麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

1概述人體液體分布監(jiān)測方法目錄2一、概述3一、概述4一、概述中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本行業(yè)專家共識。5推薦級別及研究文獻的DELPHI分級推薦級別ABCDE至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有１項Ⅰ級研究結(jié)果支持僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持至少有１項Ⅲ級研究結(jié)果支持僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級ⅠⅡⅢⅣⅤ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定假陽性或假陰性錯誤風險較低小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定假陽性和（或）假陰性錯誤風險較低非隨機，同期對照研究非隨機，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見6推薦意見１：7二、人體液體分布細胞內(nèi)液和細胞外液細胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細胞外液〔組織間液和血漿功能：維持細胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體〕細胞外細胞內(nèi)細胞膜8二、人體液體分布體液總量(占體重60%)細胞內(nèi)液(ICF)(40%)細胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)細胞內(nèi)液以K+為主細胞外液以Na+為主Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)9二、人體液體分布維持正常細胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本10成人的體液組成〔成年男性70KG為例〕占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV60402016442281411311不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細胞內(nèi)液ICF細胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)12血液60%血漿40%血細胞15%動脈系統(tǒng)85%靜脈系統(tǒng)血漿無機離子(Na+、Cl-)有機物〔白蛋白、葡萄糖、尿素〕白蛋白膠體滲透壓血漿容量13組織間液

血管 細胞

淋巴管匯流

血管內(nèi)皮

Na+

Cl-

H2O自由通過白蛋白限制通過14液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛細血管壁對液體的通透性動脈端較靜脈端高4倍A毛細血管外表積δ血漿蛋白反響系數(shù)δ=0自由通過δ=1不能通過15STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES16推薦意見217三、監(jiān)測方法尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）肺動脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）凝血功能18三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標〔1〕心率〔HR〕〔2〕無創(chuàng)血壓〔NIBP〕SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定19三、監(jiān)測方法〔3〕尿量尿量1.0mL/(kg·h)頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤溫度〔4〕脈搏血氧飽和度〔Sp02〕波形〔5〕超聲心動圖尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法需進行綜合監(jiān)測、評估、判定20推薦意見3212、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標222、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標〔3〕肺小動脈楔壓〔PAWP〕〔4〕FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反響的一項有效指標。23推薦意見424推薦意見525推薦意見6263、相關(guān)實驗室檢測指標凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)凝血酶原時間〔PT〕活化局部凝血活酶時間〔aPTT〕國際標準化比值〔INR〕血栓彈性描記圖〔TEG〕Sonoclot凝血血小板功能分析2728推薦意見7291、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個第二個以后每個4213031推薦意見83233推薦意見9344、麻醉導致的血管擴張麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液35推薦意見10麻醉導致血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理〔C級〕363738推薦意見11

Hb70g/L〔Hct0.21〕時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100g/L〔Hct>0.30〕〔C級〕39404142434445461、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷471、治療液體的選擇〔1〕電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L嚴重顱腦損傷腦水腫嚴重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液Na＋250－1200mmol小容量復蘇7.5%4ml/kg高滲性溶液481、治療液體的選擇〔2〕膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉①明膠血漿半衰期2－3小時4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反響高，琥珀酰明膠過敏反響發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近491、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴容明顯右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)501、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄51推薦意見15重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用〔C級〕5253進行積極治療54推薦意見1655滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預防空氣栓塞56外周靜脈留置針的流量〔ML/MIN〕20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～360574、大量輸血〔MBT〕的處理大量輸血〔MBT〕3小時內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L及時補充FFPP