深刻認識COPD急性加重-GOLD2011解讀課件

深刻認識COPD急性加重

——GOLD2011解讀GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制COPD急性加重的預防治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療2001年4月首次發(fā)表每5年修訂1次，并每年進行更新2011年修訂版：2011年11月在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會（APSR）上發(fā)布GOLD2011年修訂版對COPD評估和治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個新章節(jié)COPD診斷、處理和預防全球策略GOLDGOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療GOLD2011：COPD是一種常見的可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD2006：COPD是一種可預防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應），這些肺外作用可能導致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應有關。GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療包括兩個方面：其一：迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)其二：降低患者未來健康惡化的風險，例如反復發(fā)作的COPD急性加重（AECOPD）這就需要臨床醫(yī)師注意關注COPD患者的短期治療效應和長期治療效應。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD治療目標GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療舊版本：據(jù)FEV1進行COPD分期(Stage)GOLD2011：COPD的綜合評估——加入AECOPD風險的評估，分級(Grade)目前認識到COPD患者的臨床特點并不完全與分期相關，例如急性加重風險的水平、住院和死亡等。修訂版仍保留了COPD的分級系統(tǒng)，因為FEV1仍然是能夠預測未來風險的一個重要因素。新的評估系統(tǒng)能夠指導COPD患者的治療，使COPD患者的病情評估與治療措施之間獲得更進一步匹配。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴重程度分級加入AECOPD風險的評估GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)評估癥狀

采用COPD評估測試（COPDassessmenttest，CAT），或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modifiedbritishmedicalresearchcouncil，mMRC）。推薦CAT。采用肺功能檢查評估氣流受限的程度

嚴重度分級，采用80%、50%和30%預計值將嚴重度分為4個等級，不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴重的GOLD4的一個指標。評估急性加重的風險

采用急性加重史和肺功能檢查，過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV1<50%預計值，提示高風險。評估合并癥包括心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。應給予合適的治療。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21采用綜合評估系統(tǒng)GOLD修訂版修訂重點3GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療評估目的決定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度，患者的健康狀況和未來的風險程度（例如：急性加重，住院或死亡），最終目的是指導治療。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)0級－我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1級－我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級－我由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級－我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級－我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難評估癥狀GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療風險（氣流受限GOLD分級）CDAB12342次或以上10風險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+癥狀（mMRC或CAT評分）COPD臨床評估-2011年GOLD

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15首先評估癥狀：如果mMRC0-1orCAT<10：較少癥狀(AorC)；如果mMRC>2orCAT>10:較多癥狀(BorD)。然后評估急性加重風險(2種方法)：如果

FEV1≥50%而且只有0或1次急性加重/年：低風險(AorB)如果

FEV1＜50%或者

≥2次急性加重/年：高風險(CorD)如果當肺功能評估獲得的風險分類與急性加重史獲得的結果出現(xiàn)不一致時，則以兩種方法評估所得到的風險最高的結果為準。GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療舉例：假如患者CAT分值為18，F(xiàn)EV1為60%預計值；既往12個月有3次急性加重。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15風險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234≥210風險（急性加重史）mMRC0~1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）癥狀評分表明癥狀較重，提示患者屬于B組或D組患者肺功能為GOLD2級(中度氣流受限)，可能是B組；但是12個月內(nèi)有3次急性加重，擇重原則，應歸類于D組。COPD臨床評估-2011年GOLD

GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療GOLD2011提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學證據(jù)急性加重風險較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級3和4。急性加重風險較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評分≥10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能屬于GOLD3級和4級，同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復雜性，明顯優(yōu)于先前應用單一的氣流受限進行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導患者的治療。GOLD修訂版修訂重點GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD穩(wěn)定期的處理

COPD急性加重期的處理

COPD與合并癥COPD的治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD與合并癥心血管疾病COPD的主要合并癥，常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。骨質疏松焦慮和抑郁肺癌感染代謝綜合征和糖尿病存在合并癥不需要改變COPD的治療COPD的治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治療①藥物治療支氣管擴張劑：優(yōu)先選擇吸入SABA±SAMA全身糖皮質激素：口服潑尼松龍30～40mg/d，使用10～14d抗生素：具有三個癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者。推薦治療療程為5～10d。②呼吸支持氧療機械通氣：無創(chuàng)、有創(chuàng)③其他治療維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等。④預防戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，吸入長效支氣管擴張劑+/-ICS，PDE-4抑制劑等可降低急性加重的次數(shù)和減少住院。COPD的治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治療AECOPD（但無生命危險）患者的治療病史評估癥狀的嚴重程度、血氣分析、胸片氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應用短效β2激動劑和抗膽堿能藥物應用儲霧器或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質激素當有細菌感染，考慮應用抗生素（口服，或偶爾靜脈應用抗生素）考慮無創(chuàng)通氣隨時：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者COPD的治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療治療目標緩解癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)預防疾病進展預防和治療急性加重降低病死率緩解癥狀降低風險Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD穩(wěn)定期的處理COPD的治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預測未來風險的作用對于COPD急性加重的預防治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD急性加重的危害急性加重導致:生活質量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負擔

加重氣道炎癥

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療頻繁的急性加重，加劇COPD炎癥

——COPD急性加重頻次與IL-6和IL-8水平相關BhowmikA,etal.Thorax2000;55:114-120前一年有急性加重頻次前一年有急性加重頻次GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療

急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療頻繁發(fā)生急性加重的患者，生活質量更差無1次≥2次FEV1＜50%FEV1＞50%所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592急性加重導致生活質量惡化肺功能分級不能預測生活質量無急性加重有急生加重GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852對109例COPD患者為期4年的研究，分析急性加重對肺功能的影響。基線FEV1中位值=1.00L頻繁的COPD急性加重加速疾病進展FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年FEV1年下降率：頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：頻發(fā)加重，每年下降40.1mL非頻發(fā)加重，每年下降32.1mL二者相差

8.0mL/yearGOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療TORCH:急性加重率和FEV1

下降速率

（所有治療組）n=1735n=1862n=1306

對吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地區(qū)、BMI

、既往急性加重、治療、時間、時間-治療和協(xié)變量-時間進行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.每年急性加重的次數(shù)65%更快37%更快0GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療發(fā)生急性加重的患者更可能

出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均會出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔心感冒或呼吸變得越來越困難？

患者幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有Abstract,ERS2009你會因為呼吸方面的問題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴重，

均會增加患者的死亡風險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重的患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD急性加重定義Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40

GOLD2006AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

GOLD2011AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療GOLD2011COPD急性加重診斷急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預測未來風險的作用對于COPD急性加重的預防治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療炎性標識物可預測COPD急性加重的風險基線特征——炎性標識物*OR（95%

CI）P值纖維蛋白原（mg/dL）1.35（1.22-1.49）<0.001CRP1.24（1.13-1.37）<0.001CCL18（ng/mL）1.13（1.02-1.25）<0.02SP-D（ng/mL）1.10（1.01-1.20）<0.04*炎性標識物變化的增加值為其log對數(shù)量表上1SDCRP：C反應蛋白；CCL18：趨化因子配體18；SP-D：表面活性物質蛋白DHurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138(ECLIPSEstudy)隨訪第一年發(fā)生急性加重的單變量Logistic回歸分析基線炎性標識物水平較高的患者，在隨訪中發(fā)生急性加重風險也越大GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療出現(xiàn)呼吸癥狀的患者，更可能發(fā)生急性加重關鍵發(fā)現(xiàn)OR95%CI并發(fā)癥哮喘史1.531.211.95胃食管返流?。℅ERD）史1.371.061.78目前癥狀咳嗽或有粘痰1.531.191.98有胸部緊縮感*總是11.941.5691.59經(jīng)常2.491.544.03有時或很少有1.541.201.99CCQ問卷顯示中度或高度精神狀態(tài)損害**1.591.212.08行為在最近4周內(nèi)減少用藥，自我感覺較前改善^1.421.021.97*vs.無；**vs.低度；^vs.無。Abstract,ERS2009CCQ：ClinicalCOPDQuestionnaireGOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療持續(xù)咳嗽、咳痰的COPD患者急性加重發(fā)作的可能性更高有持續(xù)咳嗽、咳痰癥狀的患者無持續(xù)咳嗽、咳痰癥狀的患者平均急性加重發(fā)作次數(shù)（人/年）BurgelPR,etal.Chest.2009;135:975-982.GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療與急性加重頻率增加的相關因素HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138表3.逐步多變量模型中與急性加重頻率增加的相關因素前1年發(fā)生急性加重——任何vs.無急性加重次數(shù)因素總體模型P值白細胞計數(shù)——每增加1×103/mm3ＳＧＲＱ評分——每增加４分FEV1——每降低100mL反流或燒心病史——有vs,無GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療既往無急性加重的患者

在隨訪1年時也有~40%發(fā)生急性加重的情況

——ECLIPSE研究ECLIPSEstudy,2009ATS既往1年的急性加重情況（次數(shù)）GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD急性加重之本質

—在慢性炎癥基礎上發(fā)生的急性炎癥加重WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應病毒細菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣病毒GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預測未來風險的作用對于COPD急性加重的預防治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療Exacerbationsinfollowingyear第1年第2年第3年HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138基于患者的風險估測無急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者ECLIPSE研究:

急性加重病史可以更好的預測未來急性加重風險

GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療CDAB12342次或以上10mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+GOLD2011COPD綜合評估系統(tǒng)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15擇重原則急性加重的風險較高穩(wěn)定期需給予預防性治療癥狀（mMRCorCAT）風險（氣流受限GOLD分級）風險（急性加重史）GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預測未來風險的作用對于COPD急性加重的預防治療GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標包括最大程度降低當前急性加重的影響，并預防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預防GOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD的管理藥物CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC2+CAT10+ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMAGOLD2011更新要點及COPD急性加重的預防治療COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預防作用炎癥反應為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD