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大病低保戶(hù)申請(qǐng)書(shū)一、個(gè)人基本情況a.個(gè)人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[性別]③年齡：[年齡]④婚姻狀況：[婚姻狀況]⑤家庭住址：[家庭住址]b.家庭經(jīng)濟(jì)狀況①家庭成員：[家庭成員人數(shù)]②家庭收入來(lái)源：[家庭收入來(lái)源]③家庭年收入：[家庭年收入]④家庭支出：[家庭支出]c.疾病情況①疾病名稱(chēng)：[疾病名稱(chēng)]②確診時(shí)間：[確診時(shí)間]③治療過(guò)程：[治療過(guò)程]④治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用]二、申請(qǐng)理由a.家庭經(jīng)濟(jì)困難①家庭收入低：[家庭收入低的原因]②家庭支出高：[家庭支出高的原因]③疾病治療費(fèi)用：[疾病治療費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響]b.疾病嚴(yán)重程度①疾病對(duì)生活的影響：[疾病對(duì)日常生活的影響]②疾病對(duì)工作的影響：[疾病對(duì)工作的影響]③疾病對(duì)家庭的影響：[疾病對(duì)家庭的影響]c.政策支持需求①低保政策：[低保政策對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響]②醫(yī)療救助政策：[醫(yī)療救助政策對(duì)疾病治療的影響]③其他政策支持：[其他政策支持對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)和疾病治療的影響]三、申請(qǐng)事項(xiàng)a.低保申請(qǐng)①低保申請(qǐng)金額：[低保申請(qǐng)金額]②低保申請(qǐng)?jiān)颍篬低保申請(qǐng)?jiān)騗b.醫(yī)療救助申請(qǐng)①醫(yī)療救助金額：[醫(yī)療救助金額]②醫(yī)療救助原因：[醫(yī)療救助原因]c.其他申請(qǐng)事項(xiàng)①其他申請(qǐng)事項(xiàng)：[其他申請(qǐng)事項(xiàng)]②其他申請(qǐng)?jiān)颍篬其他申請(qǐng)?jiān)騗四、承諾事項(xiàng)a.真實(shí)性承諾①申請(qǐng)材料真實(shí)有效：[申請(qǐng)材料真實(shí)有效]②家庭經(jīng)濟(jì)狀況真實(shí)：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況真實(shí)]b.按時(shí)還款承諾①低保金按時(shí)還款：[低保金按時(shí)還款]②醫(yī)療救助金按時(shí)還款：[醫(yī)療救助金按時(shí)還款]c.其他承諾事項(xiàng)①其他承諾事項(xiàng)：[其他承諾事項(xiàng)]②其他承諾說(shuō)明：[其他承諾說(shuō)明]五、附件材料a.個(gè)人身份證復(fù)印件b.家庭成員戶(hù)口簿復(fù)印件c
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