常見抽搐急癥的急診處理

常見抽搐急癥的急診處理演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01概述抽搐定義抽搐指的是骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作，以及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。在急診就診患者里，大概有1%是以抽搐作為主要癥狀或者伴隨癥狀前來就醫(yī)的。各類抽搐占比情況癇性抽搐發(fā)作：比例最高，約占80%。高熱抽搐：在所有抽搐病例中占8%-10%，多由身體高熱引發(fā)。低鈣性抽搐：占比3%-5%，主要是由于體內(nèi)血鈣水平過低導致。其他不明原因性抽搐：占2%-5%，這類抽搐暫時無法明確病因。病因分類

02癇性抽搐：大腦神經(jīng)元異常放電引發(fā)。高熱抽搐：由高熱誘發(fā)。低鈣性抽搐：因血鈣過低導致。其他不明原因性抽搐：病因暫不明確。假性抽搐：表現(xiàn)類似抽搐，但并非真正的抽搐。一、按發(fā)病原因分類真性抽搐：包括原發(fā)性和繼發(fā)性抽搐。強直-陣攣性、局限陣攣性抽搐因大腦神經(jīng)元異常放電，屬癲癇運動性發(fā)作。原發(fā)性可能與遺傳有關，繼發(fā)性由其他疾病或因素（如腦外傷、腦腫瘤）引發(fā)。假性抽搐：外觀似抽搐，并非神經(jīng)系統(tǒng)實質性病變所致，需仔細鑒別。二、按性質分類臨床特點

03突然發(fā)作：典型的抽搐發(fā)作沒有任何先兆。持續(xù)短暫：發(fā)作持續(xù)時間一般不超過120秒。意識改變：除輕微部分性抽搐發(fā)作外，均伴有意識狀態(tài)改變。無目的性活動：如自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作。不能被喚醒：情緒刺激一般不能喚醒，但兒童高熱、成人停藥戒斷所致的抽搐除外。抽搐發(fā)作后狀態(tài)：除部分性發(fā)作和失神性發(fā)作外，幾乎所有病人發(fā)作后有急性意識狀態(tài)改變，不典型的有神經(jīng)源性肺水腫和Todd癱瘓（一過性偏癱）等。抽搐按發(fā)作表現(xiàn)形式分為強直-陣攣性抽搐、局限陣攣性抽搐及抽搐持續(xù)狀態(tài)三類，臨床表現(xiàn)各異。（一）抽搐發(fā)作的特征強直-陣攣性抽搐突然意識喪失，頭后仰或轉向一側，眼球向上或轉向一側，四肢強直，持續(xù)10～20秒。繼而全身轉為一張一弛的陣攣性抽搐，持續(xù)1～2分鐘。發(fā)作中呼吸肌突然強直，病人尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁。發(fā)作后轉入昏迷狀態(tài)。局限陣攣性抽搐一般無意識障礙。局部（多見于口角、眼瞼、手指或足部）出現(xiàn)陣攣性抽搐，持續(xù)時間可短可長，短則短暫，長可數(shù)小時、數(shù)日。（二）臨床表現(xiàn)抽搐持續(xù)狀態(tài)強直-陣攣性抽搐或局限陣攣性抽搐連續(xù)發(fā)作。發(fā)作期間有意識障礙，發(fā)作間隙越來越短，體溫升高。需緊急采取措施在2小時內(nèi)控制發(fā)作。（二）臨床表現(xiàn)診斷病史：注意發(fā)病年齡、家族史、用藥史、頭部外傷史、生育史，25歲以上初發(fā)病人著重排除繼發(fā)性抽搐。體格檢查生命體征：檢查心率、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度。其他：檢查意識狀態(tài)、瞳孔、眼底、運動系統(tǒng)、腦膜刺激征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等。（三）診斷與鑒別診斷診斷輔助檢查一般檢查：血常規(guī)、電解質、肝腎功能、腦脊液檢查等。顱腦CT及MRI：對確定病因價值大，可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變、腦變性疾病、腦血管病變等。腦電圖：多數(shù)病人在發(fā)作間期檢查，陽性率40%～50%，通過誘發(fā)方法可提高到80%～85%，可區(qū)分發(fā)作類型，如強直-陣攣性發(fā)作可在發(fā)作間期描記到對稱性同步化棘波或棘-慢波等。（三）診斷與鑒別診斷鑒別診斷首先明確是真性或假性抽搐發(fā)作，假性抽搐類似抽搐發(fā)作，有反常的軀體運動和意識障礙，但腦電圖一般無異常，無神經(jīng)定位體征，鑒別主要依靠腦電圖。常見假性抽搐情況癔癥：發(fā)作以情緒激動為誘因，無意識喪失，絕大多數(shù)無大小便失禁、咬舌、跌傷等，常過度換氣及長時間屏氣，體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)無異常，經(jīng)勸導或用鎮(zhèn)靜藥可終止。暈厥：因大腦供血、供氧不足引起頭暈、心悸、出汗、黑矇等，單純暈厥無抽搐，平臥休息、吸氧后可緩解。精神性疾病：發(fā)作中出現(xiàn)意識障礙，對發(fā)作過程不能回憶，發(fā)作間期精神正常，如神游癥、恐懼癥等。（三）診斷與鑒別診斷急診處理04首要原則是立即制止抽搐，之后查明病因并針對病因治療。強直-陣攣性抽搐體位與防護：讓病人平臥在空氣流通處，頭偏向一側，防止吸入唾液及嘔吐物，解開衣扣。保持呼吸通暢：進行吸氧操作。藥物治療：選用地西泮10mg靜脈注射，或者苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。后續(xù)服藥：發(fā)作控制后，囑長期服用抗癲癇藥，如苯妥英鈉每次0.1g，一日3次；或丙戊酸鈉每次0.2g，一日3次；或卡馬西平每次0.1g，一日3次。（一）急性發(fā)作期的處理局限陣攣性抽搐藥物控制發(fā)作：靜脈注射地西泮10mg或肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，必要時2-4小時后重復。后續(xù)服藥：控制發(fā)作后，長期服用抗癲癇藥，用藥種類和劑量同強直-陣攣性抽搐。（一）急性發(fā)作期的處理抽搐持續(xù)狀態(tài)藥物控制：地西泮10-20mg靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.5g，用25%葡萄糖注射液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，注意呼吸抑制副作用，發(fā)作控制后停止靜脈注射，改為肌內(nèi)注射，每2-4小時重復一次。苯巴比妥鈉0.2g，肌內(nèi)注射，每6-8小時重復一次，可與地西泮或異戊巴比妥鈉交替使用，發(fā)作控制24小時后逐漸減量。后續(xù)服藥：鼻飼或喂服抗癲癇藥，同強直-陣攣性抽搐。（一）急性發(fā)作期的處理保持氣道通暢吸痰與霧化：定時吸痰、霧化。藥物應用：使用化痰解痙藥物，如氨茶堿、二羥丙茶堿等。氣管插管：當病人血氧飽和度低于80%時，考慮經(jīng)口（鼻）氣管插管。氣管切開：主要用于經(jīng)口（鼻）氣管插管困難者，如破傷風發(fā)作所致的氣道狹窄。對癥處理：進行對癥營養(yǎng)支持、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。（一）急性發(fā)作期的處理對于顱內(nèi)感染，應選擇能透過血腦屏障的抗生素。腦出血患者需積極進行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。腦血管先天性畸形可考慮采用外科手術等方式進行治療。（二）病因治療常見抽搐急癥05高熱抽搐高熱抽搐（febrileseizures，F(xiàn)S）是急診常見急性抽搐之一，指伴隨呼吸道或消化道感染，體溫＞38℃時出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，且排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷的臨床綜合征。好發(fā)于4月齡至4歲小兒，約占小兒抽搐病因的5%，成人少見。小兒時期發(fā)生抽搐的病人成年后可能再次發(fā)作。多由上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎引起，某些急性傳染病如麻疹、細菌性痢疾等也可誘發(fā)，且有明顯家族史。（一）定義與概述單純性高熱抽搐首次發(fā)作多在6月齡至3歲之間。發(fā)熱24小時內(nèi)出現(xiàn)，體溫＞38℃。發(fā)作呈全身性，持續(xù)時間短，一般不超過10分鐘。發(fā)作后很快清醒且無神經(jīng)系統(tǒng)體征。24小時內(nèi)只發(fā)作一次。熱退1周后腦電圖正常。（二）臨床特點復雜性高熱抽搐首次抽搐發(fā)作年齡＜6月齡或＞6歲。低熱時也可出現(xiàn)抽搐。發(fā)作持續(xù)時間超過15分鐘。呈局限性發(fā)作或左右明顯不對稱。清醒后可能有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。24小時內(nèi)反復發(fā)作多次。熱退1周后腦電圖仍有異常，并有遺傳傾向。（二）臨床特點考慮因素：病人年齡、體溫及其變化，有無高熱抽搐史，有無各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重急性感染（如上呼吸道感染、肺炎、菌?。┑?。（三）診斷診斷標準：抽搐初期體溫＞39℃或抽搐發(fā)生在急驟高熱開始后12小時內(nèi)。過去有高熱抽搐史或有家族史。無明顯中毒癥狀。抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無異常。退熱后抽搐不再發(fā)作。（三）診斷急救原則：迅速控制抽搐，降低體溫，防止抽搐性腦損傷，減少后遺癥。治療措施急診處理：抽搐發(fā)作時，將病人置于側臥位或仰臥位頭偏向一側，防止嘔吐物吸入，保持呼吸道通暢，及時吸去咽部分泌物，避免吸入性肺炎或窒息。松解衣領、褲帶，減少不必要刺激。注意防止舌咬傷，牙關緊閉者不可強行撬開。加強監(jiān)護，觀察病人體溫、呼吸、心率、血壓、膚色、瞳孔，防止墜床、受傷。（四）急診處理治療措施抗抽搐藥物：首選地西泮，0.3～0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，速度＜1ml/min（6月齡以下嬰兒慎用，防止呼吸抑制）。無效者可間隔15～30分鐘重復一次，或加用10%水合氯醛0.4～0.6ml/kg，保留灌腸或兩者交替使用。應用苯巴比妥維持治療，首次負荷量5mg/kg肌內(nèi)注射，盡快達到有效血藥濃度，然后口服3～7mg/（kg?d）維持，防止抽搐再發(fā)。（四）急診處理治療措施氧療：盡早吸氧，改善組織缺氧。降溫：立即采取藥物或物理降溫措施。降低顱內(nèi)壓：對于頻繁、持續(xù)抽搐出現(xiàn)腦水腫者，靜脈注射20%甘露醇1～1.5g/kg，每6～8小時一次和/或靜脈注射呋塞米1mg/kg。應用抗生素：控制感染，治療原發(fā)病。糾正紊亂：糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。（四）急診處理低鈣性抽搐低鈣性抽搐（lowcalciumseizures，LoCaS）是由各種原因導致血鈣降低，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，進而出現(xiàn)的雙側肢體強直性痙攣。（一）定義癥狀：包括口周麻木感、指尖麻木針刺感、喉喘鳴、肌肉痙攣、手足搐搦、精神行為異常。體格檢查Chvostek征陽性：敲擊耳屏前方2cm處的面神經(jīng)，會引發(fā)口角抽搐及眼鼻面肌抽搐。Trousseau征陽性：將測血壓袖套置于一側上臂，膨脹至收縮壓水平，可使尺側神經(jīng)和正中神經(jīng)所支配的前臂和手腕肌發(fā)生痙攣性收縮，導致該側手和腕部抽搐。手足搐搦：間歇性雙側上肢和手部肌肉強直性痙攣，手指伸直內(nèi)收，拇指對掌，掌指關節(jié)和腕部屈曲，常伴有肘部關節(jié)伸直和外旋，呈現(xiàn)典型“助產(chǎn)士手”。下肢受累時，足趾和踝部屈曲，膝伸直。（二）臨床特點實驗室檢查血清總鈣＜2.25mmol/L時可診斷為低鈣血癥。診斷低鈣血癥時的總鈣濃度需是經(jīng)血清白蛋白校正后的校正鈣濃度，公式為：校正鈣濃度（mg/dl）=總鈣濃度（mg/dl）-0.8×［4.0-血清白蛋白濃度（g/dl）］。同時還應檢查血磷、血鎂、甲狀旁腺激素（PTH）、肝功能、腎功能、白蛋白、尿鈣、1，25（OH）?D?

等。（二）臨床特點根據(jù)病史、體格檢查及實驗室檢查進行診斷，并著重考慮血鈣的影響因素：有無器質性病變。有無惡性病變。營養(yǎng)狀況，有無頸部手術史及維生素D缺乏。有無導致血鈣下降的用藥史。（三）診斷與鑒別診斷一般出現(xiàn)抽搐癥狀表明血鈣水平已很低，明確原因后應立即處理。靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注射液或5%氯化鈣注射液，靜脈注射時間控制在10分鐘以上，必要時可間隔8～12小時重復注射。注意監(jiān)測心率，防止心律失常，注射速度＜1.25mmol/min（50mg/min）。口服乳酸鈣、枸櫞酸鈣、碳酸鈣，并加用維生素D，以促進鈣離子在腸道內(nèi)的吸收。對于反復抽搐者，給予吸氧，并應用地西泮、苯巴比妥或10%水合氯醛進行治療。（四）急診處理癲癇癲癇（epilepsy）發(fā)作是大腦神經(jīng)元過度同步放電導致的短暫性腦功能障礙，是一種反復發(fā)作的慢性臨床綜合征。一次突然異常放電所致的神經(jīng)功能障礙稱為癇性發(fā)作（epilepticseizure）。發(fā)病以兒童及青春期居多，20歲后發(fā)病率降低，老年人又有上升趨勢。（一）定義強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：突然意識喪失，尖叫并跌倒，全身肌肉強直性收縮，呼吸暫停，面色青紫，兩眼上翻，瞳孔擴大。隨后出現(xiàn)全身肌肉節(jié)律性強力收縮（陣攣），持續(xù)數(shù)分鐘或更長時間后抽搐停止。發(fā)作常伴牙關緊閉、大小便失禁，口鼻噴出白沫或血沫，事后無記憶。失神發(fā)作（小發(fā)作）：多見于兒童，表現(xiàn)為突然意識短暫中斷，停止原來活動，呼之不應，雙目凝視，持續(xù)約30秒，意識迅速恢復，對發(fā)作無記憶。（二）臨床特點單純部分性發(fā)作：不伴意識障礙。部分運動性發(fā)作表現(xiàn)為一側口角、手指或足趾、足部肌肉的發(fā)作性抽搐，可擴至鄰近部位；部分感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為口角、舌部、手指或足趾的麻木感和針刺感，也可表現(xiàn)為簡單幻覺；精神性發(fā)作表現(xiàn)為恐懼、憂郁、各種錯覺及復雜幻覺。復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：發(fā)作起始有錯覺、幻覺等精神癥狀以及特殊感覺癥狀。發(fā)作時病人與外界環(huán)境失去接觸，做無意識動作（自動癥），如吸吮、舔唇、撫摸衣扣或機械地重復發(fā)作前動作，甚至突然外出、大吵大鬧、脫衣、跳樓等。（二）臨床特點癲癇持續(xù)狀態(tài)：任何一類發(fā)作若連續(xù)或反復發(fā)作之間意識不完全恢復，發(fā)作連續(xù)30分鐘以上不能自行停止，可引起不可逆性腦損傷，致殘率和致死率高，大發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)最嚴重，是內(nèi)科常見急癥。（二）臨床特點根據(jù)詳細病史，尤其是發(fā)作過程的描述和觀察，結合癲癇發(fā)作特點（突發(fā)性、反復性、短暫性、發(fā)作前先兆癥狀、發(fā)作時狀態(tài)與發(fā)作后意識障礙等），以及體格檢查、實驗室檢查無陽性結果，一般可做出臨床診斷。常規(guī)腦電圖或誘發(fā)試驗腦電圖可見癲癇波形（棘波、尖波、慢波或棘-慢波組合波等），但腦電圖正常不能排除癲癇。選擇性應用實驗室檢查、腦血管造影、頭顱CT等可進一步做出病因診斷和定位診斷。排除其他發(fā)作性疾病，如癔癥、暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖癥。（三）診斷與鑒別診斷急救處理：將病人置于安全處，解開衣扣，讓病人頭轉向一側，利于口腔分泌物流出，防止誤吸。保持呼吸道通暢，吸氧。在病人張口狀態(tài)下，可在上下磨牙間墊軟物，防止舌咬傷。抽搐時輕按四肢固定以防誤傷及脫臼。監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、體溫、氧飽和度等，有條件時可進行腦電監(jiān)測。（四）急診處理全身強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理：原則為迅速控制抽搐，立即終止發(fā)作。選擇藥物控制抽搐：地西泮：首選藥物。成人每次10～20mg，兒童0.25～0.5mg/kg，以2～5mg/min速度靜脈注射，15～20分鐘后可重復給藥。也可地西泮100mg+5%葡萄糖液（或生理鹽水）500ml，以40ml/h速度靜脈滴注，直到發(fā)作停止，總量不超過100～200mg，注意抑制呼吸的副作用。氯硝西泮：起效快，首次用量0.5mg口服，每5天增加0.5～1mg，成人＜20mg/d，靜脈滴注或過渡至口服，注意對呼吸和心臟