兒童膿毒性休克管理專家共識（2025年）解讀課件

兒童膿毒性休克管理專家共識解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

膿毒性休克是導致重癥感染患兒疾病進展甚至死亡的常見病因。我國兒童重癥監(jiān)護室（PICU）膿毒性休克患病率1.5%~5.2%，病死率18.3%~27.6%。

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，兒童膿毒性休克診斷及治療方案不斷優(yōu)化。近期，專家組在“兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）”基礎上制定了“兒童膿毒性休克管理專家共識（2025）。主要內(nèi)容解讀02一、膿毒癥與膿毒癥休克的診斷膿毒癥休克的早期識別：對感染或疑似感染患兒應關注心率變化及組織低灌注表現(xiàn)，包括心率增快、外周脈搏減弱、毛細血管再充盈時間（CRT）>2s、皮膚花紋、四肢末梢涼、意識改變（嗜睡、淡漠、煩躁）、尿量減少、代謝性酸中毒、乳酸>2mmol/L等，提示發(fā)生休克的發(fā)生。共識指出膿毒癥與膿毒癥休克的診斷標準可遵循2024年SCCM頒布的“兒童膿毒癥及膿毒性休克診斷標準”，即菲尼克斯膿毒癥評分（PSS）（表1）：疑似感染的患兒PSS≥2分診斷為膿毒癥；膿毒癥患兒PSS心血管評分≥1分，診斷為膿毒性休克。二、抗感染和清除病灶

推薦意見1：盡可能在使用抗感染藥物前留取病原學檢測標本。建議在常規(guī)檢測方法未獲得病原學診斷及經(jīng)驗性抗感染治療無效時，進行病原微生物二代測序技術檢測。推薦意見2：診斷膿毒性休克后1h內(nèi)經(jīng)驗性抗感染治療，及時清除感染病灶。三、血流動力學管理

液體復蘇推薦意見3：膿毒性休克患兒早期實施液體復蘇，單次復蘇液量為10~20ml/kg，5~20min輸注完畢；存在嚴重肺損傷或心功能不全時減慢輸注速度，每次液體復蘇后進行容量和心肺功能評估。第1小時液體復蘇量可達40~60ml/kg。推薦意見4：膿毒性休克患兒液體復蘇前評估容量反應性和容量耐受性，液體復蘇過程中密切監(jiān)測是否出現(xiàn)容量過負荷。三、血流動力學管理

液體復蘇推薦意見3：膿毒性休克患兒早期實施液體復蘇，單次復蘇液量為10~20ml/kg，5~20min輸注完畢；存在嚴重肺損傷或心功能不全時減慢輸注速度，每次液體復蘇后進行容量和心肺功能評估。第1小時液體復蘇量可達40~60ml/kg。推薦意見4：膿毒性休克患兒液體復蘇前評估容量反應性和容量耐受性，液體復蘇過程中密切監(jiān)測是否出現(xiàn)容量過負荷。容量反應性評估方法包括每搏輸出量（及其替代指標）和小劑量液體復蘇試驗、被動抬腿試驗和呼吸阻斷試驗前后的心輸出量變化等，方法選擇需考慮患兒年齡、通氣支持狀態(tài)、心功能狀態(tài)、測量心輸出量的設備可及性及精度等。三、血流動力學管理

液體復蘇容量耐受性評估包括右心和左心，中心靜脈壓（CVP）顯著升高（>12mmHg）或右心顯著增大的患兒容量耐受性差，綜合腎靜脈、門靜脈、肝靜脈血流頻譜形態(tài)及下腔靜脈內(nèi)徑的靜脈充盈超聲評分可反映患兒右心的容量耐受性；血管外肺水增加、左心收縮及舒張功能障礙反映左心容量耐受性差。容量耐受性可通過以心肺為核心的床旁超聲多器官血流評估實現(xiàn)。對于無相關評估設備和技術的地區(qū)，建議復蘇過程中嚴密評估容量過負荷的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)新發(fā)肺水腫（呼吸增快、肺部啰音增加、氧需求增加）或肝臟腫大等表現(xiàn)時應立即停止液體復蘇，必要時進行利尿或脫水處理，并同時評價心臟功能。推薦意見5：首選平衡晶體液或生理鹽水進行液體復蘇，晶體液使用后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時加用白蛋白。三、血流動力學管理

血管活性藥物推薦意見6：膿毒性休克患兒充分液體復蘇后仍存在低血壓或低灌注，應及時啟用血管活性藥物。推薦意見7：首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物；需大劑量兒茶酚胺類藥物維持血壓時啟用血管升壓素；合并低心排血量綜合征且一線藥物無效時適當加用其他類型正性肌力藥物。如果監(jiān)測為高排低阻型休克建議首選去甲腎上腺素，低排高阻型首選腎上腺素，低排低阻型可去甲腎上腺素聯(lián)合腎上腺素。本共識不推薦多巴酚丁胺、米力農(nóng)及左西孟旦等強心擴血管藥物作為膿毒性休克患兒的首選用藥，當一線藥物使用后仍存在心功能不全相關的低心排血量綜合征時可作為二線藥物應用。三、血流動力學管理

血流動力學檢測推薦意見8：臨床觀察指標結(jié)合血流動力學監(jiān)測，制訂復蘇目標，指導液體復蘇和血管活性藥物應用。監(jiān)測指標包括以下內(nèi)容：1.臨床觀察：心率、血壓、皮膚、意識、尿量及血乳酸變化。復蘇目標為心率及血壓達到年齡匹配的正常值范圍，脈搏搏動有力且外周和中央動脈搏動無差異，肢端溫暖，CRT≤2s，意識清醒，尿量>1ml/（kg·h），血乳酸增高者恢復至正常水平。2.高級血流動力學監(jiān)測：基于膿毒性休克患兒血流動力學狀態(tài)的異質(zhì)性，建議有條件的地區(qū)進行以下高級血流動力學監(jiān)測：（1）中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓監(jiān)測：平均動脈壓（MAP）、CVP，中心靜脈氧飽和度及（中心靜脈-動脈）CO2分壓差等。（2）應用無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測設備（如床旁超聲、阻抗法無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測等）進行壓力、容量、心功能、流量（如心指數(shù)）及血管阻力（如全身血管阻力指數(shù)）的監(jiān)測。三、血流動力學管理

血流動力學檢測推薦意見8：臨床觀察指標結(jié)合血流動力學監(jiān)測，制訂復蘇目標，指導液體復蘇和血管活性藥物應用。（3）推薦高級血流動力學監(jiān)測指標的目標值：①根據(jù)患兒基礎疾病及器官灌注的需求，確定MAP目標值于該年齡組P5~P50或>該年齡組P50；②灌注壓（MAP-CVP）目標為［55+1.5×年齡（年）］mmHg；③心指數(shù)3.3~6.0L/（min·m2）；④（中心靜脈-動脈）CO2分壓差<6mmHg；⑤中心靜脈氧飽和度>0.70；⑥全身血管阻力指數(shù)800~1600dyne·s/（cm5·m2）。四、器官功能支持推薦意見9：膿毒性休克盡早進行呼吸支持治療。初始復蘇治療者若伴有呼吸窘迫，可嘗試經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持，但需要嚴密監(jiān)測及動態(tài)評估患兒病情變化。若呼吸窘迫無改善或加重、患兒對液體復蘇和血管活性藥物輸注無反應，應盡早行有創(chuàng)機械通氣。四、器官功能支持推薦意見10：膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，按照“兒童ARDS診斷和管理指南（第二版）”的推薦給予呼吸支持。無創(chuàng)機械通氣：合并ARDS或存在ARDS風險的患兒，常規(guī)氧療或經(jīng)鼻高流量氧療支持后無明顯改善，但暫無明確氣管插管指征時，可在限定時間（h）內(nèi)嘗試無創(chuàng)機械通氣，并密切觀察臨床變化；已使用無創(chuàng)機械通氣的患兒，在接受治療6h內(nèi)無改善或出現(xiàn)呼吸和心率增加、呼吸做功增加、血氧飽和度（SpO2）/吸入氧濃度降低等病情惡化表現(xiàn)，則立即給予有創(chuàng)呼吸機支持。有創(chuàng)機械通氣：采取肺保護性通氣策略；輕~中度ADRS，SpO2保持0.92~0.97；重度ARDS在優(yōu)化持續(xù)呼氣末正壓后，可接受SpO2<0.92，避免長時間低氧血癥（<0.88）或高 SpO2（>0.97），同時應避免長時間高氧吸入。四、器官功能支持推薦意見11：膿毒性休克合并液體過負荷或利尿劑治療無反應的AKI患兒進行腎臟替代治療（RRT）。推薦意見12：不推薦在膿毒性休克患兒中常規(guī)使用血漿置換。推薦意見13：體外膜氧合（ECMO）可作為難治性膿毒性休克患兒的挽救性治療措施。推薦意見14：膿毒性休克患兒使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以加強器官功能保護。在器官功能不穩(wěn)定期可予深鎮(zhèn)靜，器官功能相對穩(wěn)定期給予淺鎮(zhèn)靜。五、凝血監(jiān)測與干預推薦意見15：動態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患兒凝血指標。推薦意見16：兒童膿毒性休克抗凝治療的時機，需根據(jù)患兒的凝血功能狀態(tài)確定。六、免疫、內(nèi)分泌代謝、營養(yǎng)與輸血推薦意見17：經(jīng)充分液體復蘇及血管活性藥物治療后仍血流動力學不穩(wěn)定的膿毒性休克患兒可考慮應用糖皮質(zhì)激素（GC），而血流動力學穩(wěn)定的患兒不建議常規(guī)使用。對于膿毒性休克患兒同時伴有急性或慢性皮質(zhì)醇暴露、下丘腦-垂體-腎上腺軸疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或其他GC相關的內(nèi)分泌性疾病，或最近使用酮康唑或依托咪酯治療者，以及經(jīng)充分液體復蘇和血管活性藥物治療后仍血流動力學不穩(wěn)定的膿毒性休克患兒建議使用GC治療。氫化可的松初始劑量為2mg/kg，之后為1mg/kg（最大劑量50mg），每6小時1次，療程≤7d；或甲潑尼龍1~2mg/（kg·d），分2~3次給予。一旦停用升壓藥則需逐漸減停GC。推薦意見18：不推薦膿毒性休克患兒常規(guī)使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）；對于部分原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷合并膿毒性休克患兒可考慮應用。原發(fā)性免疫缺陷合并感染及IgG<2g/L時可啟動IVIG替代治療；而對于繼發(fā)性免疫缺陷，首先需要解決可逆性病因，在某些情況下IVIG替代治療作為一種

短期橋接措施，為逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性免疫缺陷病因爭取時間。六、免疫、內(nèi)分泌代謝、營養(yǎng)與輸血推薦意見19：控制血糖目標7.8~11.1mmol/L，不推薦嚴格控制血糖。推薦意見20：膿毒性休克合并非甲狀腺疾病綜合征（NTIS）時不推薦使用左旋甲狀腺素。推薦意見21：在確認胃腸道血流灌注穩(wěn)定且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證情況下，可啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)，同時密