血液透析血管通路超聲評估手冊

血液透析血管通路超聲評估手冊

第一篇上肢血管通路術前超聲評估

超聲評估的作用

在建立上肢血管通路之前，需要進行血管評估，評估的內容包括血管通

路相關病史、物理檢查和影像學檢查，在影像學檢查中超聲檢查是最方

便最常用的方法。雖然在國際上超聲評估的地位尚無定論，但我國專家

共識仍推薦術前進行超聲評估。本人認為，病史、物理檢查和超聲檢查

是評估的必要項目，超聲的可視化和量化評估特點可以提供更精準的信

息，可以幫助術者更全面地了解肢體的血管狀況、更好地發(fā)掘可利用的

血管資源，有利于更長無地規(guī)劃血管通路的建立，降低通路建立的失敗

率并減少對機體的不利影響。當然，目前的超聲評估仍有其局限性，對

于存在中心靜脈病變風險的患者還應進行增強CT或者血管造影檢查。

一、超聲儀器的要求

血管通路超聲檢查的超聲儀器需要具有血管檢查模式，配備高頻或者超

高頻探頭，具有彩色多普勒和頻譜多普勒模式，探頭的二維超聲中心頻

率應大于7MHz多普勒頻率應大于5MHz具備阻力指數(shù)、平均流速、

血流量等的測算模塊。

二、環(huán)境和患者準備

(1)環(huán)境準備：檢查場所可以是在診室或者病房。要求房間溫度溫暖

舒適，可以令患者放松，同時可以減少血管的收縮和痙攣。另外，應注

意患者隱私的保護，使用床簾、屏風等隔擋裝置。有檢查床或者座椅以

及擱手裝置。血管通路檢查通常需要較多的耦合劑，這樣可以減少對探

頭對血管的壓迫，耦合劑同時最好可以加熱，接觸皮膚較為舒適，同時

減少血管的收縮。

(2)患者準備：充分的暴露檢查側肢體，上肢檢查一般需要暴露從手

部到肩關節(jié)的所有部位，有時還需要暴露胸部和頸部，尤其是要檢查鎖

骨下靜脈和頭靜脈弓的時候?；颊卟扇∽换蛘吲P位，上肢需要放置在

穩(wěn)定的支具(比如床、桌面、擱手架)上。

二、靜脈評估

1.評估的目標靜脈

可分為簡要評估和全面評估。簡要的評估為評估擬行動靜脈內痿手術的

靜脈及其主要屬支，全面評估為評估上肢所有的主要靜脈，前者可滿足

當下手術的需要，后者則有利于全面地了解肢體靜脈資源。雖然上肢靜

脈解剖走行具有個體化、多樣性的特點，但仍然有一定的規(guī)律，靜脈的

命名也存在一定的復雜性，為了簡單明了，本人在參照一般解剖命名的

定義上，結合走行的大致部位和靜脈之間相互連接關系，將需要評估的

常見靜脈描述如下。這些靜脈可能出現(xiàn)缺如、多支、匯入部位等變異，

在描述時可以備注。

①前臂頭靜脈：起自橫側手背靜脈網，在前臂下段沿前臂撓側走行，到

前臂上段向中部走行，至肘部借由肘正中靜脈與貴要靜脈交通。

②副頭靜脈：起始于前臂背部的靜脈叢或前臂頭靜脈，在前臂和肘部模

側走行，在肘關節(jié)上部匯入上臂頭靜脈。

③上臂頭靜脈：前臂頭靜脈于肘窩處分出肘正中靜脈后繼續(xù)上行為上臂

頭靜脈，繼續(xù)上行于三角肌與胸大肌的肌間溝內，后形成頭靜脈弓在頸

肩部匯入深靜脈。上臂頭靜脈可以分為兩部分，下段為副頭靜脈前匯入

前部分，上段為接受副頭靜脈匯入后部分，兩部分的血管直徑通常有差

別，上段靜脈直徑一般更大。

④前臂貴要靜脈：起自尺側手背靜脈網，沿前臂尺側走行，在肘部接受

肘正中靜脈匯入。

⑤上臂貴要靜脈：前臂貴要靜脈接受肘正中靜脈匯入后延續(xù)為上臂貴要

靜脈，上行至上臂中上部匯入肱靜脈或腋靜脈。

⑥肘正中靜脈：于肘窩部從頭靜脈發(fā)出，斜向內上方走行，匯入貴要靜

脈。

⑦肘部穿支靜脈：常發(fā)出于頭靜脈或肘正中靜脈，匯入深靜脈。

⑧肱靜脈：為肱動脈的伴行靜脈，主干常為1支或2支，常呈蔓藤狀圍

繞肱動脈走行，肱靜脈之間可有側枝連接，局部可呈現(xiàn)多支改變。

2.評估的方法

(1)評估順序：靜脈評估一般從腕部開始至上臂上段，順著血流方向

掃查，必要時可評估至鎖骨下靜脈。

(2)超聲切面：由于靜脈的內徑通常較小，初始掃查時一般采取橫切

面掃查，這樣更容易找到靜脈，對于粗大的靜脈可結合縱切面掃查。

使用較多的耦合劑

(3)尋找靜脈：淺靜脈一般位于皮下脂肪層即淺筋膜內，在深筋膜的

淺層，深靜脈則位于深筋膜深層，與同名動脈伴行。橫切面上呈類圓形

結構，內部呈無回聲腔，血管壁薄，橫切面上前后壁顯示回聲略強，左

右壁回聲較弱，這是由于超聲的側方失落效應所致。前后移動探頭時,

這一類圓形管腔結構持續(xù)存在，說明靜脈有延續(xù)性，籍此區(qū)別于皮下其

他囊性結構。靜脈壁柔軟，靜脈血壓力低，一般無搏動感，較容易被壓

癟，這是與動脈的重要區(qū)別。

上肢組織層次

(4)靜脈的走行：連續(xù)追蹤靜脈的走行，一般使用橫切面掃查，了解

其主要屬支以及與其他靜脈的結構關系。

(5)靜脈的通暢性：利用超聲探頭對組織進行加壓，觀察靜脈有無被

壓癟的，可被壓癟說明靜脈管腔內為血液，通暢性好。也可以使用彩色

多普勒觀察血流，因為靜脈血流速較低，所以要將彩色標尺調至幾厘米

/秒或十幾厘米/秒，有時靜脈血液瘀滯時，也可使用探頭擠壓血管使得

血液加速，此時再結合彩色多普勒觀察血流可更加明顯。靜脈內血栓表

現(xiàn)為管腔內被中低回聲填充，回聲高低與血栓新舊有關，探頭不能將管

腔壓癟。

正常靜脈可被壓癟

靜脈內血栓

(6)直徑的評估：一般評估內徑，即血管內腔的大小。靜脈內徑并不

是一個固定數(shù)值，其受到回流壓力、溫度、血管內容量、精神等多方面

因素的影響。我們需要了解的是靜脈內徑的上限，因此通常評估的是靜

脈的充盈內徑，即在上肢近心端使用壓脈帶并囑患者作握拳動作2分鐘

以上再進行內徑的評估，有時候這樣做靜脈仍然為能達到其最大內徑，

可采取局部加熱、拍擊局部肢體等措施后反復評估，另外，神經阻滯也

有利于血管擴張。由于靜脈內徑一般較小，一般在橫切面上評估，靜脈

內徑較大時也可以采取縱切面評估。應當對靜脈的全程進行觀察，查找

有無內徑縮小的部位，以發(fā)現(xiàn)可能的狹窄。測量時應注意避免探頭對靜

脈的壓迫，尤其是血管較淺表時，所以應當使用足夠的耦合劑，探頭輕

輕接觸皮膚或者略懸空。橫切面時探頭平面要與血管走行垂直，縱切面

時應當找到血管最大平面。選擇好切面后凍結畫面，使用測量工具測量。

如果血管截面是正圓，橫切面上應選取內膜之間的最大徑，測量線需通

過圓心，兩端在內膜面上。可以盡可能地放大圖像，應注意要準確地識

別內膜面，一般而言，橫切面上血管的前后壁的內膜面會比左右面更加

清晰?？v切面上測量線應當垂直于內膜面。當血管截面呈類似橢圓形時,

為了減少誤差，可以將選擇分別測量最大徑和最小徑后將兩者相加再除

以2得出平均內徑。對于自體動靜脈內屢靜脈充盈內徑一般要求2mm

以上。對于人工血管內屢，一般要求3mm以上。

使用壓脈帶

靜脈內徑的測量

(7)深度的評估：內瘦靜脈的深度并無統(tǒng)一的可操作定義,本人認為

靜脈深度是指在非壓迫狀態(tài)下，皮膚表面到靜脈前壁的垂直距離，這樣

考慮是和穿刺有關系的，穿刺時就是從表皮穿入直到穿透血管前壁。進

行深度測量的部位主要指預計將用于透析穿刺的部位，即所謂的屢體部

位。一般采用橫切面測量，使用較多耦合劑使探頭〃懸空〃，這樣可以

清晰顯示皮膚表面并減少對組織的壓迫。大部分指南和共識對自體動靜

脈內瘦靜脈深度的要求是小于6mm,而臨床上內瘦靜脈的穿刺難度還

與靜脈的直徑、充盈度、彎曲度、活動度和皮膚的硬度等因素有關，個

體靜脈的深度要求應當結合上述因素綜合考慮。

靜脈深度的測量

(8)長度的評估：動靜脈內瘦需要足夠的穿刺長度，對于一支血管行

兩針穿刺而言，一般需要10cm以上合適的靜脈提供穿刺部位。長度的

測量可以采取體表定位的方法，先進行超聲檢查，在體表標記合適的血

管，然后直接根據標記進行體表測量。

有效的靜脈長度

動脈評估

評估的目標動脈

與靜脈不同，動脈的優(yōu)劣不僅僅與內屢血流的通暢性有關，而且關系到

內瘦術后遠端肢體的血供，因此上肢動脈的評估不應僅僅評估需要手術

的動脈，而需要評估上我所有的主要動脈，主要包括肱動脈、撓動脈和

尺動脈，必要時還需評估鎖骨下動脈和腋動脈。

評估的方法

(1)評估順序：動脈評估一般從上臂上段開始直至腕部，順著血流方

向掃查。

(2)超聲切面：初始掃查時一般采取橫切面掃查，一般在橫切面上更

容易找到動脈并了解其走行。對于粗大的動脈可結合縱切面掃查，縱切

面上動脈壁的層次較為清晰，內膜面一般更為明顯。

動脈內徑測量

(3)尋找動脈：動脈位于深筋膜深層，具有搏動感，探頭壓迫不易壓

癟，旁邊有伴行靜脈。使用彩色多普勒可觀察到隨心跳變化的彩色血流

信號。

動脈的走行：相對于上肢靜脈，上肢動脈的走行相對固定，正常

肱動脈一般在肘橫紋下l-2cm分為模、尺動脈。盡管如此，上肢動脈

走行依然存在著變異，這些變異對于血管通路手術的設計是重要的。肱

動脈常見的變異為雙干變異，也稱為肱動脈高位分叉，即肱動脈在正常

分出樓尺動脈位置的上方就已經分叉，分叉的部位從腋部開始到肘上均

可能出現(xiàn)，而且同一個體雙側上肢不一定對稱。認識肱動脈高位分叉對

動靜脈內瘦的設計是有意義的，分叉后的血管直徑通常變小，意味著小

直徑的血管長度增加，同等條件下制作的前臂動靜脈內瘦，高位分叉動

脈的血流阻更大，血流量相對偏低。撓動脈也可出現(xiàn)高位分叉，即樓動

脈在腕關節(jié)以上部位就已經分為掌淺支和掌深支，分叉后的兩支撓動脈

有的并排走行，有的則一支在正常部位行走，另一支則向手背方向行走。

動脈兩分支的直徑可能相仿，也可能相差較大。

肱動脈雙干變異

直徑的評估：動脈直徑的評估與靜脈基本相似，主要評估內徑。

需要掃查動脈的全程觀察有無狹窄，動脈的狹窄常為斑塊引起，二維上

表現(xiàn)為內膜局部隆起，彩色多普勒上表現(xiàn)為局部血流變細，后方可出現(xiàn)

五色血流。動脈的內徑測量可以采取橫切或者縱切面，縱切面一般僅適

合內徑較大的動脈。橫切面測量的要點：探頭平面垂直于血管走行，否

則會使得切面成為非正圓形；盡可能放大圖像；準確地識別內膜面，內

膜一般呈線樣強回聲，前后壁的內膜相對清晰，一般選擇測量這兩者之

間的間距；測量線必須通過圓心；對于非正圓形的血管，也就是類似橢

圓形的血管，可以將其長徑和短徑作一平均。縱切面測量要點：探頭掃

查平面應通過血管的直徑平面，也就是找到血管的最大切面；盡可能放

大圖像；準確地識別內摸面，縱切面的內膜一般較為清晰；測量線垂直

于血管壁。動脈搏動對直徑存在一定影響，但一段影響較小。對于自體

動靜脈內屢，動脈內徑一般要求1.5mm以上。對于人工血管內屢，動

脈內徑一般要求2.5-3mm以上，但是需要注意的是，這些界值是對于

血管壁相對良好的動脈而言，對于中膜鈣化的動脈，直徑要求更高，鈣

化過于嚴重，制作內屢甚為困難。

從預防竊血綜合征的角度出發(fā)，除了評估制作內瘦的動脈外，需要注

意同一肢體其他動脈的直徑。制作前臂模動脈內瘦時，應關注尺動脈內

徑，至于這種情況下尺動脈的底限是多少并無公認數(shù)據，本人的個人經

驗是1.0mm。對于肘部或上臂內瘦"堯尺動脈內徑過小時,制作肱動

脈內瘦就要謹慎。

動脈壁的評估：動脈壁尤其是內膜是維持動脈功能非常重要的結

構，主要觀察和測量以下內容。

測量內中膜厚度：動脈內膜厚度單獨測量較為困難，一般內膜和

中膜一起測量，稱為內中膜厚度，一般采用血管縱切面測量，內膜回聲

較強，中膜呈低回聲，由于血管壁較薄，一般需要將圖像充分放大再進

行測量。一般而言，隨著年齡的增加和血壓的升高，內中膜厚度逐步

增加。

動脈內中膜厚度

內膜斑塊：內膜斑塊直接影響內膜的質量，增加手術縫合難度，

斑塊嚴重者還會造成管腔狹窄。一般在縱切面上觀察內膜斑塊,橫切面

對于側壁的斑塊觀察有意義。有的斑塊二維超聲容易漏診，結合彩色多

普勒可以提高檢出率。內膜斑塊可以分為軟斑塊和硬斑塊,軟斑塊表現(xiàn)

為內膜局部不同程度隆起，內膜面下方呈中等回聲或低回聲，硬斑塊與

軟斑塊的區(qū)別在于其中有鈣化成分，呈現(xiàn)強回聲，甚至后方出現(xiàn)聲影或

慧尾征。

動脈內膜硬斑塊

動脈內膜軟斑塊

中膜鈣化：中膜鈣化是慢性腎臟病合并骨礦物質代謝紊亂后發(fā)生

的獨特病變，表現(xiàn)為鈣鹽在動脈中膜均質的沉積。超聲上變現(xiàn)為中膜呈

線樣強回聲，內膜和中謨分界不明顯，鈣化嚴重者后方出現(xiàn)聲影，后場

出現(xiàn)血管壁的鏡面?zhèn)蜗瘢ǔ尸F(xiàn)多支血管的偽像），嚴重者甚至只能看到

血管前壁，后壁顯示不清，彩色血流信號也因為超聲不能透過鈣化而無

法探及。

動脈中膜廣泛鈣化

血流動力學評估：動脈是動靜脈內屢的流入道，其壓力、流速、

流量對動靜脈內瘦的發(fā)育和功能至關重要，另外流速、阻力等血流動力

學的變化也可從另一個角度反映和佐證形態(tài)學的變化，所以有條件時在

術前應該使用脈沖多普勒對動脈的血流動力學進行檢查。

TAMAX

RI0.9：

PS/ED30.0

TAMEAN12.27cm/

VolFlow78.49ml/mii

動脈血流動力學測定

血流動力學評估的主要內容包括：

收縮期峰值流速（PSV）:PSV是指動脈在收縮期前行血流的最

高流速，在脈沖多普勒圖形上處于波峰部位。PSV受血流推動力、阻力、

管壁彈性、局部口徑等因素的影響。推動力越大尸SV越高；阻力越大，

PSV越低；局部口徑變?。ū热绐M窄），局部PSV增高，而其他部位

PSV相對較低。

阻力指數(shù)（RI）：阻力指數(shù)顧名思義是反映血管阻力的參數(shù)，其

數(shù)值越大則代表阻力越大。計算RI需要兩個參數(shù)，一個是PSV,另一

個是舒張末期流速（EDV）,RI=（PSV-EDV）/PSV,舒張末期指的是前

向血流開始加速前的瞬間，此時的流速就是EDV。需要注意是不要把舒

張期最低流速當作EDV,有的時候舒張期過程中（而非末期）出現(xiàn)逆向

血流，不可將這一相的最低流速作為EDV。當血流阻力升高時，舒張期

血流的下降比收縮期更為明顯，所以阻力指數(shù)增加，這一參數(shù)比PSV

反映阻力更為敏感。

阻力指數(shù)

血流量（FV）:血流量指單位時間內流經動脈某一橫斷面的血流

的體積。與電流一樣，F(xiàn)V與這一斷面兩側的壓力差呈正比，與血管阻

力呈反比。血液在血管中流動的狀態(tài)是很復雜的，有時呈現(xiàn)層流，有時

呈現(xiàn)湍流，即使是層流，血管中心的流速較高，邊緣的流速較低，而且

很多時候血管內的血流是螺旋式前行，同時受到超聲多普勒的取樣和算

法的影響，因此，超聲多普勒對血流量的測量是一種估測。術前FV測

量可以知曉該側肢體的動脈供血情況，但需要注意這一數(shù)值與血壓、肢

體活動狀態(tài)、溫度等因素有關。測血流量時應注意，取樣容積應當盡可

能接近血管的寬度但不要納入血管壁，從而盡可能包含管腔內的所有血

流。術前肱動脈自然血流量和AVF手術和發(fā)育成功率的關系尚不明確，

本人個人經驗血流量較大者AVF的成功率似乎越高，但這不意味著術

前低流量的動脈一定不能用于制作AVF。

第二篇自體動靜脈內瘦的超聲評估

自體動靜脈內瘦（AVF）建立后，應當對其進行隨訪，隨訪的內容除了

了解AVF相關的癥狀、AVF使用情況以及物理檢查外，應當對AVF進

彳亍影像學評估,而超聲是影像學評估最常用的方法。

一、超聲評估的價值

超聲檢查屬于無創(chuàng)檢查，無輻射，廉價方便；對內瘦的形態(tài)學有可視化

的認識，并可進行較為精準的測量；相對于DSA,超聲還可以觀察到

血管壁和血管外的結構；超聲可對血流動力學進行量化評估。

需要注意的是，雖然動靜脈內屢超聲評估非常重要，但依然要結合上述

AVF隨訪評估的其他內容。

注重AVF臨床上存在的實際問題和潛在風險，用超聲評估去發(fā)現(xiàn)和分

析問題、去檢出和預測風險是評估的主要目的。當超聲評估結果與臨床

出現(xiàn)矛盾或者不能完全解釋臨床問題時,應當繼續(xù)使用其他手段進行評

估。

當然，超聲也有其局限性，其檢查大部分呈現(xiàn)局部化和斷層化，整體觀

不如血管造影和CT血管造影。另外，目前的超聲檢查對中心靜脈評估

是較困難的，中心靜脈的檢查依然需要血管造影、CT或者MRI等手段。

評估的范圍、內容和頻度

AVF可以視為一種從心臟搏出、最終流回心臟的環(huán)路，評估應當盡可能

全面覆蓋環(huán)路的各個部分。因此，結合超聲的顯像能力，上肢AVF超

聲全面評估的范圍應包括上肢的中干動脈、AVF的流入動脈、吻合口、

AVF的流出靜脈及其主要的回流支。

超聲評估的內容主要包括AVF的形態(tài)學和血流動力學，前者主要包括

血管的走行、分支關系、內徑、深度等方面,后者主要包括血流速、阻

力指數(shù)、血流量等方面。

中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）建議每個月進行AVF的超聲

評估，能做到這個頻度當然是最佳的。實際工作中，為了節(jié)約醫(yī)療成本

以及方便患者，也可考慮酌情適當增加評估間隔。本人個人經驗，AVF

建立后4-6周時作第一次超聲評估，8-12周作第二次評估，隨后一般

每3-6個月評估一次，一般最長間隔不超過6個月，可以考慮個體化的

隨訪間隔，依據患者AVF當下的情況以及既往發(fā)生事件的情況來制定

下一次隨訪的時間，如果AVF情況良好（比如狹窄不明顯或輕微、血

流量充足）可采用較長的時間間隔（比如4-6個月），如果情況不佳可

縮短間隔（比如＞3個月）。

三、動脈的評估

動脈是內屢的供血部分，雖然內瘦動脈的問題不如靜脈普遍，但是一旦

出現(xiàn)可能會明顯影響動靜脈內屢的血流量或者造成遠端肢體的缺血，而

且動脈的狹窄容易漏診，因此應當重視對動脈的評估。

1.掃查范圍

如果要對上肢動靜脈內度進行全面超聲評估，動脈評估的范圍應盡可能

涵蓋肢體動脈的全程，只要超聲可以觀察到這些動脈。一般從腋動脈或

者肱動脈上段開始一直到內屢吻合口區(qū)域（端側吻合內屢要包括吻合口

近心端和遠心端），如果遠端肢體存在缺血征象，應對非內屢直接供血

動脈（比如對于模動脈-頭靜脈內屢，需要評估尺動脈）以及內瘦動脈

的吻合口遠心端進行評估。如果是簡易評估，至少應當對內瘦吻合口兩

側的動脈進行評估。

2.掃查方法

掃查從近心側開始向遠心側掃查，即順血流方向掃查?？v切面和橫切面

結合，橫切面有助于發(fā)現(xiàn)血管分叉，縱切面對內膜和管狀結構顯示相對

清晰。對于血管迂曲、細小應靈活改變切面，進行多角度觀察。

應采用二維超聲應結合多普勒的方式。彩色多普勒可以顯示血流的方向

和在血管內的充盈狀態(tài)，通過顏色和亮度的改變可以初步了解血流的速

度，提高對狹窄病變的檢出率。脈沖多普勒可用于動脈流速的測定，可

以間接計算血流量和阻力指數(shù)等參數(shù)，進行量化分析。

實際操作時，可一般采用二維超聲橫切面和縱切面連續(xù)跟蹤血管掃查一

遍，之后再使用彩色多普勒掃查一遍，再使用頻譜多普勒測定相關動脈

的血流動力學參數(shù)。

3.內徑的測量

由于動脈的內徑隨著走行會發(fā)生變化，所以選擇進行測量部位只是取幾

個有代表性的點，利用這幾個部位來反映動脈的內徉大體狀況。為了避

免選擇造成的偏倚，應當先動脈的整體進行觀察后再選取一定部位進行

測量。

建立動靜脈內瘦后，的供血動脈一般直徑會變大、流量增加，這種變化

在內瘦術后24小時即開始發(fā)生。所以較之術前，術后動脈的直徑一般

會不同程度增加，如果直徑增加不明顯則提示內屢發(fā)育不良。

上肢端側吻合的AVF常用的測量的點位有:

上段肱動脈

肘部肱動脈

肘部肱動脈內徑

AVF直接供血動脈的起始段（比如撓動脈起始段）

吻合口近心端動脈

吻合口近心端棱動脈內徑

吻合口遠心端動脈

吻合口遠心端棱動脈內徑

吻合口近心端動脈入口(動脈進入吻合口的部位，俗稱“足跟部

位〃)

吻合口近心端動脈入口內徑

吻合口遠心端動脈入口

簡易評估至少應當包括吻合口近心端動脈和吻合口近心端動脈入口。這

是因為絕大部分內屢的供血由動脈近心端供應，其內徑對內瘦的血流量

影響甚大，而近心端動脈的吻合口入口部位是手術部位、存在不同程度

損傷，而且血流在該部位發(fā)生轉角、血流動力學不同于直線部位，另外

此處的靜脈膨大扭曲可能壓迫動脈入口，因此該部位是動脈狹窄比較容

易發(fā)生的部位。

動脈內徑測量的技巧和注意事項與術前評估相似。

4.動脈壁的評估

發(fā)育后的動脈仍需注意其血管壁的質量，檢查方法與術前檢查相似。動

脈壁需要注意觀測以下幾個方面。

內中膜厚度

內膜斑塊：內膜斑塊可分為軟斑塊和硬斑塊（見術前檢查部分）

中膜鈣化：這是ESRD患者較為特殊的病變（見術前檢查），隨

著鈣化程度的加重，動脈的彈性減低，發(fā)育的能力也越差。這種鈣化一

般越靠近肢體遠端越明顯，越靠近吻合口也越明顯。嚴重中膜鈣化的動

脈，在進行內瘦吻合口重建時應當小心，需要選擇足夠大口徑的動脈，

因為其再發(fā)育的可能性很低，同時需要考慮血流阻斷和縫合的難度，鈣

化會導致血管壁異常堅硬同時又容易碎裂。

中膜嚴重鈣化的樓動脈

血流動力學評估

可利用脈沖多普勒評估吻合口兩側動脈的PSV、RI和血流量，通過這

些參數(shù)有助于了解內屢血流的情況。低PSV、高RL低血流量常意味

著測量點下游的血管存在狹窄。比較近心端和遠心端的血流動力學參數(shù)

有時可提示近心端動脈的病變，如果與遠心端相比，近心端動脈的PSV

更低、RI更高、血流量更低，常意味著近心端動脈存在狹窄，尤其是在

吻合口入口部位。臨床上不乏以遠端動脈供血為主的

AVFO

6.狹窄的識別和評估

AVF動脈狹窄較靜脈狹窄發(fā)生率低，但并非十分少見，相對容易漏診。

根據血管形態(tài)，狹窄可以大致分為以下兩種：①動脈外徑減小，管腔變

小。這種狹窄在吻合口部位比較常見，可能是與內瘦手術損傷、吻合口

局部血流動力學改變有關；②動脈外徑無減小，管腔內有局部隆起，導

致血管腔容積減小。這些隆起最常見的為內膜斑塊，可以為軟斑塊軟或

硬斑塊。硬斑塊內有鈣化，超聲下表現(xiàn)為強回聲，后方可伴有聲影或者

彗星尾征，其造成的狹窄相對較容易發(fā)現(xiàn)。軟斑塊的回聲相對較低，可

能會在二維超聲上漏診，因此需要二維超聲與彩色多普勒密切結合，如

果觀察到局部彩色血流束變窄、彩色血流信號充盈缺損、后方出現(xiàn)五彩

相嵌的湍流信號時，需警惕狹窄的存在。動脈狹窄的診斷標準一般為其

有效內徑小于周圍正常動脈內徑的50%。

當使用二維超聲和彩色多普勒診斷狹窄存在疑問時，可借助脈沖多普勒

的流速測定，計算PSVR以輔助判定狹窄，具體方法為：在懷疑狹窄的

部位測定該處血流的PSV（稱為PSVs）,然后在其上游2cm處再次測

量PSV（稱為PSVn），對于無分支的單一血管而言，如果PSVs是PSVn

2倍以上,一般代表該處的血管內徑小于上游2cm處內徑的50%。

PSVR的測量

AVF的動脈狹窄不僅可以發(fā)生在外周動脈，也可能發(fā)生在主動脈或其主

干。超聲對于主動脈及其分支顯示較困難，但也可以根據外周血管的一

些表現(xiàn)以提示這些病變存在的可能。對于一個血流量不佳的AVF,如果

超聲檢查提示靜脈和外周動脈無明顯狹窄，而且上肢主干動脈的阻力指

數(shù)不高（比如＜0.6）z此時需要懷疑鎖骨下或頭臂干動脈等大動脈狹

窄。超聲下的舉臂試驗也可能有一定的價值，當內瘦側肢體由低垂位轉

為抬高位時，肱動脈或內屢供血動脈流速和血流量明顯下降時，也要懷

疑大動脈的病變。

吻合口的評估

吻合口的定義

在進行吻合口評估前，首先要明確什么是AVF的吻合口。從手術的角

度來說，吻合口就靜脈與動脈筵合的部位，動、靜脈的切口邊緣經縫合

形成一個閉合的、近似于圓形或橢圓形的圈口就是吻合口，明確這一點

有助于我們尋找吻合口。由吻合口附近的靜脈、近心端動脈和遠心端動

脈構成的區(qū)域可稱之為吻合口區(qū)域。

尋找吻合口

吻合口的尋找難易不一，其觀察難度主要與吻合口的形態(tài)有關，當血管

擴張、扭曲、鈣化的時候觀察難度增加。

對于動靜脈端側吻合的AVF,有以下方法可以幫助觀察吻合口：

以縱切面觀察吻合口區(qū)域的動脈，如果吻合口附近的近心端動脈

和遠心端動脈基本處于同一個平面內時（即可以在一個超聲切面內顯

示），可以調整切面尋找動脈前壁的缺口，這一缺口基本就是吻合口的

長軸。缺口的邊緣（即近心端動脈和遠心端動脈的前壁邊緣）常由于縫

線通過或者血管內膜折返呈現(xiàn)高回聲，形態(tài)上可有不同程度的凸起，這

有助于確定吻合口的邊緣。在同一清況下，如果使用橫切面對吻合口區(qū)

域進行掃查，可以顯示吻合口的短軸，表現(xiàn)為上方為類似半圓形的靜脈，

下方為類似半圓形的動脈，兩者銜接處?？梢姼呋芈暤木€或內膜凸起。

吻合口短徑所在平面

根據吻合口的定義，找到動靜脈縫合的平面就是確切的吻合口，

如果使用非吸收縫線進行吻合，縫線就能長久存留，可以說縫線是吻合

口的可靠標記。在超聲下縫線呈高回聲，常高于血管內膜面的回聲，對

于使用連續(xù)縫合構建的吻合口，縫線形成的空間結構為螺旋線構成的環(huán),

當超聲切面通過這個環(huán)構成的平面時，可見一個高回聲虛線構成的環(huán)，

找到這樣的環(huán)就意味著找到了吻合口。隨著吻合口的發(fā)育擴張，吻合口

會增大，螺旋線可以逐漸變?yōu)橹本€，這時虛線環(huán)可變成實線環(huán)。

吻合口縫線平面

發(fā)育擴張的吻合口縫線平面

尋找吻合口時常需要多角度多切面觀察。觀察困難時，可以先對吻合口

區(qū)域進行橫切面掃查以獲得對動、靜脈關系的大致印象，然后再尋找合

適的切面顯示吻合口。需要注意的是動脈近心端、動脈遠心端、靜脈三

者并不常在一個平面內，并不能指望一個超聲切面總能觀察到所有吻合

口區(qū)域結構，而且動脈和靜脈的關系可以是上下關系，也可以是左右關

系，重點應當是設法顯示上述兩種吻合口結構，所以有時超聲切面并不

垂直于皮膚而是需要傾斜角度。

靈活改變掃查平面

對于端端吻合的AVF,吻合口區(qū)域一般在這一管路轉角區(qū)域。動、靜脈

連成一個管路，如果靜脈和動脈壁過過渡自然，血管壁的差別也不明顯,

尋找確切的吻合口可能比較困難。有時可以發(fā)現(xiàn)吻合口內膜隆起或者筵

線，可籍此推測吻合口位置。然而，由于動、靜脈連成同一個管路，對

于端端吻合的AVF，是否能尋找到確切的吻合口位置并非十分重要，真

正重要的是尋找這一區(qū)域內內徑較小的部位，這樣的部位是限制內屢流

量的部位，因此可以考慮以吻合口區(qū)域的限流部位內徑來替代端端吻合

口內徑。

3.吻合口的測量

在描述吻合口大小時，需要考慮吻合口的形態(tài)。一般而言，典型的端側

吻合吻合口呈類似橢圓形的平面，描述這樣形態(tài)的的吻合口大小可以采

用以下參數(shù)：

①類橢圓形的長徑和短徑，長徑更為常用。長徑就是這個類橢圓形的長

軸的最大直徑。使用上述方法一尋找吻合口，縱切面找到動脈缺口后,

找到缺口的最大部位進行測量，就可以得到長徑,同理，在橫切面上找

到動靜脈交接部位的最大部位進行測量就可以到得到橫徑。

②吻合口的面積。面積可以反映吻合口的真正大小，只是測量需要一定

的條件，不常用。測量面積首先要在超聲切面中完整顯示吻合口，然后

使用測量面積的模塊描記吻合口的邊緣，就可計算出面積。

吻合口面積測量

對于端端吻合，測量吻合口大小與一般血管內徑相似，找到吻合口或限

流部位后測量其內徑即可。

靜脈的評估

對于AVF,內屢靜脈是穿刺的部位,也是狹窄容易發(fā)生的部位，是評估

的重點。

1.掃查范圍

靜脈評估的范圍應從吻合口開始，根據靜脈的回流，順血流觀察AVF

靜脈的主干及其主要分支，一般需要追蹤到上臂上段。一般情況下以觀

察淺靜脈為土，但在以深靜脈為主要回流的部位或者存在上肢靜脈高壓

的情況時需要同時評估深靜脈，必要時需評估腋靜脈和鎖骨下靜脈。對

于頭靜脈系統(tǒng)，需要一直追蹤到動靜脈弓。

2.內瘦靜脈的走行

對于動靜脈內屢的靜脈，首先要評估它的走行，主要觀察走行的方向和

部位、何處出現(xiàn)分叉何處接收其他屬支匯入、轉角和扭曲如何，作出

靜脈走行的“地圖"。

靜脈走行的“地圖”

評估走行時，一般先從吻合口開始采用橫切面順血流方向進行掃查，橫

切面的好處在于無論血管粗細均較容易跟蹤，并可以發(fā)現(xiàn)血管分叉。在

橫切面掃查獲得一定印象的基礎上，可以再進行縱切面掃查。

AVF靜脈中，相對較為粗大、直、長的一般被認為是主干。主干可以分

出分支后繼續(xù)前行（比如前臂頭靜脈分出較細的副頭靜脈）或者分為數(shù)

支靜脈（比如前臂頭靜脈在肘部分為上臂頭靜脈、肘正中靜脈、肘部穿

靜脈），這兩種說法只是相對而言。一般而言，分支和主干在直徑上有

差別，主干相對較粗大，而當兩者口徑接近時，就無所謂主干和側支之

分。另外，隨著內瘦的發(fā)育變俯口使用造成的影響，主干和側支的關系

可能會發(fā)生變化，有時主干發(fā)生狹窄后逐漸萎縮,原先的分支則逐步增

大，或者根本找不到主干，均為細小的分支，這樣的AVF可能就存在

異常了。

本人認為，根據部位和功能，可以考慮將內屢主干靜脈分為三部分：①

移行段（swingvein,也有學者稱為漂移段），即吻合口后3-5cm一段

靜脈，有一定轉角，較易發(fā)生狹窄，一般不被用作穿刺；②屢體段：移

行段下游的一段主干，是常被用于穿刺的主要部分（比如對于前臂橫動

脈-頭靜脈AVF,吻合口后3-5cm開始至肘部這一段常是穿刺最常用的

一段），可以認為是內屢發(fā)揮功能的〃體部"；③流出段：這一段是在

瘦體的下游，負責引流屢體血血流。這三段并無明確的界限，只是為了

便于表述作一定的區(qū)分，狹窄常用分型提到的1、2、3型狹窄的部位基

本文寸應上述三個部分。

靜脈內徑的評估

靜脈內徑對AVF的功能至關重要。測量靜脈內徑的方法與術前評估相

似，需要測量內膜間的距離，同時注意避免壓迫靜脈。

靜脈內徑和深度

由于靜脈從吻合口后開始一直到中心靜脈內徑存在變化，同時存在分支，

要全面地表述靜脈的大小并不容易。動靜脈內瘦的靜脈評估的全面評估

并無成熟模版可以遵循。本人認為，進行分主側枝、分段、多點位的評

估可能是一種方法。所謂分主側支，就是主干和分支分開來評估，評估

主干和主要分支的內徑；所謂分段就是主干根據上述的內疹靜脈的分段

方法分為3段進行評估；所謂多點位，就是在一段位內部應該選取幾處

有代表性的位點進行測量，這些點可以包括這段血管內直徑最大的點、

直徑最小的點和直徑最普遍的點，以此來反映這一段血管的大小。如果

是簡易評估，只要選擇靜脈主干中具有普遍代表性的一段靜脈進行測量

即可。

靜脈的狹窄和瘤樣擴張，這兩種是靜脈直徑發(fā)生的異常變化，一般需要

單獨評估。

結合圖示，在圖示中進行標注是反映靜脈整體內徑清晰直觀的方法。

靜脈深度的評估

靜脈深度與穿刺直接相關，需要對AVF的深度進行評估，尤其對于新

建的內瘦或者穿刺困難的內屢較更有意義。根據大部分指南，靜脈的深

度一般在6mm以內較為合適。

深度測量的方法同術前靜脈評估相似。一般對靜脈的瘦體段或者其他擬

穿刺的部位進行評估。另外，對于血管瘤樣擴張、血管內壓力較高或其

上方的皮膚及皮下組織特別薄的部位也需進行深度評估，因為這樣的部

位存在破裂出血的風險。

靜脈狹窄的評估

狹窄的檢出和評估時靜脈評估的重點。

掃查的方法

橫切面和縱切面都可以用于檢出狹窄，各有優(yōu)勢，應當結合使用。橫切

面的優(yōu)勢在于能很全面的看清血管的橫斷面，當發(fā)現(xiàn)管腔或血管外徑縮

小時，就意味著可能發(fā)現(xiàn)了狹窄，對狹窄前后徑和左右徑均可以觀察，

對內中膜增厚的部位也可觀察。但橫切的不足在于對狹窄長度的評估也

不夠直觀，另外有時當狹窄非常短時，探頭移動過快時可能會漏診，因

此橫切面掃查要逐個切面細致觀察?？v切面可以顯示狹窄縱軸，對狹窄

的內膜面以及長度的觀察較好，但可能會受到部分容積效應的影響（不

同超聲設備影響不同），對細小的狹窄可能顯示不清，同時血管迂曲時

縱切面顯示也較困難。在縱切面上應注意尋找血管的最大切面，最大切

面的管腔減小才是真正的減少，否則可能將非狹窄血管誤判為狹窄。

狹窄的內徑、長度利內中膜厚度

橫切面上狹窄的形態(tài)

二維超聲和多普勒結合也非常重要。二維超聲上見到管腔縮小時，狹窄

的檢出比較容易。然而，有的狹窄增生的內膜回聲較低、與管腔不易區(qū)

分，有的狹窄是由增生硬化的瓣膜或隆起的內膜片粘連形成，有的狹窄

位于血管扭曲處，這些狹窄二維超聲均可能漏診C此時，使用彩色多普

勒可以提高狹窄的檢出率，而且即使對于二維已經發(fā)現(xiàn)的狹窄，彩色血

流可以進一步確認狹窄的存在，同時可觀察血管慳的大小。使用彩色多

普勒檢出狹窄時應當將適當調節(jié)彩色標尺和增益，提高標尺、壓低增益

是常用的方法。另外，如果狹窄部位的流速實在太高，可考慮適當壓迫

其上游血管以降低血流速度，這樣也就降低了狹窄局部的流速，減少彩

色信號外溢的現(xiàn)象。

彩色多普勒提高狹窄檢出率

在二維圖像和彩色多普勒都不能確認是否存在狹窄時，可以依據脈沖多

普勒對流速的測定間接判斷是否存在狹窄，方法同動脈狹窄的評估。

另外，超聲對狹窄的檢出仍然需要結合物理檢查，這樣可以更快地找到

狹窄并減少漏診。

狹窄的診斷

狹窄的診斷標準可以參照血管通路的一系列指南，關鍵問題在于理解并

非所有的血管內徑縮小均可以診斷為狹窄，只有達到一定尺度以下且引

發(fā)臨床癥狀或風險的管腔縮小才是有意義的狹窄0而且狹窄的血管管腔

減少是持續(xù)性的，這不同于血管痙攣，另外，狹窄的血管大部分情況下

較為僵硬，即存在〃縮窄環(huán)〃，這種環(huán)對機械外擴力具有抵抗性，這一

點在球囊擴張時表現(xiàn)的最為明顯，即擴張過程中會出現(xiàn)"束腰征〃或〃蜂

腰征"。

本人認為，雖然狹窄均為管腔面積的縮小，但根據血管外形和外徑、內

中膜形態(tài)和厚度，可以考慮將狹窄分為以下六類：I類狹窄，血管外徑

減小不明顯，內中膜明顯增厚；n類狹窄，血管外徑明顯減小，內中膜

增厚不明顯；川型狹窄，血管外徑減小，內中膜也司時增厚』v型狹窄，

血管外徑較小不明顯，內中膜增厚也不明顯，但管腔內有隔膜樣結構形

成，可為粘連的靜脈瓣膜或穿刺點內膜的內凸；v類狹窄，為血管迂曲

后，在轉角部位管腔打折形成；vi類狹窄，為各種壓迫因素導致的占位

效應所致，血管內膜面內陷而導致的管腔縮小，這樣的壓迫可以來源于

血管以外（比如血腫、血清腫、腫瘤、假性淋巴囊腫、其他血管等），

也可來源于血管本身相關的結構（比如假性血管瘤、夾層、壁間血腫等）。

I~ni是既往一般意義的狹窄，尤其是m型應更為常見。IV~IV較為特

殊，而且可以同時合并內中膜增生，診斷和治療也有一定的特殊性。

二維超聲上，狹窄表現(xiàn)為血管腔的縮小，常伴有血管壁的增厚和（或）

血管外徑減小，其下游血管壁可能因為湍流出現(xiàn)強烈震動，或因高速血

流造成的血管壁"吸鼓"現(xiàn)象。流體力學上，對于中小血管，管腔面積

狹窄率需要到75%以上才會對血流量造成明顯影響，即圓的直徑減小

50%以上。大部分動靜脈內屢的血管基本處在中小血管水平，因此適用

于這個規(guī)律，因此在二維超聲上狹窄的診斷一般為該處血管內徑低于近

旁正常血管內徑的50%,大部分情況下狹窄內徑應低于2.5mm。日本

一些中心的意電各狹窄的界值設定在2mm,而低于1.5mm被認為是

及其嚴重的狹窄。但是如果近旁是瘤樣擴張的血管就不能適用50%以

下這個規(guī)律了。

彩色多普勒上，狹窄表現(xiàn)為血流束變細，狹窄部位及其下游血流常因流

速過高而呈現(xiàn)五彩相嵌的信號，其后方的信號也較容易溢出血管腔外,

根據這些特征狹窄在彩色多普勒上顯得更容易識別。應當注意的是在識

別狹窄的時候應當注意適當?shù)卣{節(jié)彩色標尺和增益。

使用脈沖多普勒在懷疑狹窄的部位測定該處血流的PSV，然后在其上游

2cm處再次測量PSV,計算PSVR,是輔助判斷狹窄的重要方法，具體

數(shù)值如下表格所示。

狹窄位置公式判斷標準

自體動靜脈內瘦吻合口PSVR=41^合口PSV/上游動大于R1：提示超過50%的

脈距吻合口2cm處PSV狹窄

自體或移植物動靜脈內瘦PSVR二狹窄處PSV/上游距大于2:1,提示50%及以上

回流靜脈狹窄處2cmpSV的狹窄

移植物或人造血管內瘦靜PSVR=吻合口PSV/上游靜大于2:1,則提示超過50%

脈端吻合口脈距吻合口2cm處PSV的狹窄；達到3:1,則提示

75%的狹窄

移植物動靜脈內瘦動脈端PSVR=吻合口PSW上游動該比值大于3:1,可作為狹

吻合口脈距吻合口2cm處PSV窄的參考標準，但是特異

性比較低

PSVR判斷狹窄的標準

(3)狹窄的測量和描述

狹窄的描述應當包括：位置、內徑、長度、血管壁厚度以及其他一些特

殊信息。

要精確描述狹窄的位置并不是一件容易的事，也沒有公認的方法。一般

而言，要描述狹窄的位置通常需要一定的參照物（比如吻合口，某些主

要的血管分叉部位、支架、穿刺點等等），吻合口是最常用的參照部位，

狹窄可描述為"距離吻合口幾cm處靜脈狹窄\狹窄有一定的長度，

在測量吻合口到狹窄的距離時，就需要注明是狹窄的上游邊緣、下游邊

緣還是中點位置與參照部位的距離，同時吻合口也存在寬度，需要注明

是近心端動脈入口位置、遠心端動脈入口位置還是吻合口中點位置。本

人個人觀點,狹窄部位測量點使用與參照部位同側的狹窄邊緣可能較為

方便，而對于作為參照物的吻合口可以考慮使用吻合口中點部位；兩者

間的距離指的是兩點間血管的長度，即應當沿血管走行進行測量而不是

直線距離；距吻合口較遠或者較彎曲的血管超聲下測量還是有一定難度

的，可以分段測量再加，或者進行體表標記后進行體外測量。

帙國合口的距?

狹窄部位的表述

狹窄的內徑其實常常并不是一個單一內徑，因為一段狹窄內部各部位的

血管內徑常常是不一致的，所以所謂狹窄內徑一般指的是該部位的最小

內徑。狹窄的測量可以采取縱切面或者橫切面?？v切面的好處是內膜面

顯示的較清楚，但需要明白在縱切面上測量的是狹窄的前后徑，這對于

橫截面接近圓形的狹窄測量誤差不大，但對于橫截面為非正圓形的狹窄，

測量可能有失偏頗。橫切面能觀察狹窄的形態(tài)，理論上可以測量多個內

徑，但由于狹窄部位的管腔本身較小，橫切面上內膜面可能不那么明顯，

所以需要仔細觀察。另外，在血管腔和血管壁分辨不清時或者隔瓣型狹

窄，狹窄內膜面尋找困難，此時可以使用彩色多普勒觀察血流信號的寬

度，作為狹窄程度的參考。血流信號存在溢出現(xiàn)象，不一定能真正反映

管腔的實際大小，但在二維測量困難的時候，彩色血流至少可以提供一

個近似的內徑。

長度的測量看似簡單，但實際測量時可能存在問題，主要是和狹窄的形

態(tài)有關。下圖的狹窄中，黑色實線間是絕對狹窄段，實線外側與虛線之

間是與正常血管的過渡段。從治療的角度來說，過渡段血管可能并非完

全健康的血管，治療時如果未覆蓋（比如支架植入時未完全覆蓋），可

能會遺留復發(fā)的部位。所以從這一點考慮，個人認為，狹窄的長度測量

包括這一過渡段可能更為合適。

狹窄長度的測量

內瘦血管狹窄的主要機制之一就是內膜增生，所以測量血管壁的厚度是

有必要的，一般采取測量內中膜厚度的方法，因為對內屢靜脈而言，要

區(qū)分內膜和中膜是困難的。了解狹窄的內中膜厚度對于理解狹窄的性質

有幫助，對治療的選擇也有影響，比如對PTA球囊的選擇。內中膜厚

度可以采用縱切面或橫切面，與狹窄內徑的測量相似，一般在縱切面上

內膜面較為清晰，而橫切面上偏心的、不規(guī)則的狹窄內中膜識別則較為

全面。內膜與血管腔的交界面（可稱之為內膜面）回聲較高，外膜回聲

也較高，測量從內膜面到中膜、外膜交界處的垂直距離。一般測量血管

壁內中膜最厚的部位來代表狹窄的血管壁厚度。

六、AVF內瘦血流量的評估

AVF內屢血流量的評估指的是對AVF自然血流量的評估。所謂AVF自

然血流量是指AVF在非透析狀態(tài)下每分鐘通過吻合口的血流量。由于

AVF是一種功能性血管構造，其作用是為血透提供足夠的血流，另一方

面,AVF這種構造只有維持一定的血流量才不至于出現(xiàn)血流瘀滯而引發(fā)

血栓形成，所以血流量就顯得尤為重要。換句話說，血流量是動靜脈內

屢維持其通暢、發(fā)揮其功能的主要因素。通過對AVF血流量的評估能

對AVF的結構功能有總體上的了解，一定程度上起到"概覽全局〃的

作用。利用PW和超聲機自帶的軟件模塊,可以對血流量進行測量，超

聲測量血流量雖然不是金標準，但與超聲稀釋法相比具有較好的一致性,

而且更為便捷，一般能滿足臨床需要。一般而言，AVF自然血流量應大

于對于管腔較人的內痿（比如瘤樣擴張），要維持

500-600ml/mino

其免于血栓形成的血流量閾值可能要更高。

測量的部位

現(xiàn)在已經基本形成共識,AVF的血流量可以用肢體供血動脈主干的血流

量替代，因為兩者很接近，而且動脈湍流少、分支少、內徑穩(wěn)定，較容

易測量。應當盡可能選取動脈較直的部分測量。

測量的基本參數(shù)

如下圖所示，計算血流量需要兩大參數(shù)一平均速度（Tmean）和血

管面積。面積一般由測量血管直徑后計算得（血管截面是圓形的前提下）。

Tmean是通過PW測得的流速-時間曲線計算得到，這種計算一般需要

機器的軟件，人工計算甚為困難。

血流量計算

測量的注意事項

取樣容積的大小

合理設定取樣容積的大小。上圖中那個類似"二〃的小框框就是所謂的

取樣容積，PW檢查時主要采集落在這個框里的信號。由于血流內各質

點運動的方向和速度并不完全同步的，即使是層流，流速也是中間快、

旁邊慢，更何況湍流。

為了涵蓋血管內血流流體的整體，取樣容積應當盡可能包括整個血管腔，

但不要將血管壁和周圍組織納入，血管壁和組織的震動會產生干擾信號。

另一方面，需要打出血管縱切面的最大切面，這樣多普勒取樣才是血管

的中心部分，同時直徑測量才能正確。

調整合適的多普勒角度e。如下圖所示，多普勒發(fā)射方向和取樣線的夾

角就是多普勒角度■取樣線需要調整至和血流方向平行。

體表探頭與血管總是存在角度，直接測得的速度需要經過三角函數(shù)的矯

正才能得到血流速度，而這個角度大于60度后,矯正的誤差會很大，

所以要求。角應當小于60。，而且這個角度越小，誤差越小。減小角度

的方法有：調整超聲的入射角（稱為“偏轉〃或"Steer"）,較斜的

入射角可以獲得更小的8角；選擇血管傾斜的部分進行測量，大多數(shù)肘

部肱動脈有一個自然的斜角，可以利用這個天然角度；使用較多的耦合

劑，探頭傾斜，增大探頭和皮膚的角度。

準確測量動脈內徑

使用較多的耦合劑，探頭傾斜，增大探頭和皮膚的角度

實際操作中,使用正確的方法獲得頻譜后，凍結圖像，再進行測量。測

量的模塊因機器而異，直徑的測量一般需要人工測量，平均速度的測量

一般有以下幾種模式：機器自動識別心動周期，自動包絡頻譜，自動計

算平均速度；人工劃定心動周期,自動包絡,自動計算；人工包絡，自

動計算，這一種相對最不準確。需要注意的是，如果患者心律勻齊，取

一個心動周期基本符合要求，但如果是心律不齊，則需要多取幾個心動

周期進行計算以減小誤差。測量直徑時應盡可能放大圖像，識別內膜，

準確測量。另外要注意機器計算時使用的是最大流速還是平均流速，一

般需要使用平均流速進行血流量的計算。

根據國內外指南和專家共識，AVF血流量一般需要在500-600ml/min

以上。本人經驗，除一些特殊情況外，在這一閾值以上的AVF一般能

為透析提供250ml/min以上的泵血流量,而且血栓形成風險很低；血

流量在400-500ml之間的AVF一般尚可提供200-250ml/min左右的

泵血流量，存在一定的血栓形成風險，可酌情處理或密切隨訪；血流量

在400ml/min以下的AVF能提供的泵血流量常不足200ml/min,而

且血栓形成風險升高血流量在300ml/min以下的AVF泵血流量更差,

血栓形成的風險很高。當然自然血流量和泵血流量、血栓形成風險的關

系不是絕對的。臨床上，有的AVF會表現(xiàn)出自然血流量低而泵血流量

不低的情況，此時要警惕存在重復循環(huán)的可能性，其他靜脈屬支血流的

支援或動脈、支架內狹窄也可能呈現(xiàn)類似情況。

七、資料的記錄和留存

AVF超聲評估的資料需要記錄和留存，最好有電子化的記錄手段，內容

包括完整記錄詳細的數(shù)據，并需要繪制內屢模擬圖或在患者內屢肢體上

進行標記后拍攝照片留存，重點是表明血管的走行結構和病變部位，對

于超聲原始圖像也盡可能留存，尤其是病變部位.

第三篇人工血管動靜脈內瘦的超聲評估

人工血管動靜脈內屢（AVG）比自體動靜脈內瘦更容易出現(xiàn)狹窄和血栓

事件,因此更有必要進行隨訪，隨訪內容與AVF相似，超聲檢查是其

中非常重要的部分。

一、評估的頻度、范圍和內容

與AVF相似，AVG也是一種從心臟搏出、最終流回心臟的環(huán)路，評估

也應當盡可能全面覆蓋環(huán)路的各個部分。上肢AVG超聲詳細評估的范

圍應包括AVG的流入動脈、動脈吻合口、人工血管、靜脈吻合口、流

出靜脈，包括上肢超聲可探及的所有主要部位。

中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）建議每個月進行AVG的超

聲評估，能做到這個頻度當然是最佳的，實際工作中，為了節(jié)約醫(yī)療成

本以及便利患者，可考慮酌情適當增加評估間隔。本人經驗，AVG建

立后1月時作第一次超聲評估，隨后一般每3-6個月評估一次，可以考

慮個體化的隨訪間隔，主要依據患者AVG當下的情況以及既往發(fā)生事

件的情況來制定下一次隨訪的時間，如果AVG情況良好（比如狹窄不

明顯或輕微、血流量充足）可適當再延長時間間隔（比如4-6個月），

如果情況不佳可縮短間隔（比如1-2個月）。

AVG超聲評估的內容主要包括AVG的形態(tài)學和血流動力學，前者主要

包括血管的走行、管徑等方面，后者主要包括阻力指數(shù)、血流量等方面。

二、動脈的評估

1.掃查范圍

AVG動脈評估的范圍與AVF相似,一般從腋動脈或者肱動脈上段開始

直到動脈吻合口。如果無端肢體存在缺血征象，應對吻合口遠端的動脈

進行評估。如果是簡易評估，至少應當對動脈吻合口附近的近端動脈進

行評估。

2.掃查方法

與AVF相似，掃查從近心側開始向遠心側掃查，即順血流方向掃查,

縱切面和橫切面結合，進行多角度觀察，二維與彩色多普勒結合。

3.內徑的測量

與AVF相似應當先動脈的整體進行觀察后再選取一定部位進行測量。

如果AVG的供血動脈為肱動脈，則選取動脈吻合口近心端的肱動脈進

行測量，如果供血動脈為撓動脈或尺動脈，則需要測量動脈吻合口近心

端附近的模動脈或尺動脈的內徑，同時最好也測量肱動脈內徑。

動脈內徑

4.動脈壁的評估

AVG動脈壁的評估內容和方法與AVF相似。

5.血流動力學評估

可利用脈沖多普勒(PW)評估動脈吻合口近心端動脈的PSV、RI和血流

量，其血流量與AVG的自然血流量相近。

6.狹窄的識別和評估

AVG動脈狹窄的識別和評估方法與AVF相似。

三、動脈吻合口的評估

AVG動脈吻合口就是人工血管端口與動脈縫合的部位，由于人工血管

壁在超聲上一般呈"B月暗■明"三層結構，較容易識別，且人工血管不

會發(fā)育,其與動脈形成的端側吻合口形態(tài)較為穩(wěn)定，在超聲上較容易識

別。

動脈吻合口內徑-人工血管切面

動脈吻合口內徑-動脈切面

識別動脈吻合口時，可采取動脈縱切面，使吻合口附近的近心端動脈和

遠心端動脈基本處于同一個平面內時，調整切面尋找動脈前壁的缺口以

及與之吻合的人工血管端，這就是吻合口部位，找到這個缺口的最大處

進行測量，將其作為動脈吻合口的內徑。也可采取人工血管為主的縱切

面，可觀察到人工血管與動脈接合的部位進行測量。在測量前需要進行

彩色血流檢查以觀察實際吻合口的大小，有時由于低回聲的內膜增生,

二維測量時未能識別，測量的吻合口內徑會大于實際口徑。

四、人工血管段評估

1、人工血管的識別

人工血管的識別是基于對人工血管壁的識別，完整的人工血管壁在超聲

下呈現(xiàn)"明-B音-明〃三層結構，對于含有硅膠夾層的即穿型人工血管，

這三層結構更加明顯。

2.人工血管壁的評估

人工血管壁的評估主要包括人工血管壁的完整性、管壁的厚度、管壁塌

陷度。

(1)完整性：主要與穿刺有關，穿刺較多的部位人工血管壁的三層結

構會變得不清楚，反復區(qū)域穿刺后人工血管壁會出現(xiàn)缺損，嚴重者會出

現(xiàn)假性血管瘤，表現(xiàn)為局部具有搏動感的瘤樣隆起，瘤體外側僅為皮下

組織，無人工血管壁結構，彩色多普勒可見內部血流信號，有時伴附壁

血栓形成。對于假性血管瘤應測量血管破口的大小以、瘤體的直徑以及

皮下組織的厚度。

(2)管壁厚度：人工血管本體的厚度一般是恒定的，所謂壁發(fā)生增厚，

主要是人工血管內壁附著的“內膜〃增厚，人工血管壁內壁上附著的膜

樣結構并非真正的內膜，缺乏完整的內皮細胞層附著，可稱之為"假內

膜〃。假內膜會出現(xiàn)增厚，尤其是在穿刺部位，偶爾非穿刺部位也會出

現(xiàn)。在動、靜脈吻合口部位，血管真性內膜會沿人工血管長入數(shù)毫米到

一厘米左右的距離，過度增生也會出現(xiàn)管壁增厚。內膜或假內膜增生表

現(xiàn)為人工血管壁上附著中、低回聲信號，以前壁多見，形態(tài)可均質呈膜

狀，也可不規(guī)則，發(fā)生鈣化時回聲增強，相應管腔減小。對于增厚的管

壁，應當測量內膜或假內膜的厚度以及范圍，有時內膜或假內膜的回聲

較低，應調整增益或結合彩色多普勒仔細觀察。

人工血管“假內膜”增生

(3)管壁塌陷度：人工血管壁有一定的支撐力，在血管充盈的狀況下，

管腔截面通常近似圓形。在一些因素的影響下，人工血管壁也會出現(xiàn)塌

陷，表現(xiàn)為管壁內凹，管腔變小。一些可能的因素包括周圍組織的攣縮、

外來的壓迫、反復穿刺尋致人工血管薄弱等。超聲下表現(xiàn)為人工血管壁

不同程度和范圍的內陷，以前壁內陷常見。

人工血管壁塌陷

(4)管壁夾層：對于管壁由多層材料粘合而成的人工血管(比如帶硅

膠層的即穿型人工血管)，在一定條件下各層材料之間可能出現(xiàn)分層,

表現(xiàn)為管壁結構出現(xiàn)解離，管壁內出現(xiàn)低回聲或中等回聲的夾層結構，

其中可為血液或血凝塊，管壁的管腔面內凸，管腔面積減小。

3.管腔的評估

人工血管管腔的評估是建立在管壁評估的基礎上。

(1)正常管腔內徑：在不太穿刺的人工血管段選擇管壁光整、假內膜

增生不明顯的部位進行內徑測量，測量方法與自體血管相似，需注意應

選取人工血管內壁部位。一般而言，直徑6mm的PTFE人工血管植入

體內后,內徑會略低于6mm,這可能與PTFE在體內吸收液體發(fā)生膨

脹有關，本人經驗，對于6mm均一口徑的人工血管而言，植入機體后

實際內徑在5.0mm以上可以認為基本是正常的。對于錐形的人工血管,

還需測量動脈吻合口附近這一段錐形部位的內徑.

人工血管內徑

(2)狹窄的檢出和測量：管壁增厚、塌陷均可導致管腔減小而形成狹

窄。應當結合二維和彩色多普勒進行狹窄的檢出,二維也需結合縱、橫

切面