神經(jīng)外科臨床路徑 (二)

神經(jīng)外科臨床路徑

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)神經(jīng)外科6個病種臨床路徑的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)140號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，我部組織有關(guān)專家研究

制定了顱前窩底腦膜瘤、顱后窩腦膜瘤、垂體腺瘤、小腦扁桃體下疝畸形、三叉神

經(jīng)痛、慢性硬腦膜下血腫等神經(jīng)外科6個病種的臨床路徑?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請各省

級衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療工作實(shí)際情況，組織臨床路徑的試點(diǎn)工作，在我部印

發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制定各試點(diǎn)醫(yī)院具體實(shí)施的臨床路徑。各省級衛(wèi)生行政部門

應(yīng)及時總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，并將有關(guān)情況及時反饋我部醫(yī)政司。

1

顱前窩底腦膜瘤臨床路徑

,2009年版,

一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

,一,適用對象。

第一診斷為顱前窩底腦膜瘤，ICDT0:C70.002/D32.013/D42.002,

行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)

,ICD-9-CM-3:01.51,

，二，診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社，小

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社,

1.臨床表現(xiàn):腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)?主要為頭痛、惡心、嘔吐

等，因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀?主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍,嗅覺、視

覺受損。

2.輔助檢查:頭顱MRI顯示顱內(nèi)占位性病變?基底位于顱前窩底?邊界清楚?

明顯均勻強(qiáng)化?額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)受壓。

，三,選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編

2

著?人民衛(wèi)生出版社，?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編

著?人民軍醫(yī)出版社，?《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

L擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者?有明確的顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手

術(shù)治療?手術(shù)方法是冠狀切口經(jīng)額入路開顱腫瘤切除術(shù)。

2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者,高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者，?要向患

者或家屬仔細(xì)交待病情?如不同意手術(shù)?應(yīng)履行簽字手續(xù)?并予以嚴(yán)密觀察。

3.對于嚴(yán)密觀察保守治療者^^一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象?必要時予以急診手

術(shù)。

，四,標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。

，五，進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:C70.002/D32.013/D42.002

顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病?但住院期間不需特殊處理?也不影響第一診斷的臨床

路徑實(shí)施時?可以進(jìn)入路徑。

，六,術(shù)前準(zhǔn)備3天。

L所必需的檢查項(xiàng)目：

,1,血常規(guī)、尿常規(guī)，

,2,血型，

,3,凝血功能，

3

,4,肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，

,5,感染性疾病篩查，乙肝?丙肝?艾滋病?梅毒,，，6,胸部X光片?心電圖,

,7,頭部MRI,

,8,顱底CT掃描，

,9,視力、視野檢查。

2.根據(jù)患者病情?必要時查心、肺功能和精神智力評估。，七,預(yù)防性抗菌藥

物選擇與使用時機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)

285號，選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥物?時間為術(shù)前30分鐘。，八,手術(shù)日為入院第4天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手術(shù)方式:冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物:顱骨固

定材料等。

4.術(shù)中用藥:激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血:視手術(shù)出血情況決

定。

,九,術(shù)后住院恢復(fù)10天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭部MRI?視力視野?血常規(guī)?

肝腎功能?血電解質(zhì)。

2.術(shù)后用藥:抗癲癇藥物。

，十，出院標(biāo)準(zhǔn)。

4

1.患者一般狀態(tài)良好?飲食恢復(fù)。

2.體溫正常?各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常?切口愈合良好。

3.復(fù)查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。

，十一，變異及原因分析。

1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血

腫等并發(fā)癥?嚴(yán)重者需要二次手術(shù)?導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。

2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等?導(dǎo)致住院時間延長。

5

二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為顱前窩底腦膜瘤(ICDT0:C70.002/D32.013/D42.002)

行冠切經(jīng)額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:0L51)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時間住院第1

天住院第2天住院第3天

?病史采集，體格檢查？匯總輔助檢查結(jié)果？術(shù)者查房主？完成病歷書

寫？上級醫(yī)師查房，對患者病情？根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)要？完善檢查及

術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評前討論，明確診斷，決定術(shù)診？預(yù)約影像學(xué)檢查估，必

要時請相關(guān)科室會診式，制定治療方案療？預(yù)約視力、視野檢查？完善術(shù)前準(zhǔn)

備？向患者和/或家屬交代病工？向患者家屬交代手術(shù)可情，并簽署手術(shù)知情同

意作能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)書、麻醉知情同意書等

險

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？一級護(hù)理？一級護(hù)理

?飲食？飲食？術(shù)前禁食水

臨時醫(yī)囑：？通知家屬

?血常規(guī)、血型，尿常規(guī)臨時醫(yī)囑：重？凝血功能？備皮、剃頭點(diǎn)？肝

腎功能、血電解質(zhì)、血？麻醉科會診醫(yī)糖？抗菌藥物皮試囑？感染性疾病篩

查？根據(jù)手術(shù)情況備血

?胸部X光片，心電圖

?頭顱MRI

?顱底CT

?視力、視野檢查

?必要時查心、肺功能

主要？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況護(hù)理？

觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況工作？完成入院宣

教？術(shù)前準(zhǔn)備病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.

1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

6

住院第4天住院第5天住院第6天時間（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1天）（術(shù)后

第2天）主？手術(shù)室內(nèi)核對患者信息？完成病程記錄？完成病程記錄要無誤？

觀察患者視力變化？觀察視力視野診？全麻下冠切經(jīng)額開顱顱？切口換藥？觀

察有無腦脊液鼻漏療前窩底腦膜瘤切除術(shù)？復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血

工?完成手術(shù)記錄和術(shù)后記電解質(zhì)

作錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？一級護(hù)理？一級護(hù)理

?禁食水？流食？半流食

?多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重？吸氧？換藥？觀察記錄患者

神志、瞳孔、點(diǎn)？脫水治療？觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征醫(yī)臨時醫(yī)囑:

生命體征？觀察患者的視力視野囑？預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇？觀察患者的視

力視野？觀察有無腦脊液鼻漏

治療？觀察有無腦脊液鼻漏

?觀察記錄患者神志、瞳？血常規(guī)

孔、生命體征和視力視野？肝腎功能及血電解質(zhì)

?觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況

?觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況主要？觀察

記錄患者神志、瞳？觀察記錄患者神志、瞳孔、？觀察記錄患者神志、瞳孔、護(hù)理

孔、生命體征生命體征生命體征工作？觀察患者的肢體活動？觀察患者的視

力視野？觀察患者的視力視野

?觀察有無腦脊液鼻漏？觀察有無腦脊液鼻漏病情？無？有，原因：？無？

有，原因：？無？有，原因：變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

7

住院第7天住院第8天住院第9天時間（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)

后第5天）

?完成病程記錄？囑患者在床上坐起鍛煉？囑患者在床上坐起鍛煉主？觀

察視力視野要？觀察有無腦脊液鼻漏診？復(fù)查血常規(guī)療？復(fù)查肝腎功能及血

電解工質(zhì)作？預(yù)約頭顱MRI檢查

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？二級護(hù)理？二級護(hù)理

?半流食？普食？普食重？觀察記錄患者神志、瞳點(diǎn)孔、生命體征醫(yī)

臨時醫(yī)囑：囑？血常規(guī)

?肝腎功能及血電解質(zhì)

?頭顱MRI檢查

?觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況主要？觀察

神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況護(hù)理？觀察記錄患者神

志、瞳？觀察記錄患者神志、瞳孔、？觀察記錄患者神志、瞳工作孔、生命體征

生命體征孔、生命體征病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：

變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

8

住院第10天住院第11天住院第12天時間（術(shù)后第6天）（術(shù)后第7天）

（術(shù)后第8天）主？觀察切口情況？切口拆線？停用脫水藥物要？神經(jīng)系統(tǒng)查

體？切口換藥？觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化診？記錄術(shù)后癥狀和體征變化？復(fù)查

血常規(guī)、肝腎功能

療？囑病人離床活動及血電解質(zhì)

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:

?二級護(hù)理？二級護(hù)理？二級護(hù)理重？普食？普食？普食點(diǎn)臨時醫(yī)囑:

臨時醫(yī)囑：醫(yī)？拆線？停用脫水藥物囑？血常規(guī)

?肝腎功能及血電解質(zhì)

?觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況主要

?觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況護(hù)理

?注意患者營養(yǎng)狀況？注意患者營養(yǎng)狀況？注意患者營養(yǎng)狀況工作

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.1.1.記錄

2.2.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

9

住院第13天住院第14天時間（術(shù)后第9天）（術(shù)后第10天）

?神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術(shù)前后癥狀、？確定患者可以出院主

體征變化？向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期要

?匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果？通知出院處診

?評估手術(shù)效果？開出院診斷書療

?完成出院記錄工

作

重長期醫(yī)囑：？出院通知點(diǎn)？二級護(hù)理？出院帶藥醫(yī)？普食

囑

?觀察患者一般狀況？幫助病人辦理出院手續(xù)主要

?觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況護(hù)理

?注意患者營養(yǎng)狀況工作

病情？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

10

顱后窩腦膜瘤臨床路徑

（2009年版）

一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

,一,適用對象。

第一診斷為顱后窩腦膜瘤，ICDT0:D32.012/D42.003

/C70.003,

行顱后窩腦膜瘤切除術(shù),ICD-9-CM-3:01.51,

，二，診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

L臨床表現(xiàn):頸痛?顱內(nèi)壓升高癥狀?肢體力弱?感覺障礙?腦神經(jīng)受累?小

腦損害體征?錐體束癥等。

2.輔助檢查:頭顱MRI?CT?DSA提示病變。

3.術(shù)中病理證實(shí)。

，三,治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

11

L手術(shù):枕下乙狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。

2.術(shù)前栓塞,酌情，。

3.殘余腫瘤術(shù)后放射治療,酌情，。

，四,標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。

，五，進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICDT0:D32.012/D42.003/C70.003盧頁后窩腦膜瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時并發(fā)其他疾病診斷時?但在住院期間不需要特殊處理也不影響第

一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時?可以進(jìn)入路徑。

，六,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前評估,2-4天。

1.所必需的檢查項(xiàng)目：

,1,血常規(guī)、血型?尿常規(guī)，

,2,凝血功能，

,3,肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，

,4,感染性疾病篩查，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,，

,5,頭顱MRI平掃加強(qiáng)化,冠、矢、軸位，；

,6,病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描，冠、軸位,，

,7,腦神經(jīng)功能檢查,視力?視野?電測聽?腦干誘發(fā)電位，。

2.根據(jù)患者病情?必要時行心、肺功能檢查。

12

，七,預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》，衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)

285號，選擇用藥。

2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物。，八,手術(shù)日為入院第4-5天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手術(shù)方式:顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)谿物:手術(shù)內(nèi)固定材料。

4.術(shù)中用藥:抗菌藥物、激素、脫水藥、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血:視術(shù)中情況

決定。

6.病理:冰凍加石蠟切片。

，九,術(shù)后住院恢復(fù)770天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI?余根據(jù)患者具體情況安

排。

2.術(shù)后選用激素?用藥時間為3-5天。

，十，出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口愈合良好。

2.無顱內(nèi)感染。

3.無需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

，十一，變異及原因分析。

1.不耐受DSA檢查的患者?可行CTA/MRV等。2.術(shù)中必要時使用內(nèi)鏡輔助?

以減少神經(jīng)、血管的損傷。

13

3.術(shù)中可使用CUSA等。

4.術(shù)中行腦干聽覺誘發(fā)電位,BAEP,?面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測?降低術(shù)中腦神經(jīng)

損傷幾率。

14

二、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為顱后窩腦膜瘤(ICD-10:D32.012/D42.003/C70.003)

行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)(ICD9-CM-3:01.51)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天時間住院第

1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)日）

?詢問病史及體格檢查？依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查？安排手術(shù)

?完成病歷書寫？完成必要的相關(guān)科室會診？術(shù)中監(jiān)測:BAEP,面神經(jīng)、主？

開化驗(yàn)單？上級醫(yī)師查房，術(shù)前討論三叉神經(jīng)監(jiān)測要？上級醫(yī)師查房與術(shù)前評?

完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估？術(shù)者完成手術(shù)記錄診估？預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測？

完成術(shù)后病程療？初步確定手術(shù)方式和日？完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄？上

級醫(yī)師查房工期？向患者和家屬交代圍手術(shù)期注？向患者及家屬交代手術(shù)情

況，作意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)囑咐注意事項(xiàng)

協(xié)議書，輸血同意書，委托書？觀察術(shù)后病情變化

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?二級護(hù)理？二級護(hù)理？生命體征監(jiān)測（每2小時一

?飲食？飲食次）

臨時醫(yī)囑：？患者既往基礎(chǔ)用藥？多功能監(jiān)護(hù)，吸氧

?神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w（四肢臨時醫(yī)囑：？可進(jìn)流食（無術(shù)后功能障礙

肌力檢查，小瞳孔眼底檢？在局麻/全麻下行全腦DSA造影者），胃管鼻飼（有

吞咽功能

查，步態(tài)檢查等）（必要時栓塞）障礙者）

?化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血？術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙？接引流（術(shù)中置

放引流者）重型，肝腎功能及血電解狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路？尿管接袋計(jì)

量點(diǎn)質(zhì)，感染性疾病篩查，凝行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)？補(bǔ)液醫(yī)血功能），心電

圖，胸片？術(shù)前禁食水？抗菌藥物，激素，抑酸等藥物囑？MRI平掃加強(qiáng)化

（冠、矢、？抗菌藥物？神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時）

軸），病變區(qū)域顱底骨質(zhì)？激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況？控制血壓和血糖等內(nèi)

科用藥

薄層CT掃描（冠、軸）定）臨時醫(yī)囑：

?腦神經(jīng)功能臨床檢查（視？一次性導(dǎo)尿包？止血，鎮(zhèn)痛，止吐

力和視野，電測聽，腦干？其他特殊醫(yī)囑？查血常規(guī)，肝腎功能及血電解

誘發(fā)電位）質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾龋们?/p>

?心、肺功能（視患者情況對癥處理。

而定）？頭顱CT主要？介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備？宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)

備？隨時觀察患者病情變化護(hù)理？入院護(hù)理評估？提醒患者術(shù)前禁食水？術(shù)

后心理和生活護(hù)理工作？觀察有無吞咽障礙

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異L1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

15

住院第5-6天住院第7-9天至住院第12-14天時間術(shù)后第1天術(shù)后第3

天（出院日）

?上級醫(yī)師查房，注意病情變化？上級醫(yī)師查房，注意病情變化？上級醫(yī)師

查房，進(jìn)行切

?完成常規(guī)病歷書寫？注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等口愈合評估，明確有無

?根據(jù)引流情況決定是否拔除？必要時再次行腰椎穿刺采集腦脊手術(shù)并發(fā)癥，

腫瘤是否

硬腦膜外引流液切除完全，是否需要進(jìn)主？注意體溫、血象變化，必要時？

完成病歷書寫一步放療，能否出院要行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)？調(diào)整激素用

量，逐漸減量？完成出院記錄、病案首診？注意有無意識障礙、呼吸障？注意患

者的意識和精神狀態(tài)變頁、出院證明等療礙、偏癱等（對癥處理）化，是否伴有

腦神經(jīng)功能障礙，？向患者交代出院注意事工？注意腦神經(jīng)有無受損（有無面必要

時盡早行康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng):復(fù)診時間、地點(diǎn)、作癱、面部麻木感、聽力受損、？切口

換藥，注意有無皮下積液，檢查項(xiàng)目，緊急情況時

飲水嗆咳）（對癥處理）必要時加壓包扎的處理

?復(fù)查頭部CT,排除顱內(nèi)出血？復(fù)查頭顱MRI,明確腫瘤是否切

和明確術(shù)后腦水腫的情況除完全

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？二級護(hù)理？出院帶藥

?流食？半流食/普食？康復(fù)治療（酌情）重？控制血壓和血糖？調(diào)整激素

用量，逐漸減量？殘余腫瘤放射治療（酌點(diǎn)？激素？控制血壓和血糖情）醫(yī)臨

時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑？鎮(zhèn)痛？換藥

?補(bǔ)液（酌情）？腰椎穿刺測壓、放液（必要時）

?拔除引流管（如術(shù)中置放）

主要？觀察患者生命體征情況？觀察患者生命體征情況？指導(dǎo)患者辦理出

院手續(xù)護(hù)理？術(shù)后心理與生活護(hù)理？術(shù)后心理與生活護(hù)理

工作？觀察有無吞咽障礙？指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

16

垂體腺瘤臨床路徑

（2009年版）

一、垂體腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

,一,適用對象。

第一診斷為垂體腺瘤，ICDTO:C75.1/D09.302/D35.2

/D44.3,

行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù),ICD-9YM-3:07.61/07.62/07.63,

，二，診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

1.臨床表現(xiàn):可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌乳、性功能減退、肢

端肥大、Cushing征等。

2.輔助檢查：

,1,檢查視力、視野，

,2,1個月內(nèi)頭顱MRITl、T2平掃加強(qiáng)化,含垂體區(qū)放大掃描,，

,3,頭顱CTo

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。

17

，三,治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

1.手術(shù):經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。

2.術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。

3.術(shù)后酌情行放射治療。

，四,標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。

,五,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3

垂體腺瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時合并其他疾病時?但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的

臨床路徑流程實(shí)施時?可以進(jìn)入路徑。

,六,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前評估,2-4天。

L所必需的檢查項(xiàng)目：

,1,實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、血型?尿常規(guī)?肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖?感染性

疾病篩查?凝血功能，

,2,內(nèi)分泌檢查,可于住院前完成，：性激素六項(xiàng)，血清卵泡刺激素、促黃體生成

素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮,?生長激素?，，，，，，肢端肥大癥

者,?甲狀腺

18

功能檢查,T3、T4、TSH、fT3、fT4,?血清皮質(zhì)醇,8am、5pm、12pm,,

,3,心電圖、胸部X線平片?頭顱正側(cè)位X光片。

2.根據(jù)患者病情可選擇:24小時尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇等。

,七,預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

L按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號，選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥物?時間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用

抗菌藥物3天。

3.口服強(qiáng)的松5mgtidX3日，術(shù)前垂體功能低下的患者?根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決

定，。

，八，手術(shù)日為入院第3-5天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手術(shù)方式:經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)輅物：

,1,硬腦膜修補(bǔ)片，經(jīng)蝶手術(shù),，

,2,顱骨固定材料，開顱手術(shù)，。

4.術(shù)中用藥:抗菌藥物、激素、止血劑、脫水藥。

5.輸血:視術(shù)中情況決定。

6.病理:冰凍,視情況而定,?石蠟切片。

，九,術(shù)后住院恢復(fù)770天。

19

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI?根據(jù)垂體腺瘤類型復(fù)查相關(guān)激素水平。

2.術(shù)后常用藥:抗菌藥物?預(yù)防性使用抗癲癇藥物?視病情使用治療尿崩癥狀

的相應(yīng)藥物。

，十，出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口愈合良好:切口無感染?無皮下積液,或門診可以處理的少量積液，。

2.無發(fā)熱?無腦脊液鼻漏?已拔除鼻腔紗條。

3.尿量正常?需逐漸停用治療尿崩藥物，1-2周減量一次?爭取1-1.5月停

藥,。

4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

，十一，變異及原因分析。

1.根據(jù)患者病情?安排相應(yīng)的術(shù)前檢查?可能延長住院時間?增加治療費(fèi)用：

,1,個別垂體微腺瘤須申請垂體動態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查，

,2,Cushing?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，

,3,生長激素腺瘤:需做葡萄糖抑制試驗(yàn)?查胰島素樣生長因子水平。

2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術(shù)式的選

擇?以及是否選用內(nèi)鏡?需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)

者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。

20

3.泌乳素腺瘤的治療?可以先行藥物治療?藥物控制無效或不耐受藥物者可考

慮手術(shù)治療。

4.下列情況可考慮放射治療:，1,手術(shù)后殘留,，2,病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)

疾病不能耐受手術(shù)者。放射治療過程中?若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明?應(yīng)立即

停止放射治療?手術(shù)挽救視力。

5.術(shù)后激素替代治療。

6.術(shù)后隨訪?包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。

21

二、垂體腺瘤臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為垂體腺瘤(ICDT0:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3)

行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時間住院第

1天住院第2-3天住院第3-5天(手術(shù)日)

?詢問病史及體格檢查？完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，？實(shí)施手術(shù)

?完成病歷書寫完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記？完成手術(shù)記錄

?開化驗(yàn)單錄，上級醫(yī)師查房記錄？完成術(shù)后病程記錄

?上級醫(yī)師查房？根據(jù)患者病情確定手術(shù)方？上級醫(yī)師查房主？術(shù)前評估

案？向患者及家屬交代手術(shù)過程情要？初步確定手術(shù)方式和日期？完成必要的

相關(guān)科室會診況及注意事項(xiàng)診？術(shù)前有垂體功能低下的患

療者，需激素替代治療3天（口

工服強(qiáng)的松5mgtid）

作？向患者和家屬交代病情，簽

署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議

書，輸血同意書，委托書

?向患者和家屬交代圍手術(shù)

期注意事項(xiàng)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?二級護(hù)理？二級護(hù)理？平臥位（術(shù)中無腦脊液漏者平臥

?飲食（普食/糖尿病飲食/其？飲食（普食/糖尿病飲食/其卜3天，有腦脊液漏

者平臥一周）

他）他）?次日改半流食/其他

?激素替代（必要時）？患者既往基礎(chǔ)用藥？氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)

臨時醫(yī)囑：？口服強(qiáng)的松5mgtidX3日？記24小時出入量

?化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，（術(shù)前垂體功能低下患者）？補(bǔ)液

肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感？口服抗菌藥物（經(jīng)碟入路）？激素替代:氫化可的

松lOOmgiv

染性疾病篩查，凝血功能）？抗菌藥物眼液滴鼻tidX3Q12h（經(jīng)蝶）/地塞米松

5Tomg

心電圖，胸片日（經(jīng)蝶入路者）ivQ12h（開顱）

?內(nèi)分泌檢查:性激素六項(xiàng)，臨時醫(yī)囑：？靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路）重生長

激素，，，，-,（肢端？術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)明日全麻下？控制血壓和血糖點(diǎn)肥大癥），

甲功五項(xiàng)（T3、行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路垂體？必要時抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰醫(yī)

T4、TSH、fT3、fT4）,血腺瘤切除術(shù)瘍藥物）囑清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）?

術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑：

?24小時尿游離皮質(zhì)醇/17-羥？一次性導(dǎo)尿包？抗菌藥物（術(shù)前0.5小時用）

皮質(zhì)類固醇（必要時）？其他特殊醫(yī)囑？氫化可的松100mg（術(shù)中用）

?請眼科會診（查視力、視野）？鎮(zhèn)痛，止吐

?頭顱正側(cè)位X光片？查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?/p>

?副鼻竇CT（經(jīng)鼻蝶入路者）情對癥處理

?1個月內(nèi)的頭顱磁共振？治療尿崩藥物（尿崩癥狀時用）

T1,T2平掃加強(qiáng)化？頭顱CT:腫瘤切除情況，除外

?肺功能、超聲心動（視患者顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌

情況而定）情）

?其他特殊醫(yī)囑主要？介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備？宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)

備？隨時觀察患者病情變護(hù)理？入院護(hù)理評估？提醒患者明晨禁食水？術(shù)后

心理和生活護(hù)理工作

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

22

住院第5-7天住院第6-13天至住院第10-14天時間（術(shù)后第1-2天）（術(shù)

后第3-9天）（出院日）

?上級醫(yī)師查房，觀察病情變？上級醫(yī)師查房，觀察病情變化？上級醫(yī)師查

房，評估切口愈

化？完成常規(guī)病歷書寫合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，

?完成常規(guī)病歷書寫？調(diào)整激素用量，逐漸減量判斷垂體腺瘤切除情況，是

?注意意識狀態(tài)、體溫、尿量？經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者:拔除鼻腔碘仿否需要進(jìn)一步

放射治療，能

等，注意水電解質(zhì)平衡，予紗條（無腦脊液漏者），有腦脊否出院主

要對癥處理液漏者7-10天拔除？完成出院記錄、病歷首頁、診？注意視

力變化？經(jīng)蝶手術(shù)患者:靜脈抗菌藥物改出院證明等療

?復(fù)查頭顱MRL確認(rèn)腫瘤切口服（無腦脊液漏者），有腦脊？向患者交代出院

注意事項(xiàng):工

作除情況液漏者靜脈抗菌藥物使用7天復(fù)診時間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、

?多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水緊急情況時的處理

電解質(zhì)平衡？將“垂體腺瘤隨訪表”交患

?根據(jù)垂體腺瘤類型及臨床癥狀，者

復(fù)查相關(guān)激素

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？強(qiáng)的松5mgtid?出院帶藥

?半流食？必要時應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性？激素替代治療，逐漸減量

?氫化可的松lOOmgivQ12h/潰瘍（酌情）

或地塞米松5-10mgivQ12h?經(jīng)蝶手術(shù)無鼻漏停用抗菌藥物？殘余腫瘤放射

治療（酌情）

?必要時應(yīng)用抑酸藥（預(yù)防應(yīng)？治療尿崩藥物（尿崩癥狀時使？術(shù)后1個月耳鼻

喉科門診進(jìn)

激性潰瘍）用）行鼻內(nèi)鏡檢查重？抗菌藥物應(yīng)用3天（經(jīng)碟手？控制血壓和

血糖等內(nèi)科用藥（口點(diǎn)術(shù)后）服）醫(yī)

?治療尿崩藥物（尿崩癥狀時臨時醫(yī)囑：囑

使用）？經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者:拔除鼻腔碘仿

?控制血壓和血糖紗條（無腦脊液漏者），有腦脊

臨時醫(yī)囑：液漏者770天拔除

?補(bǔ)液:保持出入量平衡？經(jīng)額手術(shù)拆線（5天）

?血清皮質(zhì)醇/24h尿游離皮？相關(guān)激素水平（垂體腺瘤類型）

質(zhì)醇（Cushing?。?/p>

?電解質(zhì)（尿多者）

主要？隨時觀察患者情況？隨時觀察患者情況？指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)

理？術(shù)后心理與生活護(hù)理？術(shù)后心理與生活護(hù)理工作

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

23

小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑

,2009年版，

一、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

,一,適用對象。

第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形,ICDT0:Q07.0,

行枕下中線入路減壓術(shù),ICD-9-CM-3:0L24,

，二，診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,?

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

1.臨床表現(xiàn)：

,1,病情通常進(jìn)展緩慢?多呈進(jìn)行性加重?臨床癥狀可與畸形程度不一致，

,2,神經(jīng)根癥狀:枕項(xiàng)部疼痛?上肢麻木?肌萎縮?言語不清?吞咽困難等，

,3,上頸髓及延髓癥狀:如四肢乏力或癱瘓?感覺障礙?椎體束征陽性等，

,4,小腦癥狀:常見為眼球癥狀?小腦性共濟(jì)失調(diào)等，

,5,如合并腦積水?可有顱內(nèi)壓增高癥狀?通常合并脊髓空洞。

24

2.輔助檢查：

,1,枕頸部MRI檢查:顯示小腦扁桃體下降至枕大孔水平以下，

,2,頭顱CT或MRI可顯示合并腦積水，

,3,頸部、胸部MRI了解是否合并脊髓空洞，

,4,顱頸交界區(qū)X線片、CT和MRI是否合并顱底畸形。

，三,治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,?

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

1.明確診斷為小腦扁桃體下疝畸形?出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或病情進(jìn)展者需手術(shù)治

療?手術(shù)首選枕下減壓術(shù)。

2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者,高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病，?需向患者或家

屬詳細(xì)交待病情。

3.對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者?如出現(xiàn)因腦積水導(dǎo)致的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高征

象?必要時予急診手術(shù)。

，四,標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。

，五，進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICDT0:Q07.0小腦扁桃體下疝畸形疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時?但在住院期間不需

25

要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時?可以進(jìn)入路徑。

，六，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前評估,4天。

L所必需的檢查項(xiàng)目：

,1,血常規(guī)、血型?尿常規(guī)，

,2,肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，

,3,凝血功能，

,4,感染性疾病篩查，乙肝?丙肝?艾滋病?梅毒,，，5,胸部X光片、心電圖，

,6,頸椎MRI?頭顱CT,

,7,肌電圖、體感及運(yùn)動誘發(fā)電位。

2.根據(jù)患者病情?必要時行心、肺功能檢查。，七，預(yù)防性抗菌藥物選擇與使

用時機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)

285號，選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥時間為術(shù)前30分鐘。3.如谿管引流?手術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用

抗菌藥物3-5天。，八，手術(shù)日為入院第5天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手術(shù)方式:枕下中線入路減壓術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)固定物:顱骨和脊柱固定材料。4.術(shù)中用藥:激素。

26

，九,術(shù)后住院恢復(fù)10天。

L必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)?肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖?凝血功

能?頸椎MRI?頭顱CT?肌電圖、體感及運(yùn)動誘發(fā)電位。

2.術(shù)后用藥:激素?視病情應(yīng)用脫水藥物。

,十，出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好?飲食恢復(fù)?各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常?體溫正常。

2.復(fù)查頭顱CT及MRI顯示枕下減壓滿意。

3.切口愈合良好。

，十一，變異及原因分析。

1.術(shù)后繼發(fā)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥?嚴(yán)重者需要再

次開顱手術(shù)?導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。

2.術(shù)后切口感染、滲液和神經(jīng)功能障礙等?導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。

27

二、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（ICD-10:Q07.0）

行枕下中線入路枕下減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：15天

住院第1日住院第2日住院第3日住院第4日日期（術(shù)前4天）（術(shù)前3

天）（術(shù)前2天）（術(shù)前1天）

?病史采集，體格檢查，？上級醫(yī)師查房，對？匯總輔助檢查結(jié)果？術(shù)前討

論，決定術(shù)主完成病歷書寫患者病情及術(shù)前？術(shù)者查房，根據(jù)患者式、麻醉方式

要？預(yù)約影像學(xué)、電生理檢檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)病史、體征及輔助檢？根據(jù)頭顱CT結(jié)

果診查行評估，必要時請查結(jié)果，明確診斷決定是否需要先療？向患者家屬交

待手術(shù)相關(guān)科室會診？根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果制行V,p分流術(shù)工可能達(dá)到的效果及

手？完善術(shù)前準(zhǔn)備定治療方案？向患者家屬交待作術(shù)風(fēng)險術(shù)前討論結(jié)果，簽

署知情同意書

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？一級護(hù)理？一級護(hù)理？術(shù)前禁食水

?普食？普食？普食？通知家屬

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：？備皮剃頭

?血常規(guī)、血型，尿常規(guī)？必要時請相關(guān)科？麻醉科訪視

?肝腎功能、血電解質(zhì)、室會診？抗菌藥物皮試重血糖;凝血功能;感染？

完善術(shù)前準(zhǔn)備？根據(jù)病情備血要性疾病篩查

醫(yī)？心電圖，胸部X光片

囑？頸椎MRI,胸椎MRI

?進(jìn)行頭顱CT及頸椎

三維CT檢查

?肌電圖

?體感及運(yùn)動誘發(fā)電位

?必要時查肺功能、超聲

心動圖、血?dú)夥治?/p>

?觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者

一般狀況主要

?觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)

系統(tǒng)狀況護(hù)理

?完成入院宣教？術(shù)前準(zhǔn)備工作

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變

異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

28

住院第5日住院第6日住院第7日住院第8日時間（手術(shù)當(dāng)日）（術(shù)后第1

天）（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）

?手術(shù)室內(nèi)核對患者姓名、年？完成病程記錄？完成病程記錄？完成病程記

錄

齡、住院號、CT號及MRI?患者拔除氣管插管？觀察肢體活動？預(yù)約術(shù)后影

像學(xué)

片號無誤后從ICU返回病房檢查

?全麻下行枕下中線入路枕？頸托固定頭頸部，避？預(yù)約術(shù)后電生理

下骨減壓，硬腦膜減張縫免劇烈活動檢查主合術(shù);合并寰樞椎脫位者，？切

口換藥，復(fù)查血常？觀察切口情況要在此術(shù)式基礎(chǔ)上再行骼骨規(guī)及血生化？飲

食改為普食診植骨融合，鈦板內(nèi)固定術(shù)？復(fù)查血常規(guī)、肝腎療？脊髓空洞明

顯，小腦扁桃體功能+電解質(zhì)工下疝不明顯者，行空洞腹腔作分流術(shù)

?術(shù)后帶氣管插管回ICU病

房監(jiān)護(hù)

?完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄

?醫(yī)患溝通

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?一級護(hù)理？一級護(hù)理？一級護(hù)理？二級護(hù)理

?禁食水？半流食？半流食？普食重？多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)？頸托固定臨

時醫(yī)囑:

要？吸氧？如置管引流，預(yù)防性？頸椎MRI醫(yī)？輸液應(yīng)用抗菌藥物？肌

電圖、體感、運(yùn)囑？術(shù)中應(yīng)用抗菌素臨時醫(yī)囑：動誘發(fā)電位

?頸托固定？換藥？頭顱CT

?血常規(guī)？血常規(guī)、肝腎功能

?肝腎功能+電解質(zhì)+電解質(zhì)

?觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者

一般狀況

?觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況？觀察神經(jīng)

系統(tǒng)狀況主要？觀察記錄患者神志、瞳孔、？觀察記錄患者神志、？觀察記錄患

者神？觀察記錄患者神護(hù)理生命體征瞳孔、生命體征志、瞳孔、生命體志、瞳

孔、生命體工作？觀察患者的肢體活動？觀察肢體活動征征

?觀察肢體活動？觀察肢體活動

?無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：病情

1.1.1.1.變異

2.2.2.2.記錄

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

29

住院第9日住院第10日住院第11日住院第12日時間（術(shù)后第4天）（術(shù)

后第5天）（術(shù)后第6天）（術(shù)后第7天）主？囑患者戴頸托在床？囑患者戴頸托

坐在？囑患者戴頸托下地？囑患者戴頸托下地活動

要上坐起鍛煉床邊功能鍛煉活動？觀察切口情況診？完成病程記錄，記

錄療神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重？二級護(hù)理？二級護(hù)理？

二級護(hù)理？二級護(hù)理點(diǎn)？普食？普食？普食？普食醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑？復(fù)

查血常規(guī)、血生化

?觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者一般狀況？觀察患者

一般狀況主要

?患者的營養(yǎng)狀況？患者的營養(yǎng)狀況？患者的營養(yǎng)狀況？患者的營養(yǎng)狀況

護(hù)理

工作

?無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：病情

1.1.1.1.變異

2.2.2.2.記錄

護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

30

住院第13日住院第14日住院第15日時間（術(shù)后第8天）（術(shù)后第9天）

（術(shù)后第10天）

?切口拆線？神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比？確定患者可以出院主

手術(shù)前后癥狀、體征？向患者交待出院注要

變化意事項(xiàng)、復(fù)查日期診

?匯總術(shù)后輔助檢查？通知出院處療

結(jié)果？開出院診斷書工

?評估手術(shù)效果？完成出院記錄作

醫(yī)？換藥？二-三級護(hù)理？出院通知

?切口拆線？普食？出院帶藥

囑

護(hù)？觀察患者一般狀？觀察觀察患者一般？幫助患者辦理出院理況狀況手

續(xù)工？注意患者的營養(yǎng)？注意患者的營養(yǎng)狀

作狀況況

?無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：病情L1.1.變異2.2.

2.記錄護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

31

三叉神經(jīng)痛臨床路徑

（2009年版）

一、三叉神經(jīng)痛臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

，一，適用對象。

第一診斷為三叉神經(jīng)痛,ICDT0:G50.0,

行微血管減壓術(shù)，ICD-9-CM-3:04.4102,

，二，診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,?

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

L臨床表現(xiàn)：

,1,疼痛局限于三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)?多以單側(cè)牙痛或顏面、下頜、鼻旁疼

痛起病，

,2,在三叉神經(jīng)的一支或多支的分布區(qū)出現(xiàn)刀割樣、電擊樣或燒灼樣劇烈疼

痛?反復(fù)發(fā)作?突然出現(xiàn)?持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后驟停?可伴有同側(cè)流涎、流淚、面

肌反射性痙攣等，

,3,疼痛區(qū)常有扳擊點(diǎn)?可因洗臉、刷牙、進(jìn)餐、說話等機(jī)械性刺激誘發(fā)疼痛

發(fā)作。

2.輔助檢查：

32

,1,顱腦3D-T0F-MRA檢查能了解三叉神經(jīng)根有無血管相鄰，

,2,顱腦MRI或CT檢查排除腫瘤。

，三，選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民衛(wèi)生出版

社,?《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》，中華醫(yī)學(xué)會編著?人民軍醫(yī)出版社,?

《神經(jīng)外科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，

1.三叉神經(jīng)痛診斷明確。

2.藥物或神經(jīng)阻滯治療效果不佳。

3.不能接受其他方法治療的面部麻木。

4.患者一般情況好?無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器

質(zhì)性病變?能夠耐受全麻手術(shù)。

5.排除腦腫瘤等疾病引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

，四,標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-12天。

，五，進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICDT0:G50.0三叉神經(jīng)痛疾病編碼。

2.有適應(yīng)證?無禁忌證。

3.當(dāng)患者合并其他疾病?如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑實(shí)施時?可以進(jìn)入路徑。

，六,術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。

33

1.所必需的檢查項(xiàng)目：

,1,血常規(guī)、血型?尿常規(guī)，

,2,肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，

,3,凝血功能，

,4,感染性疾病篩查，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒,，

,5,心電圖、胸部X光片。

2.根據(jù)患者病情科選擇:心、肺功能檢查。

,七,預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）

285號，選擇用藥。

2.預(yù)防感染用藥時間為術(shù)前30分鐘。

，八，手術(shù)日為入院第3-4天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手術(shù)方式:微血管減壓術(shù)。

3.術(shù)中用品:Teflon棉或其他材料、硬腦膜及顱骨修補(bǔ)

材料。

4.輸血:一般不需要輸血。

，九,術(shù)后住院恢復(fù)7天。

1.術(shù)后回病房平臥6小時。

2.術(shù)后1天切口換藥?注意觀察切口滲出情況。

3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直的患者?需要盡早行

腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查。

34

4.術(shù)后7天切口拆線。

,十，出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者術(shù)后恢復(fù)好?無頭痛、發(fā)熱。

2.切口愈合良好。

，十一，變異及原因分析。

L部分患者受血性腦脊液刺激或?qū)eflon棉或其他材料有排異反應(yīng)?術(shù)后會

出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等情況?需要行腰椎穿刺?可能會導(dǎo)致住院時間延長與

費(fèi)用增加。

2.少數(shù)患者顯微血管減壓術(shù)后原有疼痛不一定立刻消失?有可能恢復(fù)一段時間

后逐漸減輕或消失。

35

二、三叉神經(jīng)痛臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為三叉神經(jīng)痛(ICDT0:G50.0)

行顯微血管減壓術(shù)(ICD-9-CM-3:04.4102)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10T2天時間住院第

1天住院第2天住院第3-4天(手術(shù)日)

?詢問病史與體格檢查？上級醫(yī)師查房，術(shù)者查房？手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓

名、性

?完成病歷書寫？根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，完成術(shù)前別、年齡和手術(shù)側(cè)別主？

開具各項(xiàng)化驗(yàn)檢查申請單準(zhǔn)備與術(shù)前評估？手術(shù)要？完成必要的相關(guān)科室會

診？完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記診？向患者及其家屬交待圍手術(shù)錄療期注意事

項(xiàng)？向患者及其家屬交待手術(shù)情工？簽署手術(shù)知情同意書、家屬授況及術(shù)后注意

事項(xiàng)作權(quán)委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書、？術(shù)者查房

輸血同意書、麻醉知情同意書

等

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

?二級護(hù)理？二級護(hù)理？一級護(hù)理

?飲食？飲食？吸氧

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：？禁食水重？血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝？擬明日在

全麻下行三叉神經(jīng)？生命體征監(jiān)測點(diǎn)腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝根顯微血管減壓

術(shù)？心電監(jiān)護(hù)醫(yī)血功能？術(shù)前禁食水？抗菌藥物、激素等囑？感染性疾病

篩查？頭部備皮臨時醫(yī)囑：

?心電圖、胸部X線平片？抗菌素皮試？根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑

?顱腦3D-T0F-MRA?其他特殊醫(yī)囑

?入院宣教？術(shù)前宣教及心理護(hù)理？密切觀察患者顱腦生命體征主要

?觀察患者一般狀況？術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化護(hù)理

?觀察血壓、體溫？術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理工作

病情？無？有，原因：？無？有，原因：？無？有，原因：變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士