急性腎功能衰竭的診斷思路課件

ARF的診斷思路1急性腎功能衰竭的診斷思路ARF的診斷思路1多因素導(dǎo)致的臨床綜合癥。腎功能在數(shù)日—數(shù)周內(nèi)急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂。如果早診斷，及時(shí)防治，多數(shù)可逆。一旦腎實(shí)質(zhì)損害，其臨床表現(xiàn)及治療可不依賴于原發(fā)病因。概念：ARF的診斷思路1ARF診斷思路⑴是ARF還是CRF

短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr↑↓慢性腎臟病or系統(tǒng)病史貧血夜尿↑血Ca↓/血P↑雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平↑

無ARF有

CRFARF的診斷思路1●腎衰患者病史在鑒別診斷中的意義:⒈大多數(shù)患者可描述既往發(fā)病過程.⒉部分患者既往病史不清楚⒊即使提供病史，但發(fā)病前情況不明。⒋既往病史可靠性差。●鑒別腎衰原因的化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)：不符合典型所見的原因：貧血：常見于CRF，但也可見于

——急性腎小管間質(zhì)腎病

——RPGN

——原發(fā)性小血管炎

——慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF

——ARF同時(shí)有出血性病變（如：消化道）ARF的診斷思路1低血鈣/高血磷常見于CRF，但也可見于慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF。夜尿增多常見于CRF，但也可見于某些急性小管間質(zhì)性腎病。ARF的診斷思路1應(yīng)用B超輔助急、慢性腎衰的鑒別診斷腎實(shí)質(zhì)厚度：ARF≥1.6cmCRF〈1.5cm應(yīng)用B超輔助老年急、慢性腎衰的鑒別診斷腎大小：ARF≥9.2cmCRF〈9.2cm

腎實(shí)質(zhì)厚度：ARF≥1.5cmCRF〈1.5cm

老年人不僅靠實(shí)質(zhì)厚度，必需同時(shí)看大小。ARF的診斷思路1鑒別腎衰原因的“B超”診斷評(píng)價(jià)：不符合典型所見的原因ARF表現(xiàn)為腎臟偏小or腎皮質(zhì)變?。合忍煨阅I發(fā)育不良o(jì)r老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CRF表現(xiàn)為腎臟大：多囊腎腎淀粉樣變病糖腎早期瘤細(xì)胞浸潤（常見于MM多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等）腎臟大小正常時(shí)，診斷價(jià)值難以評(píng)價(jià)。ARF的診斷思路1血清Scr↑——指甲肌酐正常ARFScr↑——指甲肌酐↑CRF鑒別ARF/CRF各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)病史：85%短（如果可靠）供參考貧血：有例外參考夜尿：影響因素多不可靠血鈣血磷水平：有例外參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐符合率：85%以上ARF的診斷思路1鑒別ARF/CRF各項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用

ARF有無腎衰史CRForAonc(慢加急）

CRF腎大小

ARF

指甲肌酐CRF

多囊腎淀粉樣變ARF參考Hb、Ca、P等無有小大不高高不確定密切觀察急診腎活檢符合ARF不知道ARF的診斷思路1ARF腎活檢有風(fēng)險(xiǎn)，腎水腫重，細(xì)胞浸潤重，脆性大——毒素作用，易破裂。ARF腎太大，如〉13.14cm時(shí)，腎穿要謹(jǐn)慎或不穿。ARF的診斷思路1ARF診斷思路(2)

是哪一類ARF？ARF雙側(cè)尿路結(jié)石or前列腺肥大盆腔臟器腫瘤or手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿or間歇性無尿B超或影像學(xué)證實(shí)具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓or尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補(bǔ)液or利尿試驗(yàn)后，尿量增加有腎后性ARF腎前性ARF有腎實(shí)質(zhì)性ARF無ARF的診斷思路1腎前性BUN＞Scr正常10:1典型—雙腎盂積水、雙輸尿管上段擴(kuò)張、膀胱尿潴留無典型表現(xiàn)的原因—雙腎出血、血塊梗阻輸尿管—雙腎結(jié)石碎石后阻塞輸尿管—尿路梗阻發(fā)生迅速—濾過壓驟然減少影像學(xué)檢查在腎后性ARF診斷中的意義:ARF的診斷思路1尿診斷指數(shù)對(duì)ARF類型的意義：在未擴(kuò)容利尿前計(jì)算診斷指數(shù)ＡＴＮ（急性腎小管壞死）腎前性氮質(zhì)血癥１、尿ＲＴ尿蛋白＋---＋＋沉渣可見，腎小管上皮ｃ，管型、紅、白ｃ正常２、尿比重＜１.０１６＞１.０２０３、尿滲量（ｍｏｓｍ／ｌ）＜３５０＞５００４、尿／血滲量＜１.１＞１.３５、尿鈉（ｍｍｏｌ／ｌ）＞４０＜２０６、鈉排泄分?jǐn)?shù)（％）＞１＜１7、腎衰指數(shù)（ｍｍｏｌ／ｌ）＞１＜１8、尿/血肌酐＜２０＞４０9、自由水清除率（ml/h）＞－１＜－２０ARF的診斷思路1鈉排泄分?jǐn)?shù)=×100％尿Na×血Scr血Na×尿cr腎衰指數(shù)=尿Na（ｍｍｏｌ／ｌ）×Scr尿crARF的診斷思路1補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)

在腎前性ARF診斷中的意義補(bǔ)液試驗(yàn):5％GN1000ml在1h內(nèi)ＶＤ利尿試驗(yàn)補(bǔ)液后靜注速尿１００－－２００ｍｇ腎前性ARF上述試驗(yàn)２ｈ后尿量增加至４０ml/hARF的診斷思路1ＮＳＡＩＤ引起入球?。潦湛sＡＣＥＩ導(dǎo)致出球小Ａ擴(kuò)張

ＮＳＡＩＤ入球?。潦湛s入球血流量ＡＣＥＩ出球小Ａ擴(kuò)張球內(nèi)血流量濾過率（入球?。翑U(kuò)張?。粒茫牛珊停危樱粒桑牡哪I內(nèi)效應(yīng)：球內(nèi)壓白蛋白排泄率

大量利尿劑也會(huì)有同樣效果，所以以上藥物連用時(shí)要注意．ARF的診斷思路1ARF診斷思路(3)是哪一種腎實(shí)質(zhì)性ARFARF的診斷思路1腎實(shí)質(zhì)性氮質(zhì)血癥腎臟或系統(tǒng)疾病、腎炎綜合癥或ＮＳ臨床表現(xiàn)、特殊抗體陽性（ＡＮＣＡ、抗ＧＢＭ、ＡＮＡ等）藥物或食物過敏史、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴小管功能異常，血尿嗜酸ｃ高Ｂp、心血管等系統(tǒng)性疾病史、突發(fā)腰、腹痛、血尿、Ｂp、尿檢異常伴小管功能異常、眼底及影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)急性腎小管壞死

臨床無法確診時(shí),應(yīng)盡快做腎活檢病理檢查重癥腎小球病重癥感染性腎小球腎炎lgANRPGN原發(fā)性小血管炎,重癥LN重癥紫癲腎.急性過敏性間質(zhì)性腎炎腎血管疾病惡性高血壓(肌纖維發(fā)育不良)腎A狹窄、栓塞、腎V血栓形成.有有有無無無ARF的診斷思路1有助鑒別腎實(shí)質(zhì)性ARF的臨床特點(diǎn):1、腎小管/腎間質(zhì)性ARF—常有腎缺血/腎中毒/藥物過敏的病因—ARF發(fā)生迅速(數(shù)小時(shí)------數(shù)天)—伴有明顯的小管功能損害—僅有輕度蛋白尿(除NSAID),一般無明顯尿沉渣異常2、腎小球/腎血管性ARF—常難發(fā)現(xiàn)明確病因—ARF發(fā)生相對(duì)較緩(數(shù)周------數(shù)月)—以小球功能損害最為明顯,小管損害不突出(無腎性糖尿)—常有大量蛋白尿及NSARF的診斷思路1ARF的腎活檢指征:ARF原因不明或3---6周腎功能不恢復(fù)懷疑過敏性AＩN,臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARF在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化(慢+急)臨床表現(xiàn)符合ATＮ，但少尿期大于兩周臨床上無法用單一疾病解釋ARF病因ARF的診斷思路1ARF腎活檢的術(shù)前準(zhǔn)備:（ＡＲＦ時(shí)，腎水腫、Ｃ浸潤重，毒素升高時(shí)—腎組織脆性大，易破碎）糾正貧血（Ｈｂ＞８ｇ／ｄｌ）糾正高血壓（Ｂｐ＜１６０／１００ｍｍＨｇ）（１５０／９０ｍｍＨｇ）防止出血傾向，術(shù)前可輸新鮮血或者血小板，術(shù)前、術(shù)后用止血藥根據(jù)病情，調(diào)節(jié)透析時(shí)數(shù)，盡量降低毒素水平—腎穿前２４ｈ停透析，魚精蛋白中和肝素，腎穿后７２ｈ不宜透析，特殊情況做無肝素透析。ARF的診斷思路1ARF診斷思路(4)有哪些影響予后的因素存在?少尿型或非少尿型？有無合并癥或并發(fā)癥存在？是否存在高分解狀態(tài)？有無可治療的原發(fā)病因？ARFARF的診斷思路1少尿或非少尿型ARF的不同特點(diǎn):少尿型非少尿型常見病因缺血中毒、腎小球病尿量＜400ml/ｄ＞400ml/ｄ腎功減退嚴(yán)重稍輕臨床癥狀嚴(yán)重稍輕合并癥高低氨基甙類藥?；?yàn)指標(biāo)輕病死率高低需透析者多少ARF的診斷思路1ARF合并癥及并發(fā)癥:心衰肺部感染電解質(zhì)紊亂（高血Ｋ、低血Ｎａ）代酸消化道（老年人較易漏診ＡＲＤＳＤＩＣ）多臟器功能衰竭ARF的診斷思路1ARF伴高分解代謝的臨床特點(diǎn):高分解代謝指征BuN每日＞14.3mmol/l（＞40mg/d)0.36mmol/l=1mg/dlScr每日＞177ｕmol/l（＞2mg/d）88.4ｕmol/l=1mg/dl血ｋ每日＞1----2mmol/l血Ｈco3

每日＞2----5mmol/lARF的診斷思路1高分解代謝常見原因:廣泛組織創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染熱量供應(yīng)不足或伴有出血并發(fā)癥應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(在急性腎小管壞死時(shí)如果給激素早,造成高分解-----小管恢復(fù)不良)ARF的診斷思路1ARF的常見原因ARF的診斷思路1腎前性１、血容量絕對(duì)不足大出血胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉）皮膚丟失（嚴(yán)重?zé)齻罅砍龊梗┠I臟丟失（過度利尿大量糖尿）２、血容量相對(duì)不足充血性心衰敗血癥肝衰竭休克、心肺復(fù)蘇或者腎移植后３、腎血管阻力或閉塞腎Ａ栓塞腎Ｖ血栓形成藥物性腎血流動(dòng)力障礙ARF的診斷思路1腎實(shí)質(zhì)性腎血管性雙腎Ａ狹窄或栓塞腎Ｖ血栓惡性高血壓ＨＵＳ原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病急性感染后腎炎ＲＰＧＮ急性ＩｇＡＮＬＳ急性腎間質(zhì)疾?。彼幬锵嚓P(guān)性急性間質(zhì)性腎炎２感染性、腎皮質(zhì)壞死病毒感染急性腎小管壞死１缺血性腎前性因素持續(xù)存在２腎毒性①外源性腎毒素（抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化學(xué)毒素生物毒素中草藥）②內(nèi)源性腎毒素（Ｈｂ尿肌紅蛋白尿ＭＭ蛋白尿尿酸結(jié)晶）３敗血癥多臟器衰竭ARF的診斷思路1腎后性雙尿路梗阻結(jié)石腫瘤前列腺過度肥大ARF的診斷思路1

患者，女，59歲，因發(fā)現(xiàn)間斷醬油色尿半年，伴頭暈、乏力、惡心、嘔吐，2W收入院。

半年前無誘因發(fā)現(xiàn)醬油色尿，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、無尿急、尿頻、尿痛、發(fā)冷等，血壓不高，尿量不少。

三周前感冒T38°，伴腹瀉、納差、飲水少、尿少色濃，曾服中藥、感冒藥并注射丁胺卡那針共5天。

兩周前頭暈、乏力、惡心、嘔吐（進(jìn)食及引水均嘔吐），并間斷出現(xiàn)鮮紅色肉眼血尿，但無尿痛、發(fā)熱、血壓正常，尿量不少。

無系統(tǒng)表現(xiàn)，無脫發(fā)，光過敏或皮疹等表現(xiàn)，食欲差，體重?zé)o明顯下降。每天尿量1500-----2000ml，夜尿不多。

８年前患“冠心病”，持續(xù)口服蒙諾、消心痛等，否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物過敏史。病歷簡介：ARF的診斷思路1Ｔ：36.5°cR：18次/分P：64次/分BP：120/80

眼瞼及下肢輕度浮腫余（-）

血、尿RT、腎功能、電解質(zhì)、B超

Hb：8.6g/dlWBC：3600/mmPLT：15.8萬尿比重：1.005-----1.010尿蛋白：+1---------+4RBC：多數(shù)尿糖及管型（-）RBC位相:腎小球源性血尿腎功能:

BuN56.6mg/dlScr7.9mg/dl電解質(zhì):

K3.8mmol/lCa2.4mmol/lP1.3mmol/lB超:雙腎大小正常未見異常聲影3體檢：ARF的診斷思路1中老年女性，病程短。半年前有可疑血尿，三周前有脫水因素，曾用氨基甙類藥物，發(fā)病以來，惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，無少尿及全身過敏表現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)有腎炎綜合癥，無高血壓。腎小球功能損害，無腎性糖尿。輕－－－中度貧血，腎臟大小正常。低比重尿。曾用中藥、感冒藥及ＡＣＥＩ藥。本例初診有哪些特點(diǎn)?ARF的診斷思路1１、腎功能衰竭原因待查——ＡＲＦ？——ＣＲＦ？（急性加重？）2、腎炎綜合癥原因待查——急性腎炎伴ＡＲＦ？——慢性腎炎伴ＡＲＦ？——ＣＲＦ腎功能惡化？本例鑒別要點(diǎn)：——ＡＲＦ？病史：半年？兩周？腎大小：正常指甲肌酐：正常貧血：輕－－－中度夜尿：不多，但尿比重低ＣａＰ代謝無異常診斷：ARF的診斷思路1ＡＲＦ原因是什么腎前性？腎后性？腎實(shí)質(zhì)性？ＡＲＦ的病因是什么？腎前性？——誘發(fā)因素腎后性？腎實(shí)質(zhì)性？間質(zhì)？小球？腎血管？小管?腎活檢(氨基甙類——造成腎小管壞死的藥物之一)ARF的診斷思路1入院后進(jìn)一步化驗(yàn)檢查尿蛋白定量:2.4g/dRBC30/HP尿糖(-)

血白蛋白:41g/l肝功正常HBsAg(-)

血糖:5.5mmol/lScr:560umol/lCcr:12.5ml/min尿NAG和βMG上升血/尿滲壓:287/203血Na:142mmol/l尿Na:74mmol/l