醫(yī)學(xué)資料 護理查房模板1學(xué)習(xí)課件

護理查房

基本資料患者林菊香，女，41歲，因反復(fù)皮膚瘀斑、瘀點20年，再發(fā)伴牙齦出血5天入院。于2013年12月27日轉(zhuǎn)入我科行進一步治療。入院時：體查：T36.2℃，P78次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，慢性病容，牙齦可見少量滲血。輔助檢查：（2013.12.10，衡陽縣人民醫(yī)院）血常規(guī)：WBC:9.03×109,HBG134g/L,PLT4×109(2013.12.19,我院)骨髓細胞學(xué)：血小板減少，白細胞減少既往史：有“顱內(nèi)出血”，“脾動脈栓塞術(shù)”，“肝多發(fā)性血管瘤”，“左腎結(jié)石”病史。入院診斷1、特發(fā)性血小板減少性紫癜，難治型2、肝多發(fā)血管瘤3、左腎結(jié)石醫(yī)囑治療入院后先后予以潑尼松45mgqd、40mgqd,環(huán)孢素75mgbid,硫唑嘌呤50mgbid免疫抑制，氨肽素升血小板、止血敏、白蛇眉毒血凝酶、血凝酶防治出血，泮托拉唑、達喜護胃，巨和粒促血小板生長，補鉀等治療。病情變化：2013.12.27復(fù)查血常規(guī)：白細胞4.15×10^9,血紅蛋白105g/L，血小板41×10^92014.1.2復(fù)查血常規(guī)：白細胞7.29×10^9，血紅蛋白113g/L，血小板19×10^9,予告病危，遵醫(yī)囑輸“o”型單采血小板1個治療量，擬于2014.1.3在全麻下行脾切除手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：（2014.1.2我院復(fù)查）白細胞7.29×10^9,紅細胞3.79×10^12,血紅蛋白113g/L，血小板19×10^9。同患者及家屬交代清楚手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，患者及家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。完善備皮、更衣、禁食項目。備血小板術(shù)中用。術(shù)后病情變化：患者于2014.1.3在全麻下行脾切除手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，接腹腔引流管、導(dǎo)尿管于床旁引流袋，深靜脈置管、鎮(zhèn)痛泵均固定穩(wěn)妥。醫(yī)囑告病重?；颊咝g(shù)后生命體征均平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)：白細胞6.06×10^9,紅細胞3.53×10^12,血紅蛋白104g/L,血小板576×10^9,患者未訴特殊不適，于2014.1.6停病重。

2014.1.16遵醫(yī)囑出院。

護理問題與護理措施術(shù)前:P1、有組織完整性受損的危險與血小板減少易引起皮膚、黏膜出血有關(guān)P2、焦慮與恐懼與反復(fù)發(fā)作血小板減少、隨時有出血危險有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，失血性貧血P4、自我形象紊亂與長期服用腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)P5、疼痛與左腎結(jié)石有關(guān)護理措施

⒈出血情況的監(jiān)測：應(yīng)注意觀察病人的自覺癥狀、生命體征及甚至變化、血小板計數(shù)等，避免誘發(fā)或加重出血的因素，如使用非甾體類消炎藥物：阿司匹林等。⒉用藥護理：正確執(zhí)行醫(yī)囑，并注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。如長期使用糖皮質(zhì)激素會引起身體外形的變化、胃腸道反應(yīng)或出血、誘發(fā)感染等。⒊成分輸血的護理：輸血前后認真核對、注意觀察有無輸血反應(yīng)。⒋健康宣教：對患者進行心理護理，使患者積極主動地配合治療與護理。指導(dǎo)患者注意預(yù)防各種感染，進行病情的自我監(jiān)測。術(shù)后P1、舒適的改變：疼痛、腹脹、尿潴留與手術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)。P2、潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、切口感染、靜脈血栓、胰瘺等。P3、有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后需臥床有關(guān)P4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率增高和分解代謝旺盛有關(guān)。P5、活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷所致乏力、倦怠有關(guān)。P6、焦慮與恐懼與術(shù)后不適、擔(dān)心預(yù)后差有關(guān)P7、知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉知識。護理措施：⒈病情觀察和記錄①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。②觀察各類引流管的顏色、性狀、量以及是否通暢、有無脫出等，觀察切口有無滲血滲液，保持切口敷料清潔干燥。③遵醫(yī)囑正確用藥，遵醫(yī)囑使用抗感染、護肝、護胃藥物。④注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。⒉加強各項基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔、床單位整潔，定時翻身拍背，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，預(yù)防壓瘡及肺部感染等，囑患者勿隨意下床活動，以免引發(fā)血栓栓塞。⒊健康宣教:對患者進行相關(guān)知識的宣教，指導(dǎo)患者進行術(shù)后康復(fù)活動，行心理護理以減輕患者及家屬焦慮。相關(guān)知識1、ITP的定義即特發(fā)性血小板減少性紫癜，又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，，是最常見的一中血小板減少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板數(shù)目減少。臨床上以自發(fā)性皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，血小板計數(shù)減少、生存時間縮短和抗血小板自身抗體形成，骨髓聚合細胞發(fā)育、成熟障礙等為特征。男女之比約為4:1。血液一般檢查HBC：紅細胞計數(shù)成年男性：4.0—5.5×10^12/L成年女性：3.5—5.0×10^12/L新生兒：6.0—7.0×10^12/LHb:血紅蛋白成年男性：120—160g/L成年女性：110—150