老年期譫妄課件

老年期譫妄Delirium老年期譫妄概述流行病學(xué)病因臨床表現(xiàn)分類診斷及鑒別診斷治療病程及預(yù)后老年期譫妄譫妄（delirium）是一組可以由多種因素導(dǎo)致的臨床綜合征，其實質(zhì)是一種意識障礙狀態(tài)。譫妄可以發(fā)生在任何年齡人群，但最常見于老年人。譫妄可以見于綜合醫(yī)院各臨床科室，尤其是神經(jīng)和精神?？??！吨袊裾系K分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》《CCMD－3》中，將器質(zhì)性精神障礙中的常見類型：急性腦病綜合征稱為譫妄綜合征，用以描述腦部急性病變引起的起病急驟，以意識障礙為主的綜合征。由于起病急、病程短暫、病變發(fā)展迅速，以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，故又稱為急性腦綜合征(acutebrainsyndrome)。老年期譫妄流行病學(xué)住院老年患者中，譫妄的患病率10％～60%，發(fā)病率在4％～10%。綜合醫(yī)院65歲以上為15%～30%。癡呆患者中約1／3出現(xiàn)過譫妄。而Fick等統(tǒng)計20家醫(yī)院老年患者譫妄患病情況后發(fā)現(xiàn)，患病率為60％，發(fā)病率為30％，譫妄與新出現(xiàn)的尿失禁、簡易智力測驗分值低、抑郁、體重下降及合并疾病有關(guān)。Martin等報道65歲以上的住院老人中出現(xiàn)譫妄17.9%，約占1／5。盡管大多數(shù)譫妄患者能痊愈，但部分預(yù)后不佳，20％～30％譫妄患者死亡，可能因部分患者為癌癥等疾病晚期或嚴(yán)重軀體器質(zhì)性疾病、并發(fā)癥之故。譫妄合并癡呆者中63%的患者出院30d內(nèi)又重新入院，且不容易被識別。老年期譫妄病因譫妄的易患因素包括大腦老化，腦器質(zhì)性疾病，機(jī)體調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的能力降低，對應(yīng)激反應(yīng)，視覺和聽覺損害，抵抗能力下降，藥物影響，失眠，感覺喪失以及身心緊張，環(huán)境不適應(yīng)等等。大多數(shù)患者是在易患素質(zhì)的基礎(chǔ)上，由一種或多種誘發(fā)因素所致。老年期譫妄腦器質(zhì)性因素——病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲等所致的顱內(nèi)感染；工傷和交通事故導(dǎo)致腦外傷；急性腦血管疾病，癲癇發(fā)作等急性腦部器質(zhì)性病變。

軀體疾病醫(yī)源性因素——手術(shù)后譫妄和藥物所致譫妄

酒精依賴——

Virskii等報道酗酒者中酒精依賴發(fā)生率約12.9％，譫妄震顫（deliriumtremor）發(fā)生率約8.1％。

代謝紊亂和中毒因素年齡——老人、兒童和青少年易發(fā)生譫妄。70歲以前譫妄發(fā)生率（0.9％）與70歲以后老人譫妄發(fā)生率（2.5％）

心理因素——內(nèi)向性格、人際關(guān)系緊張、生活事件刺激等創(chuàng)傷性心理和社會因素容易產(chǎn)生譫妄。

其他原因老年期譫妄臨床表現(xiàn)譫妄是一組不同病因引起的急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的急性腦病綜合征，尤其以意識障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，呈現(xiàn)晝輕夜重的波動，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。現(xiàn)國內(nèi)學(xué)者強調(diào)注意力障礙是老年人譫妄的必有癥狀，其他癥狀依次是思維松散、破裂，語言凌亂不連貫，意識障礙，定向力障礙，睡眠覺醒周期紊亂和行為異常。老年期譫妄廣泛的認(rèn)知功能障礙——損害具有全面性的特點知覺障礙記憶障礙思維障礙

注意力障礙——全面的注意力失調(diào)

意識障礙睡眠—覺醒周期障礙——晝輕夜重

情緒和行為障礙老年期譫妄譫妄的類型根據(jù)患者的警覺水平高低——活躍型和安靜型根據(jù)精神運動性興奮的特征——活動過多型、活動過少型和混合型按照持續(xù)時間不同——持續(xù)型（prevalent）譫妄和一過型（incident）譫妄O’Keeffe等曾調(diào)查住院老年譫妄患者，高活動型譫妄為21％、低活動型29％、混合型43％、精神活動紊亂型7％。老年期譫妄譫妄的類型

覺醒水平特點及表現(xiàn)運動特征活躍型安靜型又稱為機(jī)敏度高活動增多型?；颊哂幸庾R障礙但警覺性較高，表現(xiàn)煩躁不安，激動，說話似乎緊張，語調(diào)高，吵鬧，活動增多，可以伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)；又可稱為機(jī)敏降低活動減少型，患者意識障礙，但警覺性降低，表現(xiàn)冷漠昏睡，回答問題慢，語音低，活動少，活動過多型活動過少型混合型老年期譫妄診斷步驟病史特點——急性起病，短暫而波動的病程癥狀特點——廣泛認(rèn)知障礙，癥狀具有晝輕夜重的特點輔助檢查——如：DRS，腦電圖等一旦確定譫妄的存在，進(jìn)一步需要明確的是導(dǎo)致譫妄的原因。老年期譫妄譫妄分級量表(Deliriumratingscale,DRS)該量表共分為兩部分:3個診斷項目包括“癥狀發(fā)生時間”、“癥狀波動性”和“軀體病因”,用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。13個嚴(yán)重程度項目用于評估譫妄的嚴(yán)重程度,其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容。

老年期譫妄DRS目前已證實DRS-R-98具有良好的效度和信度,其總分為46分,嚴(yán)重程度分最高為39分。臨床上一般將DRS-R-98量表總分和嚴(yán)重程度分界值分別確定為17.75和15.25,即總分≥18或嚴(yán)重程度分≥15即診斷為譫妄。DRS-R-98量表不僅對譫妄癥狀做了更精確的定義,而且從言語、思維過程、行為運動及認(rèn)知等不同角度進(jìn)行了評估,使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程,以及藥物治療的反應(yīng)。同時還能有效地與其他精神障礙、特別是癡呆等進(jìn)行鑒別。老年期譫妄老年期譫妄《DSM-Ⅲ-R》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）保持對外界刺激的注意力下降（由于注意力不集中必須反復(fù)提問），適時轉(zhuǎn)向新刺激的能力下降（如反復(fù)重復(fù)問答前一個提問）。（2）思維紊亂，表現(xiàn)為散漫、不切合實際或不連貫。（3）需具備以下各項中的兩項：①意識水平下降，如在檢查中患者難以保持清醒；，②感知障礙，誤解、幻覺或錯覺；③睡眠·覺醒周期紊亂，夜間失眠或白天嗜睡；④精神運動性活動增多或減少；⑥對時間、地點或人物定向不全。（4）臨床征象持續(xù)時間不長（通常為數(shù)小時到數(shù)天），癥狀在一天中有波動傾向。（5）病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查有器質(zhì)性疾病的證據(jù)，并且在病因上與譫妄發(fā)生有關(guān)?；蛘?，雖然缺少這些檢查證據(jù)，而臨床征象又不能以非器質(zhì)性精神疾患來解釋時（如躁狂發(fā)作引起的激越和睡眠障礙）則可假定具有器質(zhì)性因素。老年期譫妄國內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）感覺閾值增高，對外界刺激反應(yīng)減退。知覺清晰度降低，對周圍環(huán)境感知模糊。（2）注意轉(zhuǎn)移（尤其是主動注意）、集中和維持注意的能力減退。（3）時間、地點、人物及自我定向障礙。（4）至少具有以下癥狀之一：①幻覺或錯覺；②理解困難或錯誤，或言語不連貫，或思維結(jié)構(gòu)解體，或問答不切題；③精神運動性興奮或黏滯，或緊張綜合征；④睡眠一覺醒節(jié)律紊亂，有失眠或嗜睡；⑤瞬間銘記或回憶困難。（5）起病急，癥狀持續(xù)時間短，一般為數(shù)小時至數(shù)天，且在一天內(nèi)輕重有波動，病情緩解后，對病中的經(jīng)歷常有部分或全部遺忘。老年期譫妄鑒別診斷癡呆——持久性全面智能減退，通常意識清楚阿爾茨海默病血管性癡呆遺忘綜合征

功能性精神障礙急性腦器質(zhì)性疾病各種原因引起的腦損害—青壯年好發(fā)年齡，有發(fā)熱、頭痛和嘔吐癥狀和體征急性顱腦外傷—腦外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)體征和輔助檢查癲癇老年期譫妄老年期譫妄治療病因治療對癥治療支持治療——給予充足的熱量和營養(yǎng)供應(yīng)特殊護(hù)理老年期譫妄病毒性腦炎

阿昔洛韋抗病毒、地塞米松抗炎和干擾素、轉(zhuǎn)移因子免疫治療

癲癇發(fā)作

控制抽搐，根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癇藥腦外傷和急性腦血管病

根據(jù)病情，積極采用手術(shù)脫水和腦保護(hù)等治療主要有膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊、石杉堿甲等

癡呆患者

明確并去除引起譫妄的潛在因素是首要的治療原則和治療成敗的關(guān)鍵

老年期譫妄精神癥狀較輕者

可選用地西泮或氯硝安定

嚴(yán)重興奮躁動的老年患者

奮乃靜、氟哌定醇、舒必利也可使用新型抗精神病藥物腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑催醒劑

氫化麥角堿和茴拉西坦醒腦靜針劑苯二氮草藥物，如三唑侖、甲基安定、羅拉或阿普唑侖禁用：巴比妥類藥物、抗膽堿藥物、抗組胺藥或酚噻嗪類藥物。睡眠障礙

藥物應(yīng)用原則要根據(jù)患者有腦部器質(zhì)性損傷、老年患者對藥物耐受性差等特點，用藥要小心謹(jǐn)慎。老年期譫妄護(hù)理措施行為紊亂——室內(nèi)不宜多放不需要的物品，關(guān)好門窗，不宜用高床。情緒波動——專人護(hù)理，加強巡視，嚴(yán)防自殺、自傷或沖動傷人。意識障礙——監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓及瞳孔等生命體征。遺忘和癡呆——標(biāo)示醒目，防止患者走失，訓(xùn)練自理能力。老年期譫妄住院患者發(fā)生譫妄的比率內(nèi)科住院患者中譫妄的比率10%～30%；癌癥住院患者為25％艾滋?。ˋIDS）患者為30％～40％51%的術(shù)后患者發(fā)生譫妄——特別是心臟手術(shù)、髖骨手術(shù)，移植手術(shù)，以及燒傷、透析或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者

老年期譫妄譫妄的病程與預(yù)后一些患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，例如靜坐不能、焦慮、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊亂。在1～3天內(nèi)前驅(qū)癥狀可能進(jìn)展為典型的譫妄表現(xiàn)。譫妄癥狀的持續(xù)時間可能從1周以下到2個月以上。老年譫妄患者病程更長，癥狀的持續(xù)時間通常超過1個月。大部分患者可完全康復(fù)，譫妄可進(jìn)展為木僵、昏迷、癲癇發(fā)作或死亡，特別是未經(jīng)治療的患者。老年患者完全康復(fù)較困難，據(jù)估計出院時的完全康復(fù)率為4％～40％。老年期譫妄譫妄的死亡率譫妄導(dǎo)致死亡的不利因素：老年患者軀體并發(fā)癥例如肺炎和褥瘡長期住院者術(shù)后譫妄有癲癇發(fā)作者住院老年患者發(fā)生譫妄的死亡率據(jù)估計在住院期間為22％～76%。數(shù)項研究支持高達(dá)25%的譫妄患者在6個月內(nèi)死亡；其診斷3個月后的死亡率是情感障礙患者死亡率的14倍。老年期譫妄老年期譫妄老年期譫妄老年期譫妄老年期譫妄老年期譫妄《CCMD－2－R》譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)老年患者的譫妄病因分別為肺部感染（41.72）、藥源性（20.51%）、合并腦梗死（16．67％）、睡眠障礙（12.53％）、便秘和前列腺肥大（10.43％）、骨折（8.44％）、尿路感染（4.2％）、應(yīng)激反應(yīng)（2.08％）和合并顳葉腫瘤（2．08%）。老年住院患者中引起譫妄的軀體疾病概率分別是感染（27％）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?7%）、藥物過量和心血管疾?。?5％）