TNAHIEM 122-2024 兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

ICS11.020Q8411團 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/NAHIEM122-2024兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)StandardizedTreatmentTechnologyforPediatricTonsillectomyandAdenoidectomywithLow-Temperaturecoblation2024-9-20發(fā)布 2024-9-20實施全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會發(fā)布兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目錄前言 5一、范圍 6二、規(guī)范性引用文件 6三、術(shù)語和定義 6四、縮略詞表： 7五、總則（李曉艷） 8六、扁桃體的解剖學(xué)、腺樣體的解剖學(xué)（姚紅兵） 8扁桃體的解剖學(xué) 8腺樣體的解剖學(xué)（姚紅兵） 8七、檢查方法（倪、孫） 9常規(guī)體格檢查 9內(nèi)鏡檢查 9頭顱定位側(cè)位片 9CT及MRI檢查 9八、手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（沈蓓、高興強、夏忠芳） 15手術(shù)適應(yīng)證 15手術(shù)禁忌證 15九、術(shù)前準(zhǔn)備（沈蓓、韓富根、夏忠芳） 16常規(guī)檢查 16?？茩z查 16高危患兒檢查 16知情同意書 17術(shù)前宣教 17手術(shù)當(dāng)天 17十、與扁腺肥大相關(guān)的牙頜面畸形的管理與預(yù)防性治療（賀紅） 18十一、手術(shù)流程（劉大波、鐘建文、倪麗艷、姚紅兵、谷慶?。?18暴露方式 18等離子刀頭的選擇： 18手術(shù)方式 19十二、術(shù)后注意事項（（沈翎、馬靜） 191、術(shù)后體位： 192、呼吸觀察： 193、體溫監(jiān)測： 194、疼痛評估： 205、飲食指導(dǎo)： 206、創(chuàng)面觀察及護(hù)理： 20十三、并發(fā)癥的處理及預(yù)防（沈翎、萇江、高興強） 21呼吸道梗阻 21切口出血 213.術(shù)后感染...........................................................................術(shù)后語音異常、腭咽閉合不全、鼻咽反流 22頸部疼痛、活動受限 23顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙 23鼻咽狹窄 23腺樣體肥大復(fù)發(fā) 23咽鼓管圓枕增生 2310.死亡 24十四、術(shù)后隨訪（付勇、宋偉） 24術(shù)后隨訪時間： 24隨訪內(nèi)容： 24十五、日間手術(shù)（李曉艷、徐宏鳴） 24兒童日間手術(shù)定義： 24日間手術(shù)必備條件 24扁腺日間手術(shù)適應(yīng)癥 25日間手術(shù)圍手術(shù)期管理 25日間手術(shù)質(zhì)量控制和評價 26兒童扁桃體腺樣體日間手術(shù)操作流程 26結(jié)語：（李曉艷院長） 28參考文獻(xiàn)： 28前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1--2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本標(biāo)準(zhǔn)由全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會外科技術(shù)創(chuàng)新與推廣分會提出。艷、孫曉衛(wèi)、賀紅、程超、徐宏鳴兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)一、范圍（0-18歲的醫(yī)療機構(gòu)。二、規(guī)范性引用文件管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。件，其中最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。三、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSA)影響兒童正常通氣和睡眠而導(dǎo)致一系列病理生理變化的臨床癥候群。（腭>50%塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》）腺樣體肥大：III扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的重要致病菌。周期性發(fā)熱、口腔潰瘍、咽炎和淋巴結(jié)腫大綜合征（PFAPA）：是一淋巴結(jié)腫大周期性發(fā)生。附著。醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用率，讓病人盡早回歸家庭的手術(shù)治療形式[1]。（2022鏡下腺樣體切除術(shù)及扁桃體切除伴腺樣體切除術(shù)均可行日間手術(shù)。低溫等離子射頻消融術(shù)：是指采用低溫等離子射頻技術(shù)進(jìn)行手術(shù)的術(shù)式。扁桃體全切術(shù)：連同扁桃體包膜一起，整體切除扁桃體的手術(shù)方式。扁桃體實質(zhì)殘留的手術(shù)方式。去除病灶的目的。高?；純海捍嬖趮胗變海?）、智力低下、重度阻塞性睡呼吸暫停綜黏多糖病等因素的患兒。四、縮略詞表：英文縮寫 英文全稱 中文全稱CT computedtomography 計算機斷層掃描MRI MagneticImaging

磁共振成像BMI BodyMassIndex 身體質(zhì)量指數(shù)FLACC量表 Face,Legs,Cry,ConsolabilityFPS-R量表 FacesPainScale-Revised

疼痛指數(shù)量表修訂版面部表情疼痛量表NRS量表 NumericalRatingScale 數(shù)字評定量VAS量表 VisualAnalogueScale 視覺模擬量P-W綜合征 Prader-Willisyndrome 普拉德-威利綜合征CPAP ContinuousAirwayPressureBPAP BilevelAirwayPressure

持續(xù)氣道正壓通氣雙水平持續(xù)氣道正壓通氣治療MDT MultidisciplinaryTeam 多學(xué)科會診五、總則（李曉艷）11960過了千百年的冷器械手術(shù)歷程。到21世紀(jì)，低溫等離子射頻消融技術(shù)及內(nèi)鏡的使用。使得扁桃體和腺樣體手術(shù)進(jìn)入了精準(zhǔn)及微創(chuàng)時代。目前已成為國內(nèi)兒童扁桃體及腺樣體手術(shù)的主要方法。為規(guī)范該技術(shù)的應(yīng)用，提高我國扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)的技術(shù)水平制定本標(biāo)準(zhǔn)。六、扁桃體的解剖學(xué)、腺樣體的解剖學(xué)（姚紅兵）1.扁桃體的解剖學(xué)扁桃體特指腭扁桃體,是一對呈扁卵圓形的淋巴上皮器官,位于口咽外側(cè)壁腭咽弓和腭舌弓之間的三角形扁桃體窩內(nèi),分為上極和下極、外側(cè)面面的被膜與咽腱膜之間為一層疏松結(jié)締組織,此處形成一潛在的間隙,稱為扁桃體周圍間隙。切除扁桃體時,此間隙最易剝離。扁桃體的血供豐富,主要有5支來源于頸外動脈的分支,包括:①腭降動脈,②腭升動脈,③面動脈扁桃體支,④咽升動脈扁桃體支,以上四支均分布于扁桃體、腭舌弓和腭咽弓;⑤舌背動脈,分布于扁桃體下極。腺樣體的解剖學(xué)（姚紅兵）腺樣體又稱增殖體，位于鼻咽頂厚壁，出生后即存在，3~8歲時增生顯升動脈、腭升動脈和上頜動脈。七、檢查方法（倪、孫）1.常規(guī)體格檢查外觀評估：觀察兒童有無腺樣體面容。口腔檢查：壓舌板檢查是最直接的暴露扁桃體的方法。采取2/3，桃體占據(jù)口咽部橫徑＜25％（1）（3），４度是雙側(cè)扁桃體占據(jù)口咽部橫徑＞75％（4），要注重包埋型扁桃體的評估。內(nèi)鏡檢查纖維或電子鼻咽鏡是腺樣體檢查的主要方法，根據(jù)其對后鼻孔阻塞程度分為４度。Ⅰ度阻塞后鼻孔≤25％（圖5），Ⅱ度為26％～50％（6），Ⅲ51％～75％（7），Ⅳ76％～100％（8）III頭顱定位側(cè)位片頭顱定位側(cè)位片是臨床診斷兒童腺樣體肥大的常用方法?？蛇M(jìn)行A/NN（測量是較常用的一種方法，能較好地反映腺樣體大小及腺樣體占鼻咽腔的程度。A/N（10）；0.61-0.7（11）；0.7112]。CTMRICTMRI咽交接平面的阻塞程度[3]影像[4]。圖例：圖1雙側(cè)扁桃體1度腫大圖2雙側(cè)扁桃體2度腫大 圖3雙側(cè)扁桃體3度腫大圖4雙側(cè)扁桃體4度腫大5Ⅰ度腺樣體肥大6Ⅱ度腺樣體肥大7Ⅲ度腺樣體肥大8Ⅳ度腺樣體肥大圖9A/N比值圖例圖10正常腺樣體11中度肥大腺樣體12重度肥大腺樣體八、手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（沈蓓、高興強、夏忠芳）1.手術(shù)適應(yīng)證扁桃體腺樣體肥大主要發(fā)生在兒童期,當(dāng)其影響小兒的呼吸及生長發(fā)育及組織器官時應(yīng)該手術(shù)切除,不應(yīng)拘于年齡的限制[5~6]。扁桃體過度肥大（伴或不伴腺樣體肥大）OSA，礙及言語含糊不清[7-9]。有造成牙頜骨性發(fā)育畸形或出現(xiàn)趨勢的患兒,需要盡早干預(yù)。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎（即一年內(nèi)≥75）。病灶性扁桃體。復(fù)發(fā)性鼻竇炎,藥物治療無效,考慮與腺樣體和/或扁桃體相關(guān)者。分泌性中耳炎或慢性復(fù)發(fā)性中耳炎，考慮與腺樣體和/或扁桃體相關(guān)者[10-11]2.手術(shù)禁忌證扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。施行手術(shù),避免術(shù)后出血和感染。伴有嚴(yán)重的全身性疾病,如在風(fēng)濕熱、腎炎、肝炎、活動性肺結(jié)核等疾病的活動期。高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病未良好控制。免疫功能障礙及自身免疫性疾病者。女性月經(jīng)期不宜手術(shù)。OSA腭裂患兒術(shù)后可能出現(xiàn)或加重開放性鼻音,應(yīng)慎重,做好充分溝通[12]。九、術(shù)前準(zhǔn)備（沈蓓、韓富根、夏忠芳）1.常規(guī)檢查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病等）等。2.?？茩z查[13]力學(xué)評估和耳內(nèi)鏡檢查等均可選擇。高?；純簷z查除常規(guī)檢查外，疑難及高?；純篬14]需進(jìn)一步做如下檢查：(1)（胖兒童需測量身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及頸圍、胸圍、腹圍[15]。（2）MRICT此檢查以顯示阻塞部位及阻塞程度[16]。超聲心動圖：了解心臟的結(jié)構(gòu)及功能。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）OSAPSG提供基線值，手術(shù)前后的比對，評估手術(shù)效果。不推薦使用扁桃體大小等指標(biāo)進(jìn)行OSA藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)窺鏡檢查（DISE）。OSACO2兒童藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)窺鏡檢查（DISE）：是一種在鎮(zhèn)靜和睡眠狀態(tài)下采用柔性內(nèi)窺鏡對有需要的兒童進(jìn)行的上呼吸道檢查。DISEOSAOSAOSADISEVOTE統(tǒng)、C-PDISEPSGOSA、評估嚴(yán)重程度、指導(dǎo)決策、進(jìn)行風(fēng)險評估并排除其他睡眠障礙[18](7)排除相關(guān)的疾病：后鼻孔閉鎖、下頜骨發(fā)育不良、喉囊腫、喉軟化癥及胃食管反流等。(8)對合并復(fù)雜基礎(chǔ)性疾病或存在相關(guān)專業(yè)其他疾病的患兒術(shù)前需進(jìn)行全面的體格檢查和術(shù)前評估，必要時需多學(xué)科會診（MDT）。知情同意書手術(shù)知情同意書。高值耗材知情同意書。術(shù)前宣教(1)術(shù)前清淡易消化飲食，注意飲食衛(wèi)生。修剪指甲，不可涂指甲油，以免影響手術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)數(shù)值。女孩梳好頭發(fā)，固定于兩側(cè)，術(shù)前去掉身上所有的佩戴首飾。兒配合手術(shù)及治療、護(hù)理。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前禁水2小時，牛奶4h，固體食物6h[19]。十、與扁腺肥大相關(guān)的牙頜面畸形的管理與預(yù)防性治療（賀紅）腺樣體肥大可引起鼻咽部氣道阻塞，使兒童鼻呼吸受阻而出現(xiàn)代償性張口呼吸[20]II類牙頜面畸形的表現(xiàn)即“腺樣體面容”。扁桃體肥大可引起兒童口咽部氣道阻塞，迫使患兒前伸下巴進(jìn)行呼吸。扁IIIIII類骨面型正畸患者的扁桃體肥大率均顯IIIIII類錯合畸形發(fā)生的重要危險因素之一[21,22]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，腺樣體扁桃體切除術(shù)可對腺樣體和/或扁桃體肥大兒童的牙頜面發(fā)育產(chǎn)生積極影響[23]干預(yù)，以避免習(xí)慣性口呼吸持續(xù)對頜面部發(fā)育造成不良影響。十一、手術(shù)流程（劉大波、鐘建文、倪麗艷、姚紅兵、谷慶隆）暴露方式頸椎不能懸空，并使用輔助物固定頭位，防止頭部左右擺動。舌板，以充分顯露術(shù)野。鼻咽部。70LED（然光）接鼻咽鏡配合下進(jìn)行腺樣體手術(shù)。可選擇合適自身情況的輔助工具。等離子刀頭的選擇：認(rèn)值即可，也可以根據(jù)扁桃體和腺樣體組織韌度等調(diào)整切割能量。手術(shù)方式體。不突破扁桃體被膜，不切除前后弓，不殘留團塊狀組織。咽口、后鼻孔黏膜等器官組織。十二、術(shù)后注意事項（（沈翎、馬靜）1、術(shù)后體位：保持鼻腔及呼吸道通暢。2、呼吸觀察：24心電監(jiān)護(hù),吸痰,吸氧，布地奈德霧化吸入,并做好搶救準(zhǔn)備[24-26]。3、體溫監(jiān)測：發(fā)熱是術(shù)后的常見癥狀，若體溫在38℃以下，多考慮吸收熱，只需對癥處33[27]4、疼痛評估：根據(jù)患兒年齡和生理狀態(tài)，選擇合適的評估工具，2-3FLACC3-8FPS-RNRSVAS5、飲食指導(dǎo)：2h[33-36]4h[36,37]。鼓勵患兒早期進(jìn)食，充1不宜過冷過熱，1，36、創(chuàng)面觀察及護(hù)理：[38]持口腔及創(chuàng)面清潔，或遵醫(yī)囑合理使用抗生素，維護(hù)白膜健康生長。十三、并發(fā)癥的處理及預(yù)防（沈翎、萇江、高興強）呼吸道梗阻[39.40]，OSA[41-44]切口出血5123[45]43-45出血高危因素：術(shù)后切口出血是常見并發(fā)癥，原發(fā)性出血的發(fā)生率≤1%，2-4%[46]。以下因素會增加術(shù)后出血的風(fēng)險：①有出除術(shù)出血發(fā)生率高[49]2-3予恰當(dāng)處理。如果反復(fù)多次出血，應(yīng)注意出血性疾病的可能。預(yù)防措施：原發(fā)性出血的預(yù)防：①術(shù)前檢查提示存在潛在感染時，應(yīng)行抗感染治療；②術(shù)中操作應(yīng)輕柔熟練、注意刀頭方向，避免損傷周圍組織3術(shù)后感染[51]水沖洗，可減輕呼吸道水腫、清除鼻腔分泌物，預(yù)防及治療呼吸道感染[51-55]。術(shù)后語音異常、腭咽閉合不全、鼻咽反流存在腭部潛在性病變切除腺樣體所致[56]術(shù)前應(yīng)充分評估及告知[57]可短期內(nèi)恢復(fù)[58]2療[56-58]。頸部疼痛、活動受限(Grisel[63]1~2顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙為術(shù)后的少見并發(fā)癥[65]過度擴張，可避免該并發(fā)癥的發(fā)生。鼻咽狹窄需行手術(shù)矯正腺樣體肥大復(fù)發(fā)0.55%-3%[69,70-74]咽鼓管圓枕增生及周圍黏膜[78]。死亡術(shù)后死亡很罕見，死亡率約為6/100000-8/100000[79]。若患兒存在唐氏綜合征、腦性癱瘓、其他神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉等疾病，術(shù)后死亡的風(fēng)險明顯增高[79]。但也有很多死亡患者未能明確原因。十四、術(shù)后隨訪（付勇、宋偉）1.術(shù)后隨訪時間：21-232.隨訪內(nèi)容：困難、頸部疼痛、頸部運動受限等，要及時復(fù)診或就近看診。⑵術(shù)后復(fù)診建議到門診，內(nèi)容為:手術(shù)創(chuàng)面白膜脫落情況、是否有出血、疼痛情況，體溫是否正常，術(shù)前臨床癥狀緩解情況，下一步治療要點和注意事項、飲食生活指導(dǎo)。2MDT十五、日間手術(shù)（李曉艷、徐宏鳴）1.兒童日間手術(shù)定義：醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[80]術(shù)可作為日間手術(shù)進(jìn)行。2.日間手術(shù)必備條件室和麻醉誘導(dǎo)、復(fù)蘇區(qū)域，以及辦公區(qū)域[81]。日間手術(shù)部的所有場所均應(yīng)配備相關(guān)搶救器械和藥品[82]搶救相關(guān)用品。同時具備符合要求的組織架構(gòu)以及人員配置（師手術(shù)醫(yī)師團隊、護(hù)理團隊、麻醉團隊以及工勤人員、住院財務(wù)結(jié)算人員）。3.扁腺日間手術(shù)適應(yīng)癥者不納入日間手術(shù)。(1).術(shù)前準(zhǔn)備:下要求:檢驗檢查報告。意事項。術(shù)后留觀室處理：2要有止血器械，準(zhǔn)備止血。留觀室應(yīng)配備麻醉師和?？漆t(yī)生；避免未及時發(fā)現(xiàn)出血、水腫等導(dǎo)致窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪及并發(fā)癥防治同扁桃體腺樣體的住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。5.日間手術(shù)質(zhì)量控制和評價質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)當(dāng)日不適合日間手術(shù)而取消的患者數(shù)量未入院而取消手術(shù)的患者數(shù)量到達(dá)日間手術(shù)中心后，患者取消手術(shù)的比例延遲出院的患者比例患者一周內(nèi)再次入院比例手術(shù)的時間日間手術(shù)和擇期住院手術(shù)的比例出院后出現(xiàn)問題聯(lián)系日間手術(shù)中心的患者數(shù)量需要醫(yī)生處理問題的患者數(shù)量兒童扁桃體腺樣體日間手術(shù)操作流程結(jié)語：（李曉艷院長）復(fù)。進(jìn)一步提升我國兒童耳鼻咽喉科的整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。感謝所有參與本標(biāo)準(zhǔn)制定的專家和機構(gòu)的共同努力和貢獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)：兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實踐指南[JCT2012，92(48):3389-3392.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.48.002CT2010，45(05):387-392.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2010.05.009MRI2006，41(04):222-225.DOI:10.3760/j.issn:1002-0098.2006.04.010中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2021,35（3）:193-199.MarcusCL,MooreRH,RosenCL,etal.Arandomizedtrialofadenotonsillectomyforchildhoodsleepapnea[J].NEnglJMed,2013,368(25):2366-2376.RolandPS,RosenfeldRM,BrooksLJ,etal.Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren[J].OtolaryngolHeadNeck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