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文檔簡介

大病救助補助申請書一、基本信息a.申請者姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.年齡：[年齡]d.身份證號碼：[身份證號碼]e.家庭住址：[家庭住址]f.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]g.工作單位：[工作單位]h.職務(wù)：[職務(wù)]二、病情介紹a.疾病名稱：[疾病名稱]b.確診時間：[確診時間]c.治療醫(yī)院：[治療醫(yī)院]d.治療費用：[治療費用]①病情概述：[病情概述]②主要癥狀：[主要癥狀]③治療方案：[治療方案]④治療過程：[治療過程]三、家庭經(jīng)濟狀況a.家庭收入：[家庭收入]b.家庭支出：[家庭支出]c.家庭成員：[家庭成員]d.家庭負債：[家庭負債]①家庭收入來源：[家庭收入來源]②家庭主要支出：[家庭主要支出]③家庭成員情況：[家庭成員情況]④家庭負債情況：[家庭負債情況]四、申請理由a.疾病嚴重程度：[疾病嚴重程度]b.家庭經(jīng)濟困難：[家庭經(jīng)濟困難]c.社會救助需求：[社會救助需求]d.政策支持：[政策支持]①疾病對生活的影響：[疾病對生活的影響]②家庭經(jīng)濟負擔：[家庭經(jīng)濟負擔]③社會救助的重要性：[社會救助的重要性]④政策支持的意義：[政策支持的意義]五、申請金額a.申請金額：[申請金額]b.申請用途：[申請用途]①申請金額的合理性：[申請金額的合理性]②申請用途的明確性：[申請用途的明確性]六、承諾事項a.申請者承諾：[申請者承諾]b.家庭承諾：[家庭承諾]c.治療承諾：[治療承諾]d.還款承諾：[還款承諾]①申請者承諾：[申請者承諾]②家庭承諾：[家庭承諾]③治療承諾：[治療承諾]④還款承諾：[還款承諾]七、附件材料a.身份證復印件：[身份證復印件]b.疾病診斷證明：[疾病診斷證明]c.治療費用清單：[治療費用清單]d.家庭經(jīng)濟狀況證明：[家庭經(jīng)濟狀況證明]①身份證復印件：[身份證復印件]②疾病診斷證明：[疾病診斷證明]③治療費用清

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