL時(shí)（降低LDL-C之后）（證據(jù)級(jí)別：B）。⑺可以補(bǔ)充植物性二氫睪酮/醇（2g/日）和（或）粘稠的纖維（＞10g/日）進(jìn)一步降低LDL-C（證據(jù)級(jí)別：A）。IIb類可以鼓勵(lì)使用ω-3脂肪酸(魚油或膠1g/日）降低風(fēng)險(xiǎn)。治療甘油三酯時(shí)可以使用大劑量(24g/日）降低風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.8.控制血壓I類建議根據(jù)JNC-7指南控制血壓（即血壓＜140/90mmHg，有糖尿病或慢性腎臟疾病時(shí)＜130/80mmHg）（證據(jù)級(jí)別：A）。其他治療和控制血壓的方法包括：⑴患者應(yīng)當(dāng)開始改變生活方式，包括控制體重、增加體力活動(dòng)、節(jié)制飲酒、減少鈉攝入并強(qiáng)調(diào)多食新鮮水果、蔬菜和低脂肪食品（證據(jù)級(jí)別：B）。⑵對(duì)于血壓140/90mmHg的患者（或有慢性腎臟疾病或糖尿病時(shí)130/80mmHg），首先使用β-受體阻斷劑和（或）ACEI（必要時(shí)加用其他藥物例如噻嗪類）有助于血壓達(dá)標(biāo)（證據(jù)級(jí)別：A）。2.5.2.9.糖尿病I類糖尿病的治療應(yīng)當(dāng)包括生活方式或藥物治療措施,使HbA1c水平＜7％（證據(jù)級(jí)別：B）。糖尿病的治療還應(yīng)當(dāng)包括下述各項(xiàng)：⑴應(yīng)當(dāng)開始或繼續(xù)改善其他危險(xiǎn)因素（即建議的體力活動(dòng)、控制體重、控制血壓和膽固醇處理）（證據(jù)級(jí)別：B）。⑵與患者的初級(jí)保健醫(yī)師或內(nèi)分泌?？漆t(yī)師溝通患者的糖尿病治療問(wèn)題有益（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.2.10.戒煙I類建議戒煙并且避免在工作中和回家后接觸有煙環(huán)境。隨訪、參與特殊活動(dòng)或藥物治療（包括尼古丁替代品）均有幫助，但要采取逐步策略旨在戒煙。5A行動(dòng)包括詢問(wèn)（Ask）、勸告（Advise）、評(píng)估（Assess）、幫助（Assist）和安排（Arrange）（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.11.控制體重I類每1次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)體重指數(shù)和（或）腰圍來(lái)評(píng)估體重。建議體重指數(shù)為18.524.9kg/m2，腰圍（在髂前上棘水平測(cè)量）在男性＜40英寸，在女性＜35英寸（證據(jù)級(jí)別：B）。下列方法是建議控制體重的其他措施：⑴患者每次就診時(shí)，始終鼓勵(lì)通過(guò)體力活動(dòng)、攝入熱量和參加正規(guī)的運(yùn)動(dòng)來(lái)保持平衡，使體重保持或達(dá)到體重指數(shù)18.524.9kg/m2（證據(jù)級(jí)別：B）。⑵如果女性腰圍35英寸或男性，開始改變生活方式并且有指征時(shí)考慮治療代謝綜合征的策略有益（證據(jù)級(jí)別：B）。⑶開始減肥治療的目標(biāo)是將體重從基線水平減輕10％。成功后，通過(guò)進(jìn)一步評(píng)估如果有指征則進(jìn)一步減肥（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.12.體力活動(dòng)I類1.應(yīng)當(dāng)根據(jù)住院確定風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果來(lái)評(píng)估患者發(fā)生UA/NSTEMI之后的風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去體力活動(dòng)的情況或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以幫助制訂開始的方案（證據(jù)級(jí)別：B）。2.經(jīng)過(guò)對(duì)具體運(yùn)動(dòng)方案的指導(dǎo)與修改，一般應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)UA/NSTEMI后的患者每天參加3060分鐘的體力活動(dòng)，最好每周7天（至少5天）參加中等量的aerobic活動(dòng)，例如快步行走，同時(shí)增加日常生活的活動(dòng)（例如工作間隙散步、花園和家務(wù)勞動(dòng)）（證據(jù)級(jí)別：B）。3.建議UA/NSTEMI患者參與心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃，尤其是那些有多項(xiàng)可以改變的危險(xiǎn)因素的患者和（或）那些中毒危險(xiǎn)至高危的患者（尤其要保證有監(jiān)護(hù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）（證據(jù)級(jí)別：B）。IIb類可以每周進(jìn)行2次擴(kuò)展的體力活動(dòng)，包括耐力訓(xùn)練（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.2.13.<,/SPAN>患者教育I類除了對(duì)日常訓(xùn)練進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)外，應(yīng)當(dāng)特別告訴患者那些活動(dòng)可以參加（例如舉重物、爬樓梯、花園和家務(wù)勞動(dòng)），那些活動(dòng)應(yīng)當(dāng)避免。應(yīng)當(dāng)特別提到恢復(fù)駕車、重返工作崗位和性生活等問(wèn)題（證據(jù)級(jí)別：C）。2.5.2.14.流感I類對(duì)于心血管疾病患者，建議每年注射流感疫苗（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.15.精神抑郁IIa類可以考慮篩查UA/NSTEMI患者有否精神抑郁，必要時(shí)進(jìn)行治療（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.16.非類固醇類抗炎藥物I類在準(zhǔn)備出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)評(píng)估需要治療的慢性骨骼肌肉疾患的患者，并且應(yīng)當(dāng)采用循序漸進(jìn)的治療方法。應(yīng)當(dāng)先使用撲熱息痛、小劑量麻醉劑或非乙酰水楊酸止痛（證據(jù)級(jí)別：C）。IIa類使用撲熱息痛、小劑量麻醉劑或非乙酰水楊酸不能充分止痛，則可以使用非選擇性非類固醇類抗炎藥物（例如萘普生）（證據(jù)級(jí)別：C）。IIb類盡管使用撲熱息痛、小劑量麻醉劑或非乙酰水楊酸或非選擇性非類固醇類抗炎藥物逐步治療后仍然不能耐受疼痛時(shí)，才可以考慮增對(duì)COX-2具有相對(duì)選擇性的加非類固醇類抗炎藥物的劑量。在所有患者均應(yīng)當(dāng)盡可能短的時(shí)間內(nèi)使用最小的有效劑量（證據(jù)級(jí)別：C）。III類使用撲熱息痛、小劑量麻醉劑或非乙酰水楊酸或非選擇性非類固醇類抗炎藥物治療后可以緩解疼痛時(shí)，不應(yīng)當(dāng)在合并慢性骨骼肌肉疾患的UA/NSTEMI患者應(yīng)用對(duì)COX-2具有相對(duì)選擇性的加非類固醇類抗炎藥物。（證據(jù)級(jí)別：C）2.5.2.17.激素治療III類1.對(duì)于發(fā)生UA/NSTEMI絕經(jīng)后的女性患者，不應(yīng)當(dāng)開始就給予雌激素加黃體酮或單獨(dú)使用雌激素治療進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件的二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）。2.對(duì)于已經(jīng)在使用雌激素加黃體酮或單獨(dú)使用雌激素的絕經(jīng)后女性患者，發(fā)生UA/NSTEMI時(shí)一般應(yīng)當(dāng)停止激素治療。然而，在已經(jīng)采用激素治療＞12年并且因?yàn)閯e的原因希望停止激素治療的女性患者，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，認(rèn)識(shí)到心血管事件和乳腺癌（聯(lián)合治療）或卒中（雌激素）的風(fēng)險(xiǎn)很大?；颊咴谧≡号P床期間不應(yīng)當(dāng)停止激素治療（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.2.18.抗氧化維生素和葉酸III類1.在UA/NSTEMI患者，不應(yīng)當(dāng)將抗氧化的維生素補(bǔ)充品（維生素E、維生素C或β胡蘿卜素）應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）。2.在UA/NSTEMI患者，不應(yīng)當(dāng)將葉酸合用或不合用維生素B6和維生素B12）應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）。2.5.3.出院后隨訪建議I類1.UA/NSTEMI后患者的詳細(xì)出院醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包括有關(guān)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)和戒煙咨詢（適當(dāng)時(shí)）、參加心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃（適當(dāng)時(shí)）和及時(shí)預(yù)約隨訪的計(jì)劃等方面的教育。低危藥物治療患者和血管重建治療的患者應(yīng)當(dāng)26周、高危患者應(yīng)當(dāng)14天回來(lái)隨訪。（證據(jù)級(jí)別：C）。2.在采用早期保守治療策略但有UA復(fù)發(fā)表現(xiàn)或癥狀、或盡管藥物治療但仍有嚴(yán)重（加拿大心血管學(xué)會(huì)分級(jí)III級(jí)）慢性穩(wěn)定型心絞痛并且適合血管重建治療的的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)級(jí)別：B）。3.在隨訪期間有可以耐受的穩(wěn)定型心絞痛或沒(méi)有心絞痛癥狀的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)采用長(zhǎng)期藥物治療穩(wěn)定型CAD（證據(jù)級(jí)別：B）。4.應(yīng)當(dāng)在UA/NSTEMI后的患者與醫(yī)務(wù)人員之間建立有效的聯(lián)系，提高對(duì)有關(guān)治療和改變生活方式措施的長(zhǎng)期依從性（證據(jù)級(jí)別：B）。2.5.4.心臟康復(fù)I類對(duì)于UA/NSTEMI患者，尤其是那些有多個(gè)可以消除的危險(xiǎn)因素的患者和那些中度危險(xiǎn)和高危患者（需要在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），建議盡可能參與心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃（證據(jù)級(jí)別：B）。2.6.特殊人群2.6.1.女性建議I類1.住院期間和二級(jí)預(yù)防時(shí)UA/NSTEMI女性患者的藥物治療與男性類同，同時(shí)根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)抗血小板和抗凝藥物的劑量，并且根據(jù)估測(cè)肌酐清除率來(lái)應(yīng)用經(jīng)腎臟代謝藥物的劑量（證據(jù)級(jí)別：B）。2.UA/NSTEMI女性患者無(wú)創(chuàng)檢查的建議適應(yīng)證與男性類同（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)女性高?；颊哂袆?chuàng)治療的策略與男性類同（證據(jù)級(jí)別：B）。4.建議對(duì)女性患者采用保守治療策略（證據(jù)級(jí)別：B）。2.6.2.糖尿病建議I類1.糖尿病患者與非糖尿病患者UA/NSTEMI急性期的藥物治療和有關(guān)負(fù)荷試驗(yàn)、血管造影和血管重建治療的決定應(yīng)當(dāng)類似（證據(jù)級(jí)別：A）。2.在所有合并糖尿病的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（AmericanCollegeofEndocrinology）的現(xiàn)行糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)直接將重點(diǎn)放在積極控制血糖方面。治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括餐前血糖＜110mg/dL和最大日間血糖＜180mg/dL。出院后的治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是HbA1C＜7％，并且相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在患者每次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)（證據(jù)級(jí)別：B）。3.對(duì)糖尿病患者使用靜脈血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，應(yīng)當(dāng)按照對(duì)所有UA/NSTEMI患者的建議施行（證據(jù)級(jí)別：A）。這種受益在糖尿病患者可以增強(qiáng)（證據(jù)級(jí)別：B）。IIa類1.對(duì)于合并多支血管病變的UA/NSTEMI患者，在糖尿病受治患者采用乳內(nèi)動(dòng)脈施行CABG的受益大于PCI（證據(jù)級(jí)別：B）。2.