臨床咯血病因、判斷、診斷及治療流程

臨床咯血病因、判斷、診斷及治療流程咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出?？┭呛粑鼉?nèi)科臨床常見(jiàn)的癥狀，也是呼吸內(nèi)科常遇到的急癥之一?？┭?%來(lái)源于肺動(dòng)脈系統(tǒng)（肺循環(huán)），多數(shù)出血量不大，95%來(lái)源于支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)（體循環(huán)），其血管腔內(nèi)壓力高，因此常常出血量較大?？┭∫蛞鹂┭牟∫虮姸?。根據(jù)出血部位進(jìn)行分類（如氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管），另有出凝血異常導(dǎo)致的咯血、罕見(jiàn)病因?qū)е碌目┭２糠挚┭颊呒词菇邮芰税–T及支氣管鏡檢查在內(nèi)的仔細(xì)評(píng)估后仍未發(fā)現(xiàn)病因，稱之為隱源性咯血或者特發(fā)性咯血，詳見(jiàn)表1。咯血量判斷小量咯血是指每24小時(shí)咯血＜100ml；中等量咯血是指每24小時(shí)咯血100～500ml；大咯血是指24小時(shí)＞500ml，或一次咯血量＞100ml。

小量及中等量咯血進(jìn)入非大咯血流程進(jìn)行鑒別診斷和處理，并進(jìn)行進(jìn)一步的治療，如圖1所示。大咯血死亡率高，以積極挽救生命為目的，在積極進(jìn)行必要檢查的同時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)入大咯血處理流程，如圖2所示。非大咯血臨床診斷及處理流程非大咯血臨床診斷及處理流程見(jiàn)圖1。

(圖1非大咯血臨床診斷及處理流程)

1.病史和查體

（1）除外口鼻咽部出血及消化道出血（假性咯血，表2）。（表2

假性咯血的臨床特征）詳細(xì)詢問(wèn)病史：可以為判斷出血的部位和原因提供重要線索（表16-3）。要詳細(xì)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史，如詢問(wèn)患者的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病急緩、是否反復(fù)發(fā)作、痰液性質(zhì)、伴隨癥狀等，既往史要詢問(wèn)肺部基礎(chǔ)疾病史、心臟基礎(chǔ)疾病史、結(jié)締組織病相關(guān)病史、感染病史、藥物使用史、手術(shù)史等，并評(píng)估肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)、惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等；個(gè)人史要詢問(wèn)吸煙史、職業(yè)暴露、違禁藥物使用、女性周期性咯血、旅游史及特殊飲食等。（表3對(duì)于鑒別診斷有價(jià)值的病史信息）

（3）體格檢查：

1）評(píng)估生命體征（氧飽和度、血壓、心率、呼吸情況）。心動(dòng)過(guò)速、低血壓、低氧飽和度提示高風(fēng)險(xiǎn)；是否存在呼吸窘迫的體征（呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、輔助呼吸肌使用、發(fā)紺、乏力或出汗等），以鑒別患者是否需進(jìn)行緊急處理。

2）皮膚黏膜有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張；杵狀指（趾）與支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌及其他疾病相關(guān)；頸靜脈怒張?zhí)崾居倚墓δ懿蝗活i部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示肺癌可能。

3）肺部查體是否存在局限性哮鳴音、固定濕啰音或是雙肺底濕啰音等異常；心臟查體舒張期隆隆樣雜音提示二尖瓣狹窄，

4）對(duì)稱的雙下肢水腫提示右心功能不全，而不對(duì)稱的下肢水腫提示下肢靜脈血栓，等等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：血紅蛋白用于評(píng)估出血的程度和時(shí)間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)用于尋找感染證據(jù)，血小板計(jì)數(shù)用于明確有無(wú)血小板減少；

（2）尿液分析和腎功能檢查：用于篩查諸如肺出血腎炎綜合征或肉芽腫性多血管炎等肺腎綜合征；

（3）肝功能檢查及凝血功能檢查：用于明確有無(wú)凝血異常；

（4）痰病原學(xué)檢查：用于評(píng)估感染。如果懷疑心力衰竭，則血漿腦鈉肽（BNP）檢查可能有幫助，而

D-二聚體檢查可能有助于篩查肺栓塞。

3.胸部影像學(xué)檢查

（1）胸片作為咯血患者常規(guī)檢查。

（2）對(duì)于有惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)或胸片提示可疑風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要在初始評(píng)估時(shí)行胸部CT，胸部CT可以很好地評(píng)估支氣管擴(kuò)張、肺部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、空洞等肺內(nèi)病變，但不能檢測(cè)到支氣管炎或細(xì)微的黏膜異常。

（3）高分辨率CT（HRCT）：可以更好地評(píng)估支氣管擴(kuò)張、肺泡填充、空洞、占位等。

（4）CT肺動(dòng)脈造影（CTpulmonaryangiography，CTPA）：對(duì)于懷疑有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，CTPA評(píng)估有無(wú)肺栓塞。

（5）螺旋CT動(dòng)脈造影（multidetectorCTangiographytechnique，MDCTA）：評(píng)估來(lái)自支氣管動(dòng)脈出血的位置和血管畸形，尤其對(duì)于大咯血患者，MDCTA評(píng)估可幫助確定出血部位，以指導(dǎo)后續(xù)的介入治療栓塞或手術(shù)。

（6）對(duì)于有惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，但完善胸片檢查、CT、支氣管鏡檢查后，仍未發(fā)現(xiàn)異常的患者，需觀察3年，并根據(jù)患者的腫瘤危險(xiǎn)因素選擇胸片或CT進(jìn)行隨診，必要時(shí)可以考慮復(fù)查支氣管鏡。支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查有助于確定出血的部位，氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)細(xì)微的支氣管黏膜病變(如支氣管炎、Dieulafoy病或Kaposi肉瘤)，且在獲取病理或細(xì)胞學(xué)樣本方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于非大咯血患者，應(yīng)使用可彎曲支氣管鏡，可以觀察到段乃至亞段的病變，提高診斷率。

下列情況建議行可彎曲支氣管鏡檢查：

（1）懷疑有局部病變者；

（2）對(duì)于影像學(xué)正?；蚍蔷窒扌援惓?，為除外支氣管內(nèi)病變者；

（3）有肺癌可能或高危因素者，例如男性，年齡超過(guò)40歲，有大量吸煙史者；

（4）咯血超過(guò)1周、每次咯血超過(guò)30ml者或咯血復(fù)發(fā)者。

5.治療

（1）一般治療：臥床休息，緩解緊張情緒，保持大便通暢；吸氧，保持氣道通暢，鼓勵(lì)將血咯出，祛痰，咳嗽劇烈的可適當(dāng)止咳。

（2）針對(duì)病因進(jìn)行治療：例如感染引起的咯血應(yīng)積極抗感染，腫瘤引起的咯血應(yīng)給予適當(dāng)?shù)哪[瘤相關(guān)治療。

（3）藥物止血：小量咯血時(shí)可應(yīng)用云南白藥、氨甲環(huán)酸、卡巴克絡(luò)等；中到大量咯血可再加用垂體后葉素及其他（見(jiàn)大咯血處理流程）。大咯血處理流程1、初步評(píng)估，收入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit,ICU），啟動(dòng)大咯血處理流程。大咯血患者需緊急處理，其處理流程見(jiàn)圖2。（圖2大咯血處理流程）部分患者雖未達(dá)到大咯血，但仍需進(jìn)入ICU或監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步評(píng)估：

（1）高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（例如：曲霉菌病，肺動(dòng)脈血管受侵）。

（2）氣體交換異常者（呼吸頻率＞30次/min，呼吸空氣時(shí)SpO2＜88%，或需要高流量吸氧＞8L/min，或需要機(jī)械通氣）。

（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（血紅蛋白＜80g/L，或下降＞20g/L，持續(xù)性凝血消耗，低血壓需要液體復(fù)蘇或血管活性藥物）。

（4）大咯血患者，以及慢性肺病患者48小時(shí)咯血＞200ml或單次＞50ml。

（5）合并呼吸系統(tǒng)合并癥（肺部手術(shù)史、慢阻肺史等）患者。

（6）合并其他嚴(yán)重合并癥（缺血性心臟病需抗血小板藥物等）患者。

咯血患者，提示院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)胸片檢查示浸潤(rùn)累及2個(gè)或更多個(gè)象限（1分）、肺動(dòng)脈出血（1分）、酗酒（1分）、癌癥（2分）、曲霉菌?。?分）和機(jī)械通氣（2分），超過(guò)2分建議收入ICU或監(jiān)護(hù)室，超過(guò)5分的需要進(jìn)行介入造影評(píng)估。

2.初步處理

（1）判斷出血是否來(lái)源于單側(cè)肺，如果是，來(lái)源于哪側(cè)肺，可結(jié)合查體及胸片判斷哪側(cè)肺出血。

（2）調(diào)整恰當(dāng)體位，患側(cè)臥位，保護(hù)非出血肺。

（3）建立通暢氣道，可選擇大口徑氣管插管；對(duì)于單肺出血，可考慮單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管選擇性地插入非出血肺主支氣管，行單肺通氣，或進(jìn)行雙腔氣管插管。這樣有助于維持足夠的氣體交換。

（4）糾正低血壓、心律失常等。病史查體

同「非大咯血」。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

血型鑒定和交叉配血，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù))等，凝血酶原時(shí)間(或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)和部分凝血活酶時(shí)間，電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐，肝功能測(cè)定，動(dòng)脈血?dú)?，尿液分析等檢查。

5.MDCTA

MDCTA不僅可以發(fā)現(xiàn)肺部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺浸潤(rùn)影及腫塊性病變，還可有效識(shí)別胸部病灶的體循環(huán)動(dòng)脈血供（支氣管動(dòng)脈來(lái)源和非支氣管動(dòng)脈來(lái)源的犯罪血管）、肺動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈畸形等，發(fā)現(xiàn)犯罪血管及其起源，指導(dǎo)后續(xù)的數(shù)字減影血管造影（DSA）治療。

6.控制出血

（1）藥物治療

1）垂體后葉素：收縮動(dòng)脈血管，達(dá)到止血目的。5～10U負(fù)荷劑量，后10～20U加入5%葡萄糖，以0.1～0.2U/min的速度泵入。冠心病及高血壓患者慎用，孕婦禁用。

2）酚妥拉明：通過(guò)擴(kuò)張血管，降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力，達(dá)到止血目的。10～20mg加入5%葡萄糖，緩慢靜脈滴注或2mg/h靜脈泵入。

3）其他止血藥物（凝血酶、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等）也可選用。

4）血液制品：對(duì)于正在使用抗凝藥的患者或凝血異常者，可以輸新鮮冰凍血漿糾正；血小板減少的患者可以輸血小板糾正。

（2）支氣管鏡下止血

可通過(guò)氣囊填塞、冰鹽水灌洗、局部用藥（1∶2000的腎上腺素生理鹽水或凝血酶）、激光治療和電烙術(shù)等技術(shù)，對(duì)出血病灶進(jìn)行直接處理，從而達(dá)到止血目的。對(duì)于大咯血患者，建議在插管的情況下實(shí)施該檢查，可提高患者的安全性。大咯血準(zhǔn)備進(jìn)行氣道內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療者，需要準(zhǔn)備好搶救措施，在密切監(jiān)測(cè)下行可彎曲氣管鏡，以明確出血部位或病因，指導(dǎo)下一步治療方案。

對(duì)于大咯血者，主張使用硬質(zhì)支氣管鏡，以便于及時(shí)吸除血塊，保證視野清楚，保持氣道通暢，保證患者安全，必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械通氣或進(jìn)行局部止血治療。

（3）數(shù)字減影血管造影（digitalsubtraction

angiography，DSA）及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchialarteryembolization，BAE)

DSA對(duì)診斷咯血的來(lái)源具有重要的作用。由于支氣管動(dòng)脈來(lái)源的咯血多，因此，首選支氣管動(dòng)脈造影；對(duì)于提示肺循環(huán)異常的，例如肺動(dòng)靜脈瘺、醫(yī)源性肺動(dòng)脈破裂或肺動(dòng)脈栓塞的咯血，則進(jìn)行肺動(dòng)脈造影。找出潛在的出血部位，然后在出血血管本身或供應(yīng)該出血血管的近端血管放置栓塞材料，進(jìn)行栓塞止血，動(dòng)脈造影栓塞使肺部出血停止的成