大病救助申請(qǐng)書范文兩篇大病申請(qǐng)書

大病救助申請(qǐng)書范文兩篇大病申請(qǐng)書一、基本信息a.姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.身份證號(hào)碼：二、疾病情況a.疾病名稱：Xb.確診時(shí)間：年月日c.治療醫(yī)院：X醫(yī)院d.治療費(fèi)用：已花費(fèi)萬元，預(yù)計(jì)總費(fèi)用萬元1.疾病詳情：①疾病初期癥狀：患者出現(xiàn)X癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、乏力等。②疾病發(fā)展過程：經(jīng)過一段時(shí)間的治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但隨后出現(xiàn)X癥狀。③疾病確診過程：經(jīng)過多次檢查，最終確診為X疾病。④疾病治療方案：目前采用X治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等。2.治療費(fèi)用：①住院費(fèi)用：患者住院期間，每日費(fèi)用約為X元，已累計(jì)花費(fèi)萬元。②藥物費(fèi)用：患者治療期間，每日藥物費(fèi)用約為X元，已累計(jì)花費(fèi)萬元。③手術(shù)費(fèi)用：如需手術(shù)治療，預(yù)計(jì)手術(shù)費(fèi)用約為萬元。④其他費(fèi)用：包括檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，預(yù)計(jì)總費(fèi)用約為萬元。3.家庭經(jīng)濟(jì)狀況：①家庭收入：患者家庭主要收入來源為X，年收入約為萬元。②家庭支出：家庭日常開支、子女教育、老人贍養(yǎng)等，每月支出約為X元。③家庭負(fù)債：目前家庭負(fù)債情況較為嚴(yán)重，已累計(jì)負(fù)債萬元。三、救助需求a.救助金額：請(qǐng)求救助金額為萬元。b.救助用途：主要用于疾病治療費(fèi)用、家庭生活費(fèi)用等。c.救助期限：請(qǐng)求救助期限為個(gè)月。1.救助金額：①治療費(fèi)用缺口：目前治療費(fèi)用已花費(fèi)萬元，預(yù)計(jì)總費(fèi)用萬元，缺口約為萬元。②家庭生活費(fèi)用：家庭每月支出約為X元，請(qǐng)求救助期限為個(gè)月，共計(jì)X元。2.救助用途：①治療費(fèi)用：用于支付疾病治療過程中的各項(xiàng)費(fèi)用，包括住院費(fèi)、藥物費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。②家庭生活費(fèi)用：用于支付家庭日常開支、子女教育、老人贍養(yǎng)等費(fèi)用。3.救助期限：①治療周期：疾病治療周期較長，預(yù)計(jì)需要個(gè)月。②家庭生活壓力：家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，請(qǐng)求救助期限為個(gè)月，以緩解家庭生活壓力。四、社會(huì)關(guān)系及聯(lián)系方式a.家庭成員：父親/母親、配偶、子女等。b.聯(lián)系方式：電話號(hào)碼、、郵箱等。c.社會(huì)關(guān)系：親朋好友、同事、鄰居等。1.家庭成員：①父親/母親：姓名、年齡、職業(yè)等。②配偶：姓名、年齡、職業(yè)等。③子女：姓名、年齡、就讀學(xué)校等。2.聯(lián)系方式：①電話號(hào)碼：X②：X③郵箱：X3.社會(huì)關(guān)系：①親朋好友：