急診急救工作現(xiàn)狀醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

急診急救工作現(xiàn)狀醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范主要內(nèi)容對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——急診工作現(xiàn)狀之“危機(jī)四伏”；如何應(yīng)對(duì)危機(jī)？——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范之“防不勝防”；提高自身素質(zhì)和加強(qiáng)醫(yī)患溝通——社區(qū)危重病人的現(xiàn)場(chǎng)判斷和處理2025/3/12對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——理想與現(xiàn)實(shí)2025/3/13Vs對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——繁重的工作壓力2025/3/14Vs急危重癥患者搶救中心疑難病人會(huì)診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無(wú)人員的收留中心各種檢查的必查中心對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——不要期望太高2025/3/15Vs對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——自己是“明星”2025/3/16Vs對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——業(yè)余生活2025/3/17Vs對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——聯(lián)歡派對(duì)2025/3/18Vs9對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——基本定義與特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對(duì)象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的病人；研究的領(lǐng)域包括：院前（現(xiàn)場(chǎng)急救）、醫(yī)院急診科（急診病人的處置）、危重病監(jiān)護(hù)室（危重癥病人的復(fù)蘇、初始評(píng)估和穩(wěn)定、臟器功能支持）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。在臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時(shí)間。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜11ThisisEmergencyMedicine!!12內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻急診0時(shí)刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻13急診醫(yī)師——居安思?！盀?zāi)害與危機(jī)”隨時(shí)可能來(lái)到，你準(zhǔn)備好了嗎？急診醫(yī)療的“危機(jī)四伏”流水接診一個(gè)以“胸痛”為主訴的患者急診來(lái)了一個(gè)“心慌、腹痛”的孕婦發(fā)熱門診來(lái)了一個(gè)“上感”的小女孩外院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)“產(chǎn)后大出血”的產(chǎn)婦患者就診過(guò)程中“猝死”急救車?yán)瓉?lái)一個(gè)“多發(fā)傷”的患者根據(jù)神經(jīng)科會(huì)診指示，準(zhǔn)備為意識(shí)不清的病人進(jìn)行頭顱MRI檢查

……2025/3/114待續(xù)2025/3/115思考--急診工作范圍緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？啤⑾到y(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人?？萍膊±夏瓴　璄mergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.2025/3/1152025/3/1162025/3/1162025/3/117急診病情評(píng)估識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練才能達(dá)到！急診分診：通過(guò)癥狀及體征及簡(jiǎn)單檢測(cè)手段篩選出高危病人急診病情評(píng)估體系2025/3/1172025/3/118急診評(píng)估體系的建立急診分診體系急診常用監(jiān)護(hù)體系急診臨床檢驗(yàn)評(píng)估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估消化系統(tǒng)功能評(píng)估血液系統(tǒng)評(píng)估…………2025/3/1182025/3/1192025/3/119分診時(shí)主要采集指標(biāo)急診就診病人主訴、一般狀態(tài)臨床征象：A、B、C、D分診時(shí)測(cè)量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等2025/3/1202025/3/1急診危重判定遵循原則急診金科玉律ABCD

A＝airway,

B=breath,

C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則

當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD；凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。假設(shè)重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時(shí)間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。2025/3/1212025/3/1危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！2025/3/1222025/3/1診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2025/3/1232025/3/123急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進(jìn)行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死

進(jìn)入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動(dòng)性出血監(jiān)護(hù)生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險(xiǎn)如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定如扭傷，但沒(méi)有骨折出現(xiàn)安排急診流水順序就診護(hù)士每30分鐘評(píng)估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診2025/3/1242025/3/124分診處理時(shí)間限制種類處理時(shí)間限制

Ⅰ

類(危急)立即

Ⅱ

類(危重)<10分鐘Ⅲ

類(緊急)<30分鐘Ⅳ

類(不緊急)<120分鐘2025/3/1252025/3/1時(shí)間窗疾病急診就診過(guò)程中必須在特定時(shí)間內(nèi)必須完成對(duì)該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時(shí)間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！

常見的有ACS、腦卒中…2025/3/1262025/3/1流水醫(yī)生要求：判讀ECG，簡(jiǎn)單詢問(wèn)相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即

平車護(hù)送病人入搶救室!整個(gè)過(guò)程不能超過(guò)十分鐘！2025/3/1272025/3/1腦卒中病人分診篩選

突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時(shí)間＜30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語(yǔ)不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐以上癥狀伴意識(shí)改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時(shí)間通知?？漆t(yī)師！2025/3/128急診病情評(píng)估之影像學(xué)評(píng)估X線檢查超聲DSACT、MRI282025/3/129急診病情評(píng)估之床旁監(jiān)護(hù)多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)Biss呼吸末CO2。。。。。29

神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale（GCS）302025/3/131格拉斯哥昏迷評(píng)分

GalsgowComaScale（GCS）2025/3/131睜眼EyeOpening評(píng)分自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無(wú)反應(yīng)never1GCS=睜眼+最佳語(yǔ)言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無(wú)法理解的聲音2無(wú)反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)12025/3/132急診醫(yī)學(xué)的需要急診快速評(píng)估病情的需要早期識(shí)別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時(shí)間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時(shí)間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量2025/3/132急診臨床關(guān)注的重點(diǎn)重視急診病人病情的病理生理學(xué)關(guān)注病理生理學(xué)緊急變化的原因一定程度上暫時(shí)忽視急診病人的診斷;關(guān)注病人的危險(xiǎn)程度分層注意病人的個(gè)體化治療方案從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡女性，22歲。因孕足月，咳膿痰十天，憋氣不能平臥1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，末次流產(chǎn)3年前。十天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，偶有發(fā)熱，伴胸悶、胸痛，伴憋氣一周、不能平臥，無(wú)暈厥，一天前憋氣加重，呼吸急促，咳膿痰增多伴咯血（病史為其丈夫提供，患者呼吸氣促，不能應(yīng)答）。急診病情分析-病例一般檢查：體溫37℃，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓119/59mmHg，血氧飽和度76%。一般情況差，強(qiáng)迫坐位，口唇紫紺，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齊，心音弱，雙肺彌漫濕羅音，水腫（++）。產(chǎn)科檢查：宮底高劍突下二橫指，腹圍未查，未破膜，宮縮無(wú)，胎位不清，胎心126次/分。初步診斷：①急性心功能衰竭，②重癥肺炎，③孕足月，④妊娠期高血壓？急診病情分析-病例白細(xì)胞20.9*10^9/L,紅細(xì)胞4.59*10^12/L，血紅蛋白138g/L，中性粒細(xì)胞%90.20%，中性粒細(xì)胞18.90*10^9/L。血糖6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.6U/L，總蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脫氫酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，α-羥丁酸脫氫酶249.0U/L，鉀4.16mmol/L，鈉139.3mmol/L。血?dú)夥治觯篜h值7.083，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動(dòng)脈血氧分壓46.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽12.1mmol/L，標(biāo)碳酸氫鹽11.1mmol/L。病例-實(shí)驗(yàn)室檢查患者病情是輕、是重？病理生理學(xué)改變是什么？如何判斷患者的病情患者病情危險(xiǎn)分層如何？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何進(jìn)行正確的起始治療!病例-如何判斷患者的預(yù)后就診時(shí)神志清楚、呼吸急促；入院后一小時(shí)神智變化，譫妄、嗜睡；抗炎治療反應(yīng)差入院三小時(shí)后氣管插管、機(jī)械通氣；插管后十分鐘呼吸、心跳停止。搶救1小時(shí)候宣布臨床死亡。病例結(jié)局臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個(gè)體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評(píng)分：危重癥評(píng)分(APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、心功能分級(jí)（Forrester）。。。。動(dòng)態(tài)評(píng)估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差綜合