醫(yī)學資料 肩關節(jié)鏡的護理查房-5 學習課件

肩關節(jié)鏡下肩袖修補術的

護理查房

手術室張飛

2019-02-27肩關節(jié)解剖肩關節(jié)由六個關節(jié)組成：肩肱關節(jié)、盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、喙鎖關節(jié)、肩胛胸壁關節(jié)。它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉等運動。肩關節(jié)解剖圖盂唇和盂肱韌帶

1.1.盂唇2.盂肱上韌帶3.盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶

3.2.4.5.6.5.關節(jié)盂6.腋下袋解剖生理肩袖是由附著在肱骨大結節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關節(jié)運動中起著支撐、穩(wěn)定、維持肱骨頭與關節(jié)盂正常支點的作用。

定義肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運動中較為多見。

肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結構，上述肌腱均止于肱骨大結節(jié)和小結節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。功能懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂和旋轉肩關節(jié)。肩袖是肩關節(jié)活動中的解剖弱點，轉肩時它不僅要保護關節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著轉肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細損傷和勞損。肩袖損傷又稱肩關節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂病因及損傷機制主要是于肩關節(jié)反復旋轉或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。臨床表現(xiàn)肩袖損傷會引起肩部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋和外旋時疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結節(jié)處壓痛最為明顯。

夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向病側側臥。過頂時疼痛。癥狀及體征

(1)外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。

(2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結節(jié)近側，或肩峰下間隙部位。

(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動活動范圍無明顯受限。

(4)肌肉萎縮：病史超過3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

(5)關節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3

個月者，肩關節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

特殊體征

(1)肩墜落試驗(arm

drop

sign)：被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。

(2)撞擊試驗(impingement

test)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時為陽性。

(3)盂肱關節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關節(jié)在主動運動或被動活動中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。病例介紹患者游金鳳，女，55歲，于2019-02-26在全麻下行肩峰成形術+肩袖修補術麻醉方式

氣管插管全身麻醉手術體位？側臥位或沙灘臥位手術體位—側臥位手術體位—沙灘椅位用物準備?敷料包：治療巾包、中單包、腹單包、手術衣包器械包：配包、碗包、持物鉗包一次性物品：手套數(shù)副、骨科套針、4#線、骨科粘貼巾、顯微鏡套、吸引器連接管、膀胱沖洗器、射頻刀頭、一次性刨刀頭、一次性導尿包、3l生理氯化鈉、2#或5#關節(jié)韌帶縫線、平紋彈力繃帶、腎上腺素9支、泡沫敷料儀器設備：關節(jié)鏡設備一套、射頻消融系統(tǒng)、吸引器裝置特殊器械：關節(jié)鏡器械、關節(jié)鏡鏡頭、肩關節(jié)鏡器械（12件）、雙極射頻過線器、上肢牽引帶體位墊：側臥位體位墊雙極射頻過線器鏡頭射頻刀頭關節(jié)鏡器械肩關節(jié)鏡器械

手術步驟1、常規(guī)消毒鋪單2、選擇手術入路，常規(guī)后外入路（位于肩峰后外緣下4cm，外2cm）3、器械設備調(diào)試準備，將消毒好的各種導線接頭遞于巡回護士，分別與各儀器準確連接，無菌輔料將前臂包繞，手術野用腦科粘貼巾緊密粘貼，并將尾端放入桶內(nèi)4、置入關節(jié)鏡，準備生理鹽水給術者注入關節(jié)腔內(nèi)，使關節(jié)腔膨脹，擴大關節(jié)鏡的操作空間，用11號尖刀切開皮膚約5mm的切口，銳性穿刺套管的關節(jié)鏡鞘穿破滑膜組織，再換上鈍性穿刺套管進入關節(jié)腔。拔出鈍性穿刺套管后，將鏡頭插入關節(jié)腔5、腔內(nèi)檢查及治療，經(jīng)沖洗、檢查，確認病灶，進行相應的治療6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韌帶，用磨鉆切除肩鎖關節(jié)下骨贅物，使肩峰成型7、關節(jié)鏡下切除滑膜，切斷喙肩韌帶和肩鎖關節(jié)骨贅，用刨刀肩袖表面與關節(jié)盂之間，磨鉆新鮮化創(chuàng)面及骨面，將前后肩袖用韌帶線縫合8、入路縫合，術后反復沖洗關節(jié)腔，將碎屑清理干凈，縫合穿刺口，切口覆蓋敷貼，加壓包扎巡回護士配合注意事項1、在健側手臂建立靜脈通路，保證術中輸液通暢。2、安置體位（健側臥位）麻醉成功后安置患者健側臥位，患肢游離，身體略向后傾30°，肩胛下、腋下、雙下肢之間墊軟墊防受壓，髂前上棘、膝關節(jié)外側、外踝等骨突處墊海綿墊，老年、肥胖、消瘦患者加墊凝膠墊，預防壓瘡，兩側用側擋板分別固定于骶尾部和恥骨聯(lián)合處，雙下肢用約束帶在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前傾10~15°，遠端皮膚懸吊牽引，重力5kg。3、安放儀器將儀器放于術者對側。正確連接儀器，打開各種開關，調(diào)節(jié)好參數(shù)。4、密切觀察患者生命體征及手術進程，尤其是血壓變化，必要時協(xié)助麻醉師進行控制性降壓；為減少術野出血，每3000ml生理氯化鈉加入腎上腺素3mg維持術中灌注。觀察灌注液余量，防止關注液體用完氣泡進入術野，影響手術進程；及時提供術中所需要的物品。5、托盤放于病人頭側。器械護士配合注意事項1、手術器械是手術操作的基本工具，器械性能直接影響手術操作乃至手術的成敗。器械護士提前30分鐘洗手，與巡回護士共同清點所有器械、縫針、紗布等術中用物，并仔細檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。2、關節(jié)鏡手術無菌要求高，且術中需持續(xù)關節(jié)腔內(nèi)沖洗，消毒后先鋪一次性方巾、中單，再鋪布中單，上面再鋪一次性無菌防水布，將患側肢體套上牽引袖套、外面綁彈力繃帶，最后鋪布洞巾；在患側肩關節(jié)粘貼無菌手術薄膜，肩關節(jié)周圍環(huán)形粘貼手術薄膜，封閉手術單和患肢之間的腔隙，形成完整的無菌區(qū)。手術體會1.肩關節(jié)手術屬一類手術，無菌要求高，應安排在千級層流條件以上的手術間進行。2.關節(jié)鏡器械是貴重儀器，需專人保管、專人使用、定點放置，手術操作人員需熟練掌握有關儀器的性能及用法，術中普通器械及精密儀器分開放置，以免發(fā)生碰撞損壞。3.關節(jié)鏡手術時保持術中視野清晰非常重要，術中需持續(xù)灌洗，手術過程中巡回護士要密切觀察灌注液的使用情況，防止由于疏忽造成液體走空氣泡進入手術野，影響影像效果及手術進程，在無液體加壓泵的情況下盡量把灌注液懸掛在高處，以加快液體的流速及壓力以減少出血。4、該類手術很容易造成灌洗液外露，滲透手術單全層，污染手術區(qū)域，在鋪單后使用一次性無菌塑料套，并用無菌手術貼膜封閉肩關節(jié)防止感染。5、手術開始前、手術結束前、手術結束后巡回護士與選手護士一定要共同清點手術所用的器械、紗布、棉球等數(shù)目，必須無誤，仔細核查關節(jié)鏡器械、鏡頭及光纖有無破損。保證其完好。6.肩關節(jié)手術不能用止血帶，故可以在灌洗液中加入腎上腺素（每袋加3mg共加2-3袋)以減少滲血，灌洗液應在距心臟水平1M的高度灌入，保證適當?shù)膲毫?，術中提醒麻醉師適當調(diào)整調(diào)整血壓配合手術成功。7.使用牽引裝置牽引重量不能大于5Kg，防止臂叢神經(jīng)損傷。8.手術結束后做好器械的清潔保養(yǎng)，以及記錄工作。側臥位注意事項1、完成體位擺放后，認真檢查患者身體各部位有否接觸手術床或托手架金屬部分，確保手術期安全。2、確保體位架各關節(jié)旋緊防止松脫引起損傷。3、做好保暖工作。4、用骨盆檔板固定時、女性患者避開乳房、患者避開會陰部，避免局部受壓引起缺血性壞死。5、側臥位時患者肩與骨盆必須保持在同一平面上。6、下耳廓置于頭圈的圈中防止受壓。7、上肢擺放時，注意避免肢體、腋神經(jīng)受壓等引起的損傷。關節(jié)鏡器械使用和保養(yǎng)1、由專人管理，專人使用，定位放置，建立使用登記本，并記錄使用時間，使用人員，儀器運轉及維修情況。2、操作者要熟練掌握儀器的性能及用法，嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行。3、光纖切勿打折、扭曲，盤繞直徑不得少于20cm。4、關節(jié)鏡頭使用過程中不能用力過猛，以免扭曲、錯位，避免與銳利器械放在一起而損傷鏡頭，最好單獨放置。5、儀器使用或非使用期間都應保持銳利、防潮、防銹，術后器械及時清洗，烘干，上油，定位放置，定期保養(yǎng)。6、選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子消毒。7、銳利器械前端需用保護套保護好，以防刺破包裝袋。規(guī)范教學查房細則

3.3.2住培相關教學情況10專業(yè)基地應開展以下教學活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關資料記錄和輪轉手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規(guī)范的技術操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學查房

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學查房病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結果等。b:查閱相關文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫(yī)師補充住院醫(yī)師匯報