市中醫(yī)治療不寐郁證病案

市中醫(yī)治療不寐郁證病案姓名石--性別女年齡63民族漢職業(yè)飯店經(jīng)理婚況已婚住址**病歷號或住院號初診日期2023.3.6病歷摘要失眠抑郁消瘦納呆1年余。現(xiàn)病史：患者一年多以來嚴(yán)重失眠，經(jīng)常整夜不睡，胡思亂想，飲食無味，消瘦，體重下降8公斤，有時煩躁不安，出汗，面色暗紅，在148醫(yī)院診斷“抑郁癥”口服阿普唑侖、右左匹克隆，黛力新等藥物，開始有效，時間不長即繼續(xù)加重?？滔乱姡好嫔导t有紅絲絡(luò)，慵懶無聊，目光呆滯，形體瘦削，入睡困難，夜間中午均不眠，飲食乏味，大便干，手顫，舌質(zhì)紅苔薄白而膩，脈象細(xì)數(shù)。仍服用黛力新每日1片，右左匹克隆每晚1片。病因病機(jī)分析患者顯著的心火上炎，煩躁不安，火逼心液而出汗，日久必耗陰血，面色暗紅，因此見消瘦，皮膚干；陰血減少，腎水不足，不能上交心火，更是心火過亢，腎志不固，胡思亂想，甚至有自殺之念。中醫(yī)診斷疾病診斷不寐郁證證候診斷心腎不交治則治法交通心腎安神代表方劑交泰丸加味方藥或其它治療方法黃連2包肉桂1包阿膠2包牡蠣1包生地2包赤芍1包葛根2包珍珠母2包丹皮1包獨(dú)活1包7劑，沸水沖化后中午晚上服。維安顆粒2克，每晚一包，珍珠靈芝片2片，每日三次。西醫(yī)診斷抑郁癥淺表性胃炎西醫(yī)治療右左匹克隆1片。黛力新每日1片。多次復(fù)診請復(fù)制此表格診療經(jīng)過摘要（復(fù)診）癥狀體征變化病機(jī)演變及轉(zhuǎn)歸治法方藥變化一診服藥有效，自覺能睡眠1小時左右，濕邪痹阻未清效不更方，繼服7劑二診睡眠改善，每晚2-3小時，中午無睡意，納呆，消瘦，腹脹，舌紅苔薄，脈象細(xì)數(shù)稍好。寒邪痹阻經(jīng)絡(luò)上方加茯苓2包白術(shù)1包健脾，山楂1包消食，7劑，2天一劑，保護(hù)胃氣。三診睡眠如前，4小時左右，煩躁不安時常出現(xiàn)，面色暗紅開始好轉(zhuǎn)，輕度腹脹，飲食開始增加，有食欲。上方加苦參1包，抑制心火，7劑。停用黛力新四診睡眠增加到5小時，煩躁減輕，腹脹，飲食有味，但不多，體重開始增加，精神狀態(tài)逐步恢復(fù)到病前，愛說愛笑，喜歡干活，中午有睡意，可以躺1小時左右。停用右左匹克隆，上方繼服7副五診睡眠6小時，中午睡眠近1小時，面色紅潤，體重增加，有說有笑，腹脹消失。診療效果評價患者病情基本痊愈。按語及體會此案患者顯著的心火上炎，煩躁不安，火逼心液而出汗，日久必耗陰血，面色暗紅，因此見消瘦，皮膚干；陰血減少，腎水不足，不能上交心火，更是心火過亢，腎志不固，胡思亂想，甚至有自殺之念；故從調(diào)通心腎入手，補(bǔ)陰血，滋腎陰，降心火；黃連肉桂清心引火歸元，牡蠣珍珠母咸以入腎，降上浮之或上浮之濁，阿膠生地大補(bǔ)陰血而不滯，赤芍丹皮活血，獨(dú)活葛根通陽而升，這樣牡蠣珍珠母降火而下，獨(dú)活葛根通陽而升，使陰陽相和，營衛(wèi)協(xié)調(diào)，便可入眠。故7劑后，患者睡眠開始好轉(zhuǎn)。患者思慮傷脾，年齡較大，雖睡眠好轉(zhuǎn)而不自愈，需要扶持一把，上方加生山楂消食，茯苓白術(shù)健脾益氣，食欲果然好轉(zhuǎn)；守此方治療，凡2月余，陰陽和諧，病情見愈。專家點(diǎn)評心腎不交是失眠的較常見病機(jī)，探其機(jī)制，首先是腎水不固，導(dǎo)致腎藏志的功能不穩(wěn)定，值此有情緒急躁，欲望不達(dá)，心火上浮，導(dǎo)致心腎不能濟(jì)濟(jì)，故夜不能眠。這里大多數(shù)人都在強(qiáng)調(diào)心主神明，心火上炎這一方面，卻沒有注意腎志之固。腎氣不固，志亦不固，志不固，則易變。說明：1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失敗的病案，重點(diǎn)突出中醫(yī)辨證論治內(nèi)容，要言簡意賅，避免堆砌資料，綴文冗長。2、按語及體會要突出中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合、中醫(yī)臨床診療的