肝硬化-腹水指南

肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南

一線停止飲酒限鹽飲食利尿劑：螺內(nèi)酯+呋塞咪停用非甾體抗炎藥評(píng)估肝移植二線停用-阻滯劑、ACEI、ARB治療性腹腔穿刺評(píng)估肝移植TIPS三線腹腔靜脈分流AASLD指南

（2012）EASL指南（2010）螺內(nèi)酯100mg/天200mg/天300mg/天400mg/天螺內(nèi)酯呋塞米400mg/天+

40mg/天螺內(nèi)酯呋塞米400mg/天+

80mg/天螺內(nèi)酯呋塞米400mg/天+

120mg/天螺內(nèi)酯呋塞米400mg/天+

160mg/天原則相似，利尿劑應(yīng)用建議：新發(fā)患者單用：螺內(nèi)酯頑固腹水患者聯(lián)用：螺內(nèi)酯+呋塞咪，劑量遞增?？蛇x擇的治療藥物有限歐美指南推薦肝硬化腹水治療方法及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2012年美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)“肝硬化腹水指南”Lancet.2014Jan27JulieSteenPedersen,etal.TherAdvinGastroenterol,2015,18:83-100一、概述二、肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制病因、診斷、評(píng)估、腹水分級(jí)與分型腹水的治療三、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎四、肝腎綜合征五、待解決的問(wèn)題主要內(nèi)容√80%√√酒精性心肌病引起的腹水與酒精性肝硬化引起的腹水難鑒別。○多發(fā)腎巨囊腫和胰腺假性囊腫。○血液?。毫馨土?。

○

5%患者2種或2種以上腹水病因，“混合型腹水”。

SAAG腹水的病因與治療方法有關(guān)√任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)稱為腹水。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹水至少約1500ml左右。移動(dòng)性濁音陰性，腹水幾率小于10%。

腹腔穿刺（21G/22G）是最快速、有效的腹水診斷方法。（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）

Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，B超發(fā)現(xiàn)Ⅱ級(jí)：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性Ⅲ級(jí)：腹膨隆二、肝硬化腹水腹水消失或基本控制。改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。肝硬化腹水治療目標(biāo)：肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制-藥物治療的理論基礎(chǔ)靜脈曲張破裂出血腹水肝腎綜合征肝硬化肝內(nèi)阻力增加門(mén)脈高壓食管靜脈曲張水、鈉潴留內(nèi)臟/外周血管擴(kuò)張有效動(dòng)脈血容量減少RAAS/SNS系統(tǒng)激活，↑ADH腎血管收縮側(cè)枝循環(huán)形成血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō)MAP≥82mmHg1生存率:70%vs40%血容量溢出學(xué)說(shuō)血容量充盈不足學(xué)說(shuō)病因一線治療：①合理限鹽、病因及營(yíng)養(yǎng)支持治療；②合理應(yīng)用利尿藥物：螺內(nèi)酯、呋塞米；③避免應(yīng)用腎毒性藥物。二線治療：①應(yīng)用縮血管活性藥物（如特利加壓素）、V2受體拮抗劑等；②大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；③TIPS；④停用NSAIDs及擴(kuò)血管活性藥物。三線治療：①肝移植；②腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；③腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。治療方法—螺內(nèi)酯100-200mg/天到400mg/D+呋塞米40-80mg/D到160mg/D螺內(nèi)酯100-200mg/天至400mg/天，無(wú)應(yīng)答加呋塞米40-80mg/天至160mg/天VSSantosJ.etal.Spironolactonealoneorincombinationwithfurosemideinthetreatmentofmoderateascitesinnonazotemiccirrhosis.Arandomizedcomparativestudyofefficacyandsafety.JournalofHepatology,2003;39:187–192.98%94%Pérez-AyusoRM,etal.Randomizedcomparativestudyofefficacyoffurosemideversusspironolactoneinnonazotemiccirrhosiswithascites.Gastroenteol1983;84:961-8.螺內(nèi)酯150mg/天,至300mg/天，n=19呋塞米80mg/天，至160mg/天，n=21VS11/21：50%18/19：98%2-3天起效9/10：90%肝硬化腹水實(shí)用治療流程徐小元,等.臨床肝膽病雜志.2017(10):158-174.治療性放腹水：4000-6000ml/次+人血白蛋白4g/1000ml腹水血管活性藥物：特利加壓素2-4mg/天+人血白蛋白20-40g/天V2受體拮抗劑:托伐普坦15mg/天TIPS/肝臟移植1級(jí)腹水或初發(fā)腹水2/3級(jí)腹水應(yīng)答差單藥螺內(nèi)酯40-80mg/天，3-5天階梯遞增起始螺內(nèi)酯（80-160mg/天）聯(lián)合呋塞米（40-80mg/天）應(yīng)答好應(yīng)答差聯(lián)合呋塞米(20-40mg/天)階梯遞減應(yīng)答好調(diào)整劑量維持治療應(yīng)答好應(yīng)答差調(diào)整劑量，維持治療重復(fù)穿刺放腹水、腹腔α-引流泵或Denver分流應(yīng)答好應(yīng)答差①較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000-5000ml/次）聯(lián)合白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng);②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。頑固性腹水的定義（中國(guó)）ZhangX,etal.Clinicalefficacyoftolvaptanfortreatmentofrefractoryascitesinlivercirrhosispatients.WorldJGastroenterol,2014;20:11400-5.1.FimianiB,etal.Theuseofterlipressinincirrhoticpatientswithrefractoryascitesandnormalrenalfunction:Amulticentricstudy.EurJInternMed,2011;22:587-902.MoreauR,etal.Comparisonoftheeffectofterlipressinandalbuminonarterialbloodvolumeinpatientswithcirrhosisandtenseascitestreatedbyparacentesis:arandomisedpilotstudy.Gut,2002;50:90–4.標(biāo)準(zhǔn)治療：螺內(nèi)酯200mg-400mg/天,呋塞米160mg/天，白蛋白3級(jí)腹水：n=26,40%伴明顯外周水腫Terlipressin,iv,2-4mg/天●61.5%（

16/26）腹水患者治療有應(yīng)答。●第2周治療應(yīng)答反應(yīng)最佳。●37.5%（6/16）腹水減少至少2級(jí)。TerlipressininCirrhoticPatientswithRefractoryAscitesP<0.0001YanL,etal.ThetreatmentofvasopressinV2-receptorantagonistsincirrhosispatientswithascites:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BMCGastroenterol,2015;15:65高度選擇性V2受體拮抗劑——托伐普坦AlessandriaC,etal.Preventionofparacentesis-inducedcirculatorydysfunctionincirrhosis:standardvshalfalbumindoses.Aprospective,randomized,unblindedpilotstudy.DigLiverDis.2011;43(11):881-6.Thestandard-doseandhalved-dosealbumineweresimilarsurvivalat6monthsafterLVP生存幾率Highriskpatientsdays推薦意見(jiàn)1：對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測(cè)血清白蛋白，計(jì)算SAAG，≥11g/L的腹水為門(mén)脈高壓性（B，1）。推薦意見(jiàn)2：疑似腹腔感染時(shí)可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，嚴(yán)格無(wú)菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。推薦意見(jiàn)3:頑固型腹水的診斷：（1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無(wú)應(yīng)答反應(yīng);（2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；（3）排除惡性腹水及竇前性門(mén)脈高壓癥引起的腹水(B,1)。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)4:螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限100mg/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天（B，1）。推薦意見(jiàn)5:托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量15mg/天，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天。（A，1）。推薦意見(jiàn)6:特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg,q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5-7天；無(wú)應(yīng)答者，可1-2mg,q6h靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用（B，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)7:肝硬化腹水患者避免應(yīng)用非甾體抗炎藥及氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物（C，1）。推薦意見(jiàn)8:頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125mmol/L，需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水(C，2)。推薦意見(jiàn)9:人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預(yù)后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。推薦意見(jiàn)10:大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固型腹水有效的方法（B，1）。推薦意見(jiàn)：

推薦意見(jiàn)11:對(duì)利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無(wú)禁忌癥時(shí)可早期行TIPS治療（B，1）。推薦意見(jiàn)12:通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，1）。推薦意見(jiàn)13：對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，通過(guò)病因治療達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期甚至無(wú)肝硬化的狀況。推薦意見(jiàn)14：在必要時(shí)可輔以中藥治療，如安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對(duì)改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。推薦意見(jiàn)：

三、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

SpontaneousBacterialPeritonitis，SBP發(fā)生率高，病死率高臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷困難病原菌早期診斷困難抗菌藥物應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)—新問(wèn)題：致病菌普變遷及耐藥菌FioreM.Letter:theemergenceofmulti-drugresistantSBP:anewchallengeforthehepatologist?AlimentPharmacolTher，2016;43:944–5.有臨床癥狀或體征之一：①急性腹膜炎表現(xiàn)：②全身炎癥反應(yīng)綜合癥的表現(xiàn)：③無(wú)明顯誘因肝功能惡化；④肝性腦??；⑤休克；⑥頑固性腹水或?qū)騽┩话l(fā)無(wú)反應(yīng)或腎功能衰竭；⑦急性胃腸道出血。診斷思路——CaiZH,etal.BMCinfectiousDis,2015有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一：①腹水PMN計(jì)數(shù)≥0.25×109/L；②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；③PCT>0.5ng/ml，排除其它部位感染。體溫、腹部壓痛、外周血中性粒細(xì)胞百分比、總膽紅素、腹水PMN計(jì)數(shù)5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)早期篩查無(wú)癥狀SBP具有一定的應(yīng)用價(jià)值。診斷思路——重癥SBP的定義：以下任何2條臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室異常認(rèn)為是重癥感染：（1）高熱、寒顫，體溫>39.5℃；(2)感染性休克；（3）急性呼吸窘迫綜合征；（4）不明原因急性腎損傷3期；（5）外周血白細(xì)胞>10×109/ul；（6）PCT>2ng/ml。SBP的早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療社區(qū)獲得SBP醫(yī)院內(nèi)獲得SBP重癥SBP肝硬化腹水患者住院48小時(shí)以后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可認(rèn)為是院內(nèi)獲得SBP。推薦頭孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉維酸單藥方案，聯(lián)合方案推薦頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合甲硝唑以及氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑。輕癥SBP單藥方案推薦亞胺培南/西司他丁、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合方案推薦頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，氟喹諾酮。使用包含廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯(lián)合治療方案，這些藥物包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，亦可需要替加環(huán)素或黏菌素類(lèi)藥物?！裨缙谧R(shí)別重癥感染？●早期經(jīng)驗(yàn)性正確選擇抗菌藥物，非常重要!病原菌或耐藥細(xì)菌的目標(biāo)治療10.6%29.8%59.6%革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌真菌5.0%46.7%48.3%4.5%45.5%50.0%SBPs-BAa-BA125例腹水病原菌培養(yǎng)結(jié)果Unpublicateddata利福昔明預(yù)防肝硬化SBP及門(mén)脈高壓相關(guān)并發(fā)癥中的作用BajajJS.Reviewarticle:potentialmechanismsofactionofrifaximininthe

management

ofhepaticencephalopathyandothercomplicationsofcirrhosis.AlimentPharmacolTher.

201643Suppl1:11-26.doi:10.1111/apt.13435.HanafyAS,etal.Rifaximinandmidodrineimproveclinicaloutcomeinrefractoryasci