項目管理手冊表格外部版

施工圖設(shè)計交底記錄

單項工程名稱：

（項目名稱）施工圖交底記錄

單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

會議地點會議時間

主持人記錄人

參加單位及人員

施工技術(shù)交底內(nèi)容：（可附頁說明）

建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包單位設(shè)計單位施工單位

裝置（工程）經(jīng)總監(jiān)理師：技術(shù)負(fù)責(zé)人：代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人：

理部負(fù)責(zé)人或其

他負(fù)責(zé)人：

年月日年月日年月日年月日年月日

注：交底結(jié)束前，應(yīng)由設(shè)計單位代表會同交底組織單位共同起草交底

記錄，經(jīng)參會人員確認(rèn)后簽字，并把交底記錄發(fā)送有關(guān)單位，以便各單

位親密協(xié)作。交底記錄剛好歸檔。

施工圖文件審查記錄表

單項工程名稱：

（項目名稱）

施工圖文件審查記錄表單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

審查記錄內(nèi)容

序號問題說明建議的處理看法

審查單位:

審查人:年月日

設(shè)計變更通知單

單項工程名稱：

（項目名稱）設(shè)計變更通知單

單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

發(fā)送單位通知單編號

涉及專業(yè)圖紙編號

變更緣由及內(nèi)容：

變更人：審核人：項目經(jīng)理：設(shè)計單位：（項目公章）

年月日年月日年月日

注：以下欄目僅在第1頁運用。

監(jiān)理工程師：

監(jiān)

理

總監(jiān)理工程師：

單

（公章）

位

審年月日

批

裝置（工程）經(jīng)理部代表：

意

見建

設(shè)

單

位（公章）

年月日

工程技術(shù)聯(lián)絡(luò)單

工程項目名稱主項名稱

提出單位主項號

聯(lián)絡(luò)單編號共頁，第頁專業(yè)類別

聯(lián)

絡(luò)

事

宜

及

內(nèi)

容

提出人：審核人（簽章）：年月口

監(jiān)

理

單

位專責(zé)工程師：審核人（簽章）：年月日

現(xiàn)場管理設(shè)計管理

審

建

批

設(shè)

單

單

位

位

意專責(zé)工程師：專責(zé)工程師：

見

審核人：年月日審核人（簽章）：年月日

設(shè)

計

單

位

專責(zé)工程師：審核人（簽章）：年月日

備注:

材料代用單

單項工程名稱：

（項目名稱）材料代用單

單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

序號工程聯(lián)絡(luò)單編號頁數(shù)聯(lián)絡(luò)單內(nèi)容要點提交人

工程總承包中甲控乙供物資選購方案備案表（I及H類設(shè)備）

填報單位:年月日

工程項目工程編號

物資名稱規(guī)格型號

數(shù)量預(yù)算金額

擬選擇供應(yīng)商狀況：

序號公司名稱公司地址資質(zhì)狀況

1

2

3

4

選購方案：

選購方

評價方法

式

招標(biāo)時間招標(biāo)地點

總分：

評分權(quán)重技術(shù)：商務(wù)：

評委產(chǎn)生

方式及構(gòu)成

備注

制表人審核人

工程總承包中甲控乙供物資招標(biāo)結(jié)果備案表（I及H類設(shè)備）

填報單位：年月日

工程項目工程編號

物資名稱規(guī)格型號

數(shù)量預(yù)算金額

開招時間評標(biāo)方法

評分權(quán)重技術(shù)：商務(wù)：總分：

投標(biāo)人報價技術(shù)得分商務(wù)得分總分

舉薦中標(biāo)結(jié)果及

說明

評委產(chǎn)生方式及

名單

備注

制表人審核人

單位工程開工報告

單位工程開工報告單項工程名稱：

（項目名稱）

單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

工

程

內(nèi)

容

開

工

準(zhǔn)

備

情

況

審

批

意

見

安排開工日期：年月日安排中交日期：年月日

建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包商施工單位

裝置經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：項目負(fù)責(zé)人：項目負(fù)責(zé)人：

（公章）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

蒲城70萬噸煤制聚烯點項目人員入廠審批單

辦理臨時入廠填寫以下內(nèi)容蒲城清潔公司審批看法

姓名：聯(lián)系電話：身份證號碼：業(yè)務(wù)受理單位/部門

（）看法：

所在單位及職務(wù)：

經(jīng)審查，符合入廠條件，并已接受

USE培訓(xùn)。

入廠事由：

備注：若人員多請?zhí)顚憽镀殉乔鍧嵧鈦砣藛T狀況登記表》負(fù)責(zé)人簽字：

年月日

辦理短期、長期入廠填寫以下內(nèi)容業(yè)務(wù)受理單位/部門

1）看法：

申請入廠單位名稱：

經(jīng)審查，該單位符合入廠條件?，確

定入廠期限從

聯(lián)系人姓名：電話：身份證號碼：

年月日至年月日。

入廠時間：年月日入廠人數(shù)：人

負(fù)責(zé)人簽字：

年月日

申請入廠證種類：短期入廠證V。天以內(nèi)）□長期入

廠證（180天以內(nèi)）□

業(yè)務(wù)主管部門

-）看法：

入廠緣由：

1、我單位擔(dān)當(dāng)?shù)呢?fù)責(zé)人簽字：

_工程，已做好入廠年月日

打算工作，現(xiàn)遞交______人/______臺（設(shè)備）相關(guān)入場資料，QMSE管理部看法：

請審查批準(zhǔn)。

2、其它緣由：

申請單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

（加蓋公章）

年月日年月日

承包商車輛（設(shè)備）進(jìn)廠前報檢匯總審批表

項目名稱：報檢單位名稱：報檢日期:

編車輛相關(guān)資料審查

車牌號車輛型車輛狀

號

行駛證號碼保備注

號

碼行駛證年檢證險合格證況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

蒲城70萬噸聚烯炫項目物資材料出廠審批單

以下內(nèi)容由申請單位填寫

申請單位/項目部名稱（加蓋公章）：

經(jīng)辦人：電話：身份證號碼：

申請出廠緣由：

申請出廠日期：年月口經(jīng)辦人簽字：年月口

出廠物資：見《施工機具、設(shè)備、材料等物資出廠明細(xì)》

中請單位/項目部負(fù)責(zé)人簽字：年月日

相關(guān)單位/部門審批

EPC總承包單位/項目部（）看法：

公司建設(shè)期間，若申請單位/項

目部擔(dān)當(dāng)?shù)捻椖繛镋PC總包，該

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

單位/項目部簽字后需經(jīng)蒲城

清潔能源公司業(yè)務(wù)主管單位/

部門確認(rèn)，不須要商務(wù)與選購

管理部確認(rèn)。

蒲城清潔能源公司業(yè)務(wù)主管單位，部門（）看法：

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

蒲城清潔能源公司業(yè)務(wù)受理單位/部門（）看法：

公司建設(shè)期間，若申請單位/項

目部擔(dān)當(dāng)?shù)捻椖糠荅PC總包，需

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

經(jīng)蒲城清潔能源公司受理主管

商務(wù)與選購管理部看法：

單位/部門和商務(wù)與選購管

理部共同確認(rèn)。

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

備注：此單一式三份，一份交綜合部入廠證辦理點，一份交業(yè)務(wù)主管（受理）單位/部

門，一份由申請單位留存。

施工機具、設(shè)備、材料等物資出廠明細(xì)

第頁（共頁）

序號物資名稱數(shù)置入廠前是否報檢

蒲城清潔能源公司確認(rèn)單位/部門：確認(rèn)人:時間：年月日

臨時設(shè)施申請表

蒲城清潔能源化工有限責(zé)任公司:

因緣由，須要搭建臨時設(shè)施，地點及安排見附表。

請批準(zhǔn)！

申請單位：（章）

年月日

監(jiān)理單位看法:

批準(zhǔn)人：年月日

項目限制與施工管理部看法:

批準(zhǔn)人:年月日

施工用水作業(yè)申請表

蒲城清潔能源化工有限責(zé)任公司：

因_____________緣由，須要施工用水，用水地點及安排見附表。

請批準(zhǔn)！

申請單位：（章）

年月日

監(jiān)理單位看法：

批準(zhǔn)人：年月日

裝置（工程）經(jīng)理部看法：

批準(zhǔn)人：年月日

項目限制與施工管理部看法：

批準(zhǔn)人：年月日

作業(yè)負(fù)責(zé)人姓名作業(yè)人

用水范圍及名稱：

起先時間年月日時分

安排工作時間

完成時間年月日時分

臨時用電作業(yè)票

簽發(fā)單位:編號:

用電單位用電地點

申

請用電時間用電設(shè)備

欄用電負(fù)荷接線點

用電電量作業(yè)人員

臨作業(yè)簡圖（可附圖）：

時

線

路

連

接

風(fēng)險識別削減風(fēng)險措施提出確認(rèn)

1選錯電氣間隔接線點接錯兩人確認(rèn)并復(fù)誦

2接線點未停電人員觸電接線前驗電，確認(rèn)已斷電

作

3開關(guān)箱門開敞進(jìn)雨潮濕短路開關(guān)箱設(shè)門并上鎖

業(yè)

4熔斷器容量選擇過大越級跳閘選擇載荷匹配的熔斷器

風(fēng)

險5線路載荷小過熱或自燃選擇載荷符合用電荷載的電纜

識6線路接頭在地面潮濕漏電傷人線路接頭架起實行防雨防潮措施

別7線路地面鋪設(shè)機動龍碾軋短路線路架空或穿管愛折

與

8用電設(shè)備絕緣低漏電傷人電氣絕緣合格，加裝漏電愛護(hù)器

削

9線路設(shè)備在金屬容器內(nèi)漏電傷人運用12V平安電源

減

10高空或懸空作業(yè)人員墜落作業(yè)人員系平安帶

11補充平安措施

措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）簽字：監(jiān)護(hù)措施確認(rèn)簽字：

監(jiān)埋_L程師（一次電源接引）：項目限制與施，管埋部（一次電源接引）：

簽簽字：工程師簽字：

欄電管單位：能源計量部門：

負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

審項目限制與施工管理部負(fù)責(zé)人審批：

批

簽字：年月日

注：

1措施提出或確認(rèn)項畫O,未提出或未確認(rèn)項畫X。

2、第一聯(lián)由作業(yè)人持有，作業(yè)結(jié)束后交電管單位存留；其次聯(lián)由簽發(fā)單位存笛，存留

一年。

3、在試車及試生產(chǎn)期間嚴(yán)珞執(zhí)行本規(guī)定，在施工安裝期間，參照執(zhí)行。

動土作業(yè)票

簽發(fā)單位:編號:

申工程名稱作業(yè)地點

請

作業(yè)時間作業(yè)內(nèi)容

欄

作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人電話

作作業(yè)簡圖（可附圖）：

業(yè)

范

圉

深

度

風(fēng)險識別削減風(fēng)險措施提出確認(rèn)

1地下電纜破損短路、觸電運用非機械工具人工探究挖掘

2地下管道裂開泄漏運用非機械工具人工探究挖掘

3坑溝頂壁塌落片幫滑落傷人放坡、設(shè)置支護(hù)，清除周邊積土

作

挖掘機械回轉(zhuǎn)傷人設(shè)置機械回轉(zhuǎn)平安防護(hù)區(qū)

業(yè)4

風(fēng)5挖掘機械傾翻與疏松土質(zhì)地面保持平安距離

險6高物墜落傷人避開交叉作業(yè)或加防護(hù)隔離

識

7移動物品撞傷固定和限制設(shè)備、設(shè)施的移動

別

與8坑溝積水淹潦剛好抽出積水

削9用電設(shè)備漏電傷人電氣絕緣合格，加裝漏電愛護(hù)器

減

10溝坑內(nèi)缺氧人員窒息作業(yè)人員佩戴空氣呼吸器

11人員墜落作業(yè)人員系平安帶

12補充平安措施

措施提出人（作業(yè)負(fù)責(zé)人）筌字：措施確認(rèn)人簽字：

作業(yè)單位施工主管：監(jiān)理工程師：

會簽字：簽字：

簽

項目限制與施工餌理部/設(shè)計與技術(shù)管理部負(fù)責(zé)人簽字：

欄1

相關(guān)單位

負(fù)責(zé)人簽字：

項目限制與施工管理部負(fù)貴人：

審

批

簽字：年月日

注:

1、措施提出或確認(rèn)項畫O,未提出或未確認(rèn)項畫X。

2、第一聯(lián)由作業(yè)人持有，具次聯(lián)由簽發(fā)單位存留，存留一年。

3、在試車及試生產(chǎn)期間嚴(yán)珞執(zhí)行本規(guī)定，在施工安裝期間，參照執(zhí)行。

施工占道審批表

單項工程名稱：

（項目名稱）（施工單位名稱）

單項工程編號：

主

要

內(nèi)

容

措

施

落

實

情

況

審

批

意

見

項目限制與施工管裝置（工程）經(jīng)理

監(jiān)理單位總承包單位

理部部

負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：項目負(fù)責(zé)人：

（公章）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

土方工程確認(rèn)記錄

單項工程名稱：

蒲城70萬噸/年煤制烯燒項土方工程確認(rèn)記錄

目

（）單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

施工日期施工圖號

測量人員記錄人員

計.算方法土方類型

工程量運距挖掘深度土質(zhì)類施工方運輸方預(yù)算或估算

工程項目備注

（m3）(km)（m）別法式價（元）

挖方土方

填方土方

其中：外購?fù)?/p>

其中：設(shè)計變更

新增、減

（-）挖方

其中：設(shè)計變更

新增（+）、減

（-）填方

其中：土質(zhì)改變

新

增（+）、減（-）

挖方

其中：土質(zhì)改變

新

增（+）、減（-）

填方

其它說明：（需經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)審批時在此欄簽字）

建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包單位施工單位

項目限制與施工管總監(jiān)理工程師：技術(shù)負(fù)責(zé)人:技術(shù)負(fù)責(zé)人：

裝置（工程）經(jīng)理部：

理部：

（公章）（公章）（公章）

（簽章）

（公章）年月日年月日年月日

年月日

年月日

《工程停工令》申請表

致：_________________________________________

我單位在年月日查出工程以下問題：

1、

2、

3、

特申請下達(dá)《工程停工令》，請批準(zhǔn)。

申請人：

年月日

申請單位看法:

負(fù)責(zé)人：

年月日

審批看法:

批準(zhǔn)人：（總監(jiān)理工程師）年月日

工程停工令

第號

工程名稱：編號：

單項工程名稱：單位工程名稱：

致各生產(chǎn)和協(xié)助單位（單位）：

由于緣由，現(xiàn)通知你單位必需于年月日

時起，對本工程的部位（工作）實施停止施工，并按下述

要求做好各項工作：

發(fā)布單位:

經(jīng)辦人:

批準(zhǔn)人:

年月日

工程復(fù)工申請表

工程名稱編號

單項工程名單位工程

稱名稱

致_________________________―

我單位按年月口下達(dá)第號《工程停工令》要求，已完成了全部整改工作，

具備了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并批準(zhǔn)復(fù)工。

申請單位（章）：負(fù)責(zé)人：

年月日

監(jiān)理單位驗收看法：

監(jiān)理單位：（章）

總監(jiān)理工程師：

年月日

各生產(chǎn)和協(xié)助單位（包括裝置（工程）經(jīng)理部）審查看法：

各生產(chǎn)和協(xié)助單位部長：

年月日

審批看法：

批準(zhǔn)單位：

批準(zhǔn)人：

年月日

本表一式三份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包商各存一份。

施工組織設(shè)計（方案）報審表

工程名稱：編號:

致_______________________________（單位）：

我方已依據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了________________________________工程

項目施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。

附件：施工組織設(shè)計或施工技術(shù)方案

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

承包單位（章）

日期：年月日

審批看法：

建設(shè)單位監(jiān)理單位總承包單位

裝置（工程）經(jīng)理部：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：

裝置經(jīng)理：（公章）（公章）

（公章）年月日年月日

年月日

重大施工技術(shù)方案報審表

工程名稱：蒲城70萬噸/年煤制烯始項目凈扮裝置

編號：

致蒲城清潔能源化工有限責(zé)任公司____________（單位）：

我方已依據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了蒲城70萬噸/年煤制烯媒項目凈扮裝置

丙烯壓縮機安裝工程項目重大施工技術(shù)方案的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批

準(zhǔn)，請予以審查。

附件：施工組織設(shè)計或重大施工技術(shù)方案

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

承包單位（章）

日期：年月日

審批看法：

建設(shè)單位

項目限制與設(shè)計與技術(shù)裝置（工程）監(jiān)理單位總承包單位

QHSE管理部

施工管理部管理部經(jīng)理部

負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：

（公章）（公章）（公堂）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日年月IJ年月日

工程中間交接申請表

工程名稱編號

單項工程名單位工程

稱名稱

致_________________________―

我單位己依據(jù)總承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同內(nèi)容，具備了中間

交接條件，特此申請交接，請核查。

申請單位（章）：負(fù)責(zé)人：

年月日

監(jiān)理單位驗收看法：

監(jiān)理單位：（章）

總監(jiān)理工程師：

年月日

裝置（工程）經(jīng)理部看法：

裝置經(jīng)理：

年月日

項目限制與施工管理部看法:

項目限制與施工管理部部長:

年月日

工程中間交接證書

單項工程名稱：

（項目名稱）工程中間交接證書

單項工程編號；

單位工程名稱單位工程編號

中間交接內(nèi)容：

工程接收看法：

工程接受日期：年月日

總承包單位設(shè)計單位施工單位

項目負(fù)責(zé)人；項目負(fù)責(zé)人；項目負(fù)責(zé)人；

（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日

建設(shè)單位（生產(chǎn)打算與平安監(jiān)察建設(shè)單位（項目限制與施工管理

監(jiān)理單位

部/裝置（工程）經(jīng)理部）部）

負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：

（公章）（公章）（公章）

年月日年,1]II年月日

移交清單

單項工程名稱：

（項目名稱）（）移交清單

單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

序號名稱數(shù)量備注

接收人：交出人：

（公章：（公章）

年月年月

工程交接申請表

工程名稱編號

單項工程名單位工程

稱名稱

致―

我單位已依據(jù)總承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同內(nèi)容，具備了交接

條件，特此申請交接，請核杳。

申請單位（章）：負(fù)責(zé)人：

年月日

監(jiān)理單位驗收看法:

監(jiān)理單位：（章）

總監(jiān)理工程師：

年月日

行政部看法:

裝置經(jīng)理：

年月日

項目限制與施工管理部看法:

項目限制與施工管理部部長:

年月日

工程交接證書

單項1：程名稱：

（項目名稱）

工程交接證書單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

開工日期交工FI期

主要交接內(nèi)容：

工程質(zhì)量監(jiān)督看法：

項目總監(jiān)督工程師：

工程質(zhì)量監(jiān)督站站長：（公章）年月日

工程接收看法：

施工單位設(shè)計單位建設(shè)單位（綜合部）

項目負(fù)責(zé)人；項目負(fù)責(zé)人；項目負(fù)責(zé)人；

（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日

建設(shè)單位（行政部）建設(shè)單位（項目限制與施工管理監(jiān)理單位

部）

負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：

（公章）（公章）（公章）

年月日年月H年月日

移交清單

單項工程名稱：

（項目名稱）（）移交清單

單項工程編號：

單位工程名稱單位工程編號

序號名稱數(shù)量備注

接收人：交出人：

（公章）（公章）

年月日年月日

工程檢測單位確認(rèn)表

企業(yè)名稱

法定代表人企業(yè)性質(zhì)

或負(fù)責(zé)人

授權(quán)代理人聯(lián)系方式

經(jīng)營范圍

企業(yè)資質(zhì)（住建部資質(zhì)、質(zhì)監(jiān)總局資質(zhì)等）

企業(yè)許可證/（試驗室/計量認(rèn)證、質(zhì)量體系認(rèn)證、環(huán)保局輻射平安許可、住建部平安

認(rèn)證生產(chǎn)許可等）

擬投入檢測

的人數(shù)/專業(yè)

資質(zhì)

擬進(jìn)行檢測工作概況

序號裝置名稱擬檢測項目安排檢測時工程承包商檢測負(fù)責(zé)人

間

專業(yè)部門審批看法：

辦理人員：部門負(fù)責(zé)人：

時間：時間：

注：本表一式三份，填報單位、專業(yè)部門、QHSE管理部各保存一份。

填報單位:填報人:

批準(zhǔn)人:時間

工程檢測單位準(zhǔn)入許可審批表

企業(yè)名稱通訊地址

法定代表人或負(fù)責(zé)郵政編碼

人

授權(quán)代理人聯(lián)系方式

企業(yè)性質(zhì)注冊資金

經(jīng)營范圍

企業(yè)性質(zhì)（建設(shè)部資質(zhì)、質(zhì)監(jiān)總局資質(zhì)等）

企業(yè)許可證/認(rèn)證（試驗室/計量認(rèn)證、質(zhì)量體系認(rèn)證、環(huán)保局輻射平安許可、建設(shè)

部平安生產(chǎn)許可等）

職工素養(yǎng)（高級技術(shù)職稱、中級技術(shù)職稱、專業(yè)崗位人員資質(zhì)及人數(shù)等）

舉薦企業(yè)均需供應(yīng)的套質(zhì)材料（復(fù)印件）：

1、企業(yè)簡介、技術(shù)圣；備、近5年業(yè)績

2、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照正本:和副本

3、組織機構(gòu)代碼證

4、稅務(wù)登記證

5、法定代表人或負(fù)苗:人證明書

6、授權(quán)托付書

7、資質(zhì)等級證書

8、平安生產(chǎn)資質(zhì)證中5

9、特別產(chǎn)品必需的牛:.產(chǎn)經(jīng)營許可證

專業(yè)部門審核看法：

辦理人員：部門負(fù)責(zé)人：

時間：時間：

QHSE管理部審查看法:

辦理人員：部門負(fù)責(zé)人：

時間：時間：

注：本表一式三份，檢測單位、專業(yè)部門、QHSE管理部各保存一份。

工程項目質(zhì)量A級限制點報審表

（裝置（工程）經(jīng)理部名稱）：

依據(jù)貴部批準(zhǔn)的“工程項目質(zhì)量限制點劃分表”，裝置

單項工程單位工程預(yù)料于年月日完成A級限制點

的施工和驗收，界時將具備檢查確認(rèn)條件（工程質(zhì)量經(jīng)施工單位自檢合格,

監(jiān)理檢查認(rèn)可；相關(guān)質(zhì)量保證資料、質(zhì)量評定資料、施工記錄和監(jiān)理資料

齊全），特申請對該A級限制點進(jìn)行檢查確認(rèn)。

施工單位：監(jiān)理單位：

質(zhì)量檢查員：監(jiān)理工程師：

年月日

工程項目質(zhì)量檢查安排

編號:

工程項目質(zhì)量檢查名稱

安排檢查的工程項目

組織單位及負(fù)責(zé)人

組織單位負(fù)責(zé)人

聯(lián)系人聯(lián)系方式

參與檢查單位及參與人

序號參與檢查單位參與人聯(lián)系方式

被檢查單位及負(fù)責(zé),1

序號工程項目被檢查單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系方